王全恒，李 沛，郝大江，高寶明

（大同市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 大同 037008）

高血壓性腦出血是高血壓患者最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。此病患者多為50～70歲的中老年人，且以男性患者居多。冬春季是此病的高發(fā)季節(jié)。高血壓性腦出血的發(fā)病率較高，患者的預(yù)后較差[1]。對高血壓性腦干出血患者進行開顱手術(shù)的風(fēng)險較高，臨床上常對其進行保守性手術(shù)治療。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，顯微鏡技術(shù)被廣泛地應(yīng)用于對高血壓性腦干出血患者進行治療的過程中，使高血壓性腦干出血不再是實施手術(shù)的禁區(qū)[2]。為了進一步探討對高血壓性腦干出血患者進行顯微鏡手術(shù)的效果，筆者進行了本次研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2015年2月至2016年2月期間在大同市第三人民醫(yī)院進行顯微鏡手術(shù)的11例高血壓性腦干出血患者。這些患者均經(jīng)頭顱CT檢查被確診患有腦干出血。在這些患者中，有男性患者8例，女性患者3例；其年齡為47～68歲，平均年齡為（50.21±2.21）歲；其中，出血部位為丘腦干的患者有5例，為橋腦干的患者有4例，為腦葉的患者有2例；在入院時，其中格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）的評分為3～5分的患者有4例，為4～8分的患者有6例，為9～12分的患者有1例；其發(fā)病至進行手術(shù)的時間為1～5 h，其發(fā)病至進行手術(shù)的平均時間為（3.6±0.1）h。

1.2 手術(shù)方法

這些患者入院后，均對其進行顯微鏡手術(shù)。具體的手術(shù)方法是：為患者取側(cè)臥位或俯臥位，對其進行全身麻醉。根據(jù)在手術(shù)前進行頭顱CT檢查的結(jié)果確定患者血腫的具體位置，進而決定其手術(shù)入路。切開患者腦干側(cè)壁（切口的長度為3～5 mm），使用負壓吸引器（吸引強度為低、中等強度）緩慢地將其血腫腔內(nèi)的血塊吸出。血腫腔內(nèi)的血塊若較硬，應(yīng)使用細長尖顳在顯微鏡下對血塊進行破碎處理后再將其吸出。對于血腫進入第四腦室或腦池的患者，清除其腦室或腦池內(nèi)的血塊，沿著腦干內(nèi)出血的破口進入血腫腔。在進入血腫腔時，應(yīng)選擇合適的角度，可擴大切口，以顯露其小腦的延髓裂，以免對其腦干進行過度的牽拉。清除血腫腔內(nèi)的部分血塊后，患者的腦干組織可逐漸松弛，此時變換手術(shù)顯微鏡的角度，使用負壓吸引器輕輕地牽開其切口的邊緣，徹底或盡可能多地吸出血腫腔內(nèi)的血塊。在為患者清除血腫的過程中，需要密切監(jiān)測其血壓、心率等生命體征的變化情況。患者血腫的創(chuàng)面若出現(xiàn)滲血，可在對其創(chuàng)面進行電凝（弱電流）后，使用小塊被浸濕的止血紗布對此處進行壓迫止血。對術(shù)區(qū)及腦室進行沖洗，對手術(shù)部位進行人工硬腦膜減張縫合，然后關(guān)閉顱腔。在進行手術(shù)的過程中，應(yīng)注意保持患者呼吸道的通暢，密切關(guān)注其生命體征的變化情況。手術(shù)結(jié)束后，對患者進行頭顱CT檢查，檢查其血腫的清除情況，根據(jù)實際情況對其側(cè)腦室進行穿刺引流。

2 結(jié)果

進行手術(shù)后，在這11例患者中，有9例患者的血腫完全清除，有2例患者的血腫大部分清除。這2例患者殘留的血腫量＜2 ml。在這11例患者中，發(fā)生腦葉出血的2例患者在住院期間死亡，其余9例患者在出院后均接受3～17個月的隨訪。進行隨訪的結(jié)果顯示，在這9例患者中，有5例患者的生活能夠自理，有3例患者出現(xiàn)輕微肢體功能障礙的癥狀，有1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重肢體功能障礙的癥狀。

3 討論

高血壓患者腦底的小動脈可出現(xiàn)病理性變化，其腦血管壁的收縮功能降低，存在局限性擴張的表現(xiàn)，進而可形成微小的動脈瘤。高血壓患者在情緒激動、進行過度的腦力與體力勞動后可出現(xiàn)血壓驟然升高的情況，使其出現(xiàn)病變的腦血管破裂出血。高血壓性腦干出血是臨床上一類較為嚴(yán)重的腦出血。此類腦出血具有較高的致死率及致殘率。相關(guān)調(diào)查的結(jié)果顯示[3]，在所有的腦出血患者中，腦干出血患者所占的比例為7%～16%。高血壓所致的動脈硬化是誘發(fā)腦干出血的主要原因。高血壓性腦干出血患者可出現(xiàn)昏迷、四肢癱瘓、瞳孔針尖樣改變、中樞性高熱等癥狀。高血壓性腦干出血患者的出血部位較為特殊。急性腦出血發(fā)作后，血腫可壓迫患者的腦干組織，使其腦干的功能減退。因此，臨床上應(yīng)及時清除高血壓性腦干出血患者腦干中的血腫，解除血腫對其腦干組織的壓迫，從而降低其腦干功能受損的程度。

立體定向血腫穿刺引流術(shù)是臨床上治療高血壓性腦干出血的常用方法[4]。研究發(fā)現(xiàn)，對高血壓性腦干出血患者進行定向血腫穿刺引流術(shù)的創(chuàng)傷雖然較小，但易使其在手術(shù)中發(fā)生出血。在抽吸患者血腫腔內(nèi)的血塊時，可損傷其腦干及血管。立體定向血腫穿刺引流術(shù)適用于治療出血量較少的高血壓性腦干出血患者。此病患者的出血量若較大，其血腫需要較長的時間才能夠引流完畢，無法及時對其顱內(nèi)進行減壓，因此效果并不理想[5]。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)高血壓性腦干出血患者的具體病情為其選擇合適的方式進行手術(shù)。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，臨床上在治療高血壓性腦干出血方面進行了許多嘗試，顯微鏡技術(shù)被廣泛地應(yīng)用于對高血壓性腦干出血患者進行治療的過程中。

高血壓性腦干出血患者入院后，醫(yī)生需要快速地對其病情進行診斷，及時對其進行手術(shù)，盡量縮短其進行手術(shù)的時間，及時清除其腦干內(nèi)的血腫，以促進其腦干的功能盡快恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，對高血壓性腦出血患者進行開顱手術(shù)的風(fēng)險較大，其術(shù)后恢復(fù)的速度較慢，對其進行麻醉及手術(shù)操作均可損傷其腦干組織。本次研究的結(jié)果顯示，雖然11例高血壓性腦干出血患者在進行手術(shù)的過程中出現(xiàn)了血壓不穩(wěn)定的情況，但在手術(shù)期間卻沒有1例患者死亡。需要注意的是，在對此病患者進行手術(shù)的過程中，應(yīng)盡量避免損傷其腦干，并根據(jù)手術(shù)前進行頭顱CT檢查的結(jié)果確定患者血腫的具體位置，從而確定最佳的手術(shù)入路。在本次研究中，對這11例高血壓性腦干出血患者進行手術(shù)的過程中縱形切開其血腫表面的腦干組織，可減少對其神經(jīng)傳導(dǎo)束的損傷。進行手術(shù)后，根據(jù)患者血腫腔內(nèi)殘留的血腫量對其進行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，可有效地降低其顱內(nèi)壓。在手術(shù)后的2～3 d，為患者將術(shù)區(qū)的引流管拔除，可避免其發(fā)生顱內(nèi)感染。

本次研究的結(jié)果證實，對高血壓性腦干出血患者進行顯微鏡手術(shù)的效果較為理想。