劉奕寧　劉利春　李曉彬　郭建邦　梁立國

【摘要】 目的：探討關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療粘連僵直型膝關(guān)節(jié)僵硬的臨床效果。方法：回顧性分析2016年3月-2017年4月本科室收治的粘連僵直型膝關(guān)節(jié)僵硬患者21例臨床資料，將患者按照手術(shù)方式不同分為對照組（n=10，開放手術(shù)）與觀察組（n=11，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)），比較兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸角度、術(shù)后出血量、VAS評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、切口愈合情況。結(jié)果：觀察組術(shù)后屈伸角度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。末次隨訪時(shí)，觀察組的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者切口愈合均一期甲級愈合，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療粘連僵直型膝關(guān)節(jié)僵硬的臨床效果好，具有出血少、疼痛輕、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡； 粘連； 膝關(guān)節(jié)僵硬

Effect Analysis of Arthroscopic Treatment of Adhesion and Stiffness of Knee Joint/LIU Yining，LIU Lichun，LI Xiaobin，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：068-071

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of arthroscopic minimally invasive treatment of adhesion and stiffness of knee joint.Method：Retrospectively analyze the clinical data of 21 patients who were diagnosed with adhesive rigor knee stiffness from March 2016 to April 2017，the patients were divided into control group （n=10，open operation） and observation group（n=11，arthroscopic minimally invasive operation），the knee joint flexion and extension angle，postoperative bleeding volume，VAS score，Lysholm knee joint score and wound healing were compared between the two groups.Result：After operation，the angle of flexion and extension in the observation group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）；the amount of postoperative bleeding in the observation group was less than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）；the VAS score of postoperative in the observation group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.At the last follow-up，the Lysholm knee score in the observation group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in healing between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Arthroscopic minimally invasive treatment of adhesion and stiffness of knee joint stiffness has the advantages of less bleeding，less pain，less trauma，less complications.

【Key words】 Arthroscopy； Adhesion； Knee stiffness

First-authors address：Meizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Meizhou 514071，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.019

膝關(guān)節(jié)粘連僵直是膝關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，是骨科臨床的一個(gè)難題，經(jīng)不完全統(tǒng)計(jì)該并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)80%[1-2]，對于膝關(guān)節(jié)僵硬的治療方法，目前據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告有傳統(tǒng)開放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助下聯(lián)合小切口松解、中藥熏蒸聯(lián)合康復(fù)手法治療、針刺治療等[3-4]。開放性手術(shù)松解，手術(shù)創(chuàng)傷較大，發(fā)生再粘連機(jī)會(huì)較高，而中藥熏蒸聯(lián)合康復(fù)手法治療或針刺治療對晚期、粘連僵直的效果一般，本文旨在探討關(guān)節(jié)鏡對膝關(guān)節(jié)粘連僵直型的松解治療效果，今為總結(jié)臨床療效，回顧性分析2016年3月-2017年4月本科室收治的采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和開放手術(shù)治療的粘連僵直型膝關(guān)節(jié)僵硬患者21例臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨髁骨折、股骨干下段骨折、脛骨平臺骨折保守治療骨性愈合后或骨折手術(shù)取除內(nèi)固定后經(jīng)保守治療3個(gè)月后仍關(guān)節(jié)僵硬者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重全身性疾病及有神經(jīng)損傷者；②病理性骨折術(shù)后者；③合并有韌帶損失或半月板損失等膝關(guān)節(jié)疾病或關(guān)節(jié)炎疼痛者；④患有精神疾病無法配合康復(fù)訓(xùn)練者。2016年

3月-2017年4月共有21例患者符合研究要求，其中男16例，女5例；年齡32～65歲，中位年齡41.5歲；均為單側(cè)，其中右側(cè)8例，左側(cè)13例。所有患者術(shù)前最大屈曲度均小于30°，關(guān)節(jié)僵硬時(shí)間3～11個(gè)月，中位時(shí)間4.5個(gè)月，術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行X線常規(guī)攝全胸片及患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。按照手術(shù)方式不同將患者分為對照組（n=10）和觀察組（n=11）。

1.2 手術(shù)方法 21例患者均采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻，患肢大腿根部均上氣囊止血帶。（1）觀察組：取平臥位，消毒鋪防水巾，驅(qū)血帶驅(qū)血后止血帶充氣，施術(shù)側(cè)下肢輕度外展、膝關(guān)節(jié)自然下垂手術(shù)床邊。對髕骨活動(dòng)度差、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯減少、肌力硬化的病例則取髕上囊內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路，先用鈍性探鉤進(jìn)行分離膝關(guān)節(jié)兩側(cè)間隙及髕上囊以增加髕骨活動(dòng)度，擴(kuò)大操作空間；若髕骨活動(dòng)度好，可直接尖刀在髕眼內(nèi)側(cè)或外側(cè)作一小切口，置入鏡頭，常規(guī)膝關(guān)節(jié)前入路，首先用探鉤進(jìn)行關(guān)節(jié)腔鈍性分離粘連帶，按照髕上囊、內(nèi)側(cè)間溝、外側(cè)間溝、髕股關(guān)節(jié)、髁間窩的順序進(jìn)行全面松解，使用刨削器切除髕前脂肪墊及髕上等間隙的瘢痕粘連帶，清理髁間窩殘余粘連組織并等離子刀氣化止血，然后緩慢推拿，若屈膝可達(dá)90°，則不行關(guān)節(jié)囊外松解，直接予縫合關(guān)閉切口，并于關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置引流管，加壓包扎止血結(jié)束手術(shù)。當(dāng)關(guān)節(jié)囊內(nèi)松解屈膝<90°時(shí)，側(cè)需行股四頭肌腱松解。取髕骨上極近端5 cm水平及股直肌與股內(nèi)外側(cè)肌間隙體表投影處（即約髕骨外側(cè)緣縱向水平線）交點(diǎn)為手術(shù)切口，尖刀開口后首先用小剝離器鈍性剝離股中間肌與股骨之間瘢痕粘連組織，進(jìn)行“造腔”使之可滿足關(guān)節(jié)鏡器械操作；沿兩側(cè)緣上下予等離子刀氣化松解股中間肌與股骨之間的連瘢痕組織。使用關(guān)節(jié)鏡鉤刀將股中間肌兩側(cè)肌纖維部分切斷，以上下間距2 cm以上松解延長，使之形成“多個(gè)層面間斷V型”斷點(diǎn)[5]，助手輔助持續(xù)緩慢手法用力屈曲膝關(guān)節(jié)，待屈膝>90°后，于膝關(guān)節(jié)內(nèi)留置負(fù)壓引流管一枚，縫合關(guān)閉切口，彈力繃帶加壓包扎結(jié)束手術(shù)。（2）對照組：仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取髕前外側(cè)S型切口，長約15 cm，顯露膝關(guān)節(jié)囊及股四頭肌，先做外側(cè)松解，助手屈膝觀察股外側(cè)肌及髂脛束，緊張?zhí)幱枨袛嘤坞x股外側(cè)肌外側(cè)邊緣，屈膝可見緊張的條索，切斷它，外側(cè)關(guān)節(jié)囊如緊張，予切斷，探查并切斷股外側(cè)肌與股直肌及股中間肌緊張的條索，切除股中間肌的瘢痕；再探查股內(nèi)側(cè)肌，切除股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)側(cè)緣與股中間肌連接處的緊張條索；如屈膝已達(dá)90°則不切斷股直肌及股內(nèi)外側(cè)肌與髕骨的連接緣，否則予切斷股直肌行延長術(shù)，但會(huì)明顯減弱伸膝肌力；松解膝內(nèi)，予切開膝外側(cè)滑膜囊，伸入彎剪刀，在伸膝情況下剪開髕上囊的粘連，術(shù)后留置引流管并敷料加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 股神經(jīng)阻滯，留置鎮(zhèn)痛泵3 d，口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140072，0.2 g/粒）1粒/次，2次/d，服2周，鹽酸乙哌立松片（衛(wèi)才藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041061，50 mg/片）1片/次，3次/d，服2周，術(shù)后留置負(fù)壓引流管觀察并記錄引流量，48 h或引流量小于30 mL時(shí)拔除引流管，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌收縮練習(xí)，術(shù)后第2天開始使用CPM機(jī)訓(xùn)練，2次/d，期間囑雙下肢自然下垂于床下做屈伸訓(xùn)練，夜間佩戴支具并屈曲45°位固定，1周后允許患者下床拄拐活動(dòng)，14 d傷口拆線。術(shù)后1、2、3、6個(gè)月門診定期隨訪并記錄屈伸角度。

1.4 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 末次隨訪時(shí)，觀察并記錄術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸角度、術(shù)后出血量、疼痛程度、膝關(guān)節(jié)屈伸角度、膝關(guān)節(jié)功能、切口愈合等情況。（1）采用疼痛視覺模擬（VAS）評分對患者的疼痛程度進(jìn)行評價(jià)，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重[6-7]。（2）采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分評價(jià)患者的膝關(guān)節(jié)功能，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，表示膝關(guān)節(jié)功能越好[8-9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者的術(shù)后屈伸角度、術(shù)后出血量、疼痛VSA評分比較 本組21例患者均獲隨訪，1例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后回北方老家休養(yǎng)，為電話隨訪，隨訪時(shí)間1～6個(gè)月（中位4.6個(gè)月），傷口均一期愈合，愈合良好，開放手術(shù)1例傷后2 d訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)傷口輕度裂開，經(jīng)換藥處理后好轉(zhuǎn)。兩組患者切口愈合均為一期甲級愈合，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后屈伸角度大于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

膝關(guān)節(jié)及周圍骨折包括股骨下段、髁上及髁間骨折，髕骨骨折，脛骨平臺、髁間棘、脛骨上段骨折，這類損傷常常并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬，其中粘連僵直是膝關(guān)節(jié)僵硬中比較常見的類型，是膝關(guān)節(jié)及其周圍軟組織損傷或手術(shù)后常見的并發(fā)癥，據(jù)病因分析如下：（1）受傷后組織液滲出、血腫機(jī)化形成粘連。（2）手術(shù)后縫合層次結(jié)構(gòu)破壞，筋膜張力增加[10-13]。（3）傷后體外固定制動(dòng)時(shí)間長。（4）醫(yī)生沒有對患者進(jìn)行正確的康復(fù)指導(dǎo)或患者不能忍受疼痛或沒有早期及時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練。（5）傷口感染沒有一期愈合或者骨愈合不良、骨不連[14-16]。（6）晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連帶形成、股四頭肌與股骨粘連等因素造成[17-19]。關(guān)節(jié)僵硬后主要治療方法包括功能鍛煉以及手術(shù)松解兩大類。而功能鍛煉主要適用于創(chuàng)傷后6個(gè)月內(nèi)的患者，主要進(jìn)行伸直和屈曲活動(dòng)。但由于各種因素造成患者功能鍛煉后膝關(guān)節(jié)仍達(dá)不到正常生活所需的最小角度（90°），而影響日常生活、勞動(dòng)能力及美觀。這時(shí)往往需要骨科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)松解，由于醫(yī)療技術(shù)提高，關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的普及，手術(shù)方法多元化，為此本科室對粘連僵直型膝關(guān)節(jié)僵硬進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，并與開放手術(shù)進(jìn)行療效比較，筆者的體會(huì)：關(guān)節(jié)鏡下松解治療與開放手術(shù)比較具有創(chuàng)傷小、出血少、分囊內(nèi)與囊外松解、松解徹底、術(shù)后皮膚壞死等并發(fā)癥少以及疼痛輕、不影響早期鍛煉、因微創(chuàng)容易被患者接受等特點(diǎn)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：（1）對于平臺骨折或股骨髁間骨折造成的，術(shù)前對患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)X線片檢查，必須排除骨性強(qiáng)直，再進(jìn)行髕骨活動(dòng)度檢查，如果髕骨活動(dòng)度好，一般可以進(jìn)行麻醉下手術(shù)按摩松解，關(guān)節(jié)線內(nèi)的粘連帶往往可以通過手法拉斷，達(dá)到所需的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對于髕骨活動(dòng)度差的，則需要先行髕骨上內(nèi)或外側(cè)入路，用探鉤造腔后用刨削刀切除髕上囊及內(nèi)外側(cè)間隙粘連帶，再進(jìn)行髕骨下內(nèi)外側(cè)進(jìn)入清除髁間粘連帶，再聯(lián)合手法松解基本可以達(dá)到膝關(guān)節(jié)屈曲90°以上。（2）對于髁上或股骨下段骨折造成的膝關(guān)節(jié)僵硬，一般不引起膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)嚴(yán)重粘連，可以在髕骨水平線上5 cm處，股直肌內(nèi)外側(cè)間隙交點(diǎn)用尖刀開口，插入小的圓頭剝離自直達(dá)股骨前沿，分離股骨中間肌與股骨進(jìn)行造腔，在伸入關(guān)節(jié)鏡鏡頭進(jìn)行可視下粘連帶切除。（3）術(shù)后必須留置負(fù)壓引流管，充分引流，防止術(shù)后出血造成血腫形成引起腫脹、疼痛及血腫機(jī)化引起再次粘連，術(shù)后第2天即開始CPM機(jī)被動(dòng)鍛煉2次，CPM機(jī)有明顯的止痛作用，可減輕關(guān)節(jié)腫脹和滲出，不增加切口感染率和延遲愈合率[20-26]，期間防止足下垂進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。（4）術(shù)后必須留置鎮(zhèn)痛泵及口服塞來昔布膠囊進(jìn)行強(qiáng)效止痛治療，對于疼痛嚴(yán)重的加用芬太尼透皮貼。本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)的術(shù)后屈伸角度均能達(dá)到比較理想的效果，事實(shí)證明，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲角度大于90°時(shí)已經(jīng)可以基本滿足日常生活；關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)在術(shù)后出血量、疼痛VSA評分方面有明顯優(yōu)勢，具有出血少、疼痛輕的特點(diǎn)，是常規(guī)開放手術(shù)無法達(dá)到的壓倒性優(yōu)勢。已可證實(shí)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)療效不差于開放手術(shù)，在手術(shù)創(chuàng)傷、出血量、術(shù)后疼痛等方面反而優(yōu)于開放手術(shù)，由于本試驗(yàn)樣本量小的限制，在數(shù)據(jù)上可能和其他研究數(shù)據(jù)，甚至結(jié)論有差別，需進(jìn)一步增加病例數(shù)及隨訪時(shí)間，以觀察遠(yuǎn)期療效。

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（收稿日期：2017-11-06） （本文編輯：張爽）