黃 衛(wèi)，吳海波，馮倫冬，梁冬梅，吳作軒

?？谑械谌嗣襻t(yī)院 理療科，海南?？?571100

椎動(dòng)脈型頸椎病(vertebral artery type of cervical sp ondylosis，CSA)是中老年人常見(jiàn)病，其發(fā)病率逐年上升，且呈低齡化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身體健康[1-2]。臨床上治療CSA的常規(guī)方法為藥物、牽引、神經(jīng)阻滯、理療等非手術(shù)療法，但花費(fèi)較高，治療效果均不理想。手術(shù)治療CSA存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多，且療效不穩(wěn)定等問(wèn)題。近年來(lái)的研究表明，針刺治療CSA效果確切，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低，適合應(yīng)用于臨床[3-4]。然而，關(guān)于手法聯(lián)合針刺對(duì)CSA患者血流動(dòng)力學(xué)的影響尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究采用手法聯(lián)合針刺治療CSA，分析該方法的臨床療效及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，旨在為CSA的臨床診療提供依據(jù)。

資料和方法

1 一般資料 選取2014年1月- 2017年6月海口市第三人民醫(yī)院收治的CSA患者160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合《頸椎病診治與康復(fù)指南(2010版)》中CSA的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2)未服用其他改善循環(huán)的藥物；3)經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler sonography，TCD)檢測(cè)提示一側(cè)或雙側(cè)椎-基底動(dòng)脈血流速度降低；4)自愿受試，能配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)頸椎病的其他分型；2)頸椎有脫位、骨折、結(jié)核、急性頸椎間盤(pán)突出、感染、顱內(nèi)腫瘤及神經(jīng)官能癥；3)合并嚴(yán)重心、肝、腦、腎并發(fā)癥及其他嚴(yán)重性疾病；4)孕、產(chǎn)婦女及精神異常；5)依從性差，資料記錄不完整。

2 分組方法 由康復(fù)科專家負(fù)責(zé)試驗(yàn)的質(zhì)量監(jiān)控，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(80例)和對(duì)照組(80例)。對(duì)照組采用手法治療，觀察組在手法治療的基礎(chǔ)上加用針刺治療。由推拿科和針灸科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行原始數(shù)據(jù)的收集和匯總。

3 手法治療 患者取端坐位，操作者立于患者側(cè)后方位置，運(yùn)用揉、壓、按、推、滾等手法，力度以患者耐受度為限，推拿松解頸背部胸鎖乳突肌、斜方肌、項(xiàng)韌帶以及上肢肌肉，之后按照肌肉走向進(jìn)行重點(diǎn)治療，時(shí)間為2 min。對(duì)頭部施以托拉牽引手法，使頭部緩緩左右旋轉(zhuǎn)；對(duì)頸部施以旋轉(zhuǎn)復(fù)位法，以撥正外偏的頸椎棘突，糾正椎體小關(guān)節(jié)錯(cuò)位等。每次治療20 ～ 30 min，每日治療1次，7次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

4 針刺治療 觀察組在每天手法治療結(jié)束后進(jìn)行針刺，主穴取頸夾脊3 ～ 6穴，配合風(fēng)池穴、百會(huì)穴?；颊呷《俗?，局部常規(guī)消毒后，用一次性無(wú)菌毫針(0.25 mm×40 mm，泰成科技發(fā)展公司)進(jìn)行針刺。頸夾脊穴沿脊柱方向以75°左右的傾斜度刺入8 ～ 12 mm；風(fēng)池穴向鼻尖方向刺入5 ～8 mm；百會(huì)穴以15°左右的傾斜度向前刺入5 ～8 mm。進(jìn)針至所需深度后均行小幅度(幅度5 ～7 mm)較快頻率(100 ～ 150次/min)的提插捻轉(zhuǎn)，使針刺得氣。得氣后留針30 min，每隔10 min運(yùn)針1次。出針，壓迫針孔以防出血。每次治療20 ～30 min，每日治療1次，7次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

5 觀察指標(biāo) 所有患者均于治療前后進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。1)血液流變學(xué)：采集患者空腹靜脈血2 ml，應(yīng)用全自動(dòng)血液流變分析儀測(cè)定全血黏度、血漿黏度及紅細(xì)胞聚集指數(shù)的變化。2)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：患者臥位，采用美國(guó)ATL-3500型彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)的變化，經(jīng)枕窗、顳窗分別探測(cè)基底動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈，記錄血流異常側(cè)椎動(dòng)脈的收縮期峰流速(Vs)、平均峰流速(Vm)、舒張期末血流速度(end diastolic velocity，EDV)，并計(jì)算搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)、循環(huán)阻力指數(shù)(resistent index，RI)。3)頸性眩暈癥狀與功能采用頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)分[6]，評(píng)分越低，表示癥狀越嚴(yán)重。

6 療效評(píng)價(jià) 評(píng)定兩組治療3個(gè)療程后的臨床療效及不良事件發(fā)生情況，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中頸椎病的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]。治愈：臨床癥狀和體征完全消失，能正常工作和生活；顯效：臨床癥狀和體征基本消失，基本可以正常工作；有效：臨床癥狀和體征明顯減輕，但易復(fù)發(fā)；無(wú)效：臨床癥狀和體征無(wú)明顯改善或較治療前惡化?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以-x±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，事后檢驗(yàn)采用SNK-q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床一般資料比較 觀察組與對(duì)照組的性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓史、高血脂史、糖尿病史、冠心病史、吸煙史及酗酒史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。見(jiàn)表1。

2 兩組治療前后癥狀與功能比較 治療前兩組各項(xiàng)癥狀與功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。治療后兩組的評(píng)分均明顯高于治療前(P均＜0.05)，且觀察組的評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均＜0.05)。見(jiàn)表2。

3 兩組療效及不良事件發(fā)生率比較 觀察組總有效率為95.0%(76/80)，對(duì)照組總有效率為77.5%(62/80)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=10.329，P=0.001)。a治療后對(duì)照組不良事件發(fā)生率為15.0%(12/80)，觀察組不良事件發(fā)生率為8.8%(7/80)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=1.493，P=0.222)。見(jiàn)表 3。

表1 兩組一般資料比較Tab. 1 Comparison of clinical data between two groups

表2 兩組治療前后癥狀與功能比較Tab. 2 Comparison of symptoms and functions of twogroups before and after treatment (score,±s)

表2 兩組治療前后癥狀與功能比較Tab. 2 Comparison of symptoms and functions of twogroups before and after treatment (score,±s)

aP＜0.05, vs before treatment

Control group(n=80)Observation group (n=80) t P Vertigo Before treatment 4.9±0.7 5.1±0.9 0.385 0.794 After treatment 10.2±1.4a 14.3±1.8a 7.106 0.024 Headache Before treatment 1.7±0.2 1.8±0.3 0.416 0.775 After treatment 1.9±0.4a 2.3±0.6a 5.974 0.042 Neck and shoulder pain Before treatment 3.3±0.5 3.2±0.6 0.279 0.893 After treatment 3.7±0.6a 4.3±0.8a 6.371 0.035 Daily life and work Before treatment 2.1±0.3 2.2±0.3 0.218 0.924 After treatment 3.3±0.6a 3.8±0.9a 5.802 0.046 Psychological and social adaptability Before treatment 13.2±1.4 13.6±1.5 0.526 0.730 After treatment 16.4±2.5a 18.3±2.8a 6.826 0.027

表3 兩組療效及不良事件發(fā)生率比較Tab. 3 Comparison of curative effects and incidence of adverse events in two groups (n, %)

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較Tab. 4 Comparison of hemorheological indexes in two groups before and after treatment

表5 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Tab. 5 Comparison of hemodynamic indexes of two groups before and after treatment

4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前兩組各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。治療后兩組的全血黏度、血漿黏度及紅細(xì)胞聚集指數(shù)均明顯低于治療前(P均＜0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均＜0.05)。治療后兩組的紅細(xì)胞變形指數(shù)明顯高于治療前(P均＜0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P均＜0.05)。見(jiàn)表4。

5 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前兩組各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。治療后兩組的Vs、Vm及EDV均明顯高于治療前(P均＜0.05)，且觀察組的Vs、Vm及EDV均明顯高于對(duì)照組(P均＜0.05)。治療后兩組的PI及RI明顯低于治療前(P均＜0.05)，且觀察組的PI及RI明顯低于對(duì)照組(P均＜0.05)。見(jiàn)表5。

討 論

CSA是頸椎病中常見(jiàn)的一種類型，是由于頸部的原發(fā)病引起椎-基底動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致該動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)發(fā)生功能不全而產(chǎn)生的一系列綜合征。CSA多發(fā)生于中老年人，臨床癥狀復(fù)雜，可表現(xiàn)為眩暈、頭痛、耳鳴、聽(tīng)力下降、視力異常、抑郁、記憶力減退以及睡眠障礙等，嚴(yán)重影響患者的日常生活和學(xué)習(xí)工作。臨床上對(duì)CSA患者的治療多采用手法推拿治療，但手法推拿治療在臨床應(yīng)用中并不能取得滿意療效[8]。針刺作為我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方法其應(yīng)用的領(lǐng)域越來(lái)越廣泛，手法聯(lián)合針刺治療的研究正受到越來(lái)越多的關(guān)注。有研究表明，針刺治療可明顯改善CSA患者的椎-基底動(dòng)脈供血，緩解患者病痛[9]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后眩暈、頭痛、頸肩痛、日常生活及工作、心理及社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)分均明顯改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。觀察組治療的總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，且未見(jiàn)嚴(yán)重不良事件。說(shuō)明手法聯(lián)合針刺治療CSA的療效和安全性較好，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。喬隆和關(guān)雪峰[10]研究表明，手法聯(lián)合針刺治療CSA的療效顯著，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，且能促進(jìn)患者血流動(dòng)力學(xué)的恢復(fù)。另有研究發(fā)現(xiàn)，手法聯(lián)合針刺能改善患者的病情及緩解疼痛，是治療CSA的有效方法[11]。手法聯(lián)合針刺治療改善CSA的可能機(jī)制：緩解患者的局部肌肉痙攣，減輕疼痛；增加患者的血氧供應(yīng)和糾正血脂、血流變異常，改善腦代謝、腦血流量和微循環(huán)[12]。本研究中兩組患者治療后的全血黏度、血漿黏度及紅細(xì)胞聚集指數(shù)均明顯低于治療前，且觀察組的全血黏度、血漿黏度及紅細(xì)胞聚集指數(shù)均明顯低于對(duì)照組。提示手法聯(lián)合針刺治療可促使CSA患者微血管擴(kuò)張、血流加快，有效地改變血液高黏滯狀態(tài)，增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。魏楠[13]研究顯示，針灸推拿聯(lián)合中藥應(yīng)用可以有效地改善患者血液流變學(xué)，且操作方法安全、不良反應(yīng)少、療效顯著。TCD是一種測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)的方法，可檢測(cè)腦底動(dòng)脈的血流方向、速度、血管彈性以及頻譜變化，不僅可以敏感地反映腦底動(dòng)脈血流速度和方向的改變，還能反映局部缺血的范圍及程度[14-15]。CSA患者血液黏度增高，血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)可能存在異常。本研究中兩組患者治療后的Vs、Vm及EDV均明顯高于治療前，且觀察組的Vs、Vm及EDV均明顯高于對(duì)照組；兩組患者治療后的PI及RI明顯低于治療前，且觀察組的PI及RI明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明手法聯(lián)合針刺治療可促進(jìn)CSA患者小動(dòng)脈管徑擴(kuò)張，降低血流阻力，增加血液循環(huán)，進(jìn)而改善患者的血流動(dòng)力學(xué)。分析其原因：一方面針刺可消除局部炎癥、促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善肌肉的營(yíng)養(yǎng)代謝和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，從而使頸椎的屈度、失穩(wěn)狀態(tài)、椎間關(guān)節(jié)的紊亂得到調(diào)整；另一方面針刺能改善頸部的微循環(huán)狀態(tài)，調(diào)節(jié)毛細(xì)血管的通透性，從而改善組織的缺血、缺氧狀態(tài)。此外，手法治療可有效解除軟組織痙攣，松解軟組織粘連，促進(jìn)局部氣血通暢，加速炎性物質(zhì)的吸收，從而改善血液循環(huán)，促進(jìn)受損軟組織修復(fù)。桂星花等[16]通過(guò)改良針刺法治療CSA患者，觀察其血流動(dòng)力學(xué)的變化及臨床療效，結(jié)果顯示改良針刺法治療29例CSA患者的總有效率為93.1%，其能有效增快椎-基底動(dòng)脈的血流速度，改善局部血液循環(huán)，緩解患者病痛。高利權(quán)和王鴻波[17]研究顯示，針刺聯(lián)合推拿治療椎CSA的療效顯著，總有效率為96%，且對(duì)椎動(dòng)脈Vm、Vs及EDV有明顯改善。另有研究表明，針灸聯(lián)合定位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療CSA的療效較好，顯著改善患者血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，具有推廣價(jià)值[18]。

綜上所述，手法聯(lián)合針刺治療CSA的臨床療效較好，能有效改善血流動(dòng)力學(xué)并促進(jìn)血液循環(huán)，提高患者的日常生活及工作能力。但本研究為單中心的前瞻性研究，關(guān)于針刺對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的介導(dǎo)機(jī)制尚有待更多基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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