勞貴昌，蘇允裕，林樹(shù)體

（欽州市第一人民醫(yī)院，廣西 欽州 535000）

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病。該病的發(fā)病原因主要是患者腰椎間盤(pán)的髓核、纖維環(huán)或軟骨板發(fā)生退行性改變，在外力的作用下，使其腰椎間盤(pán)的纖維環(huán)發(fā)生斷裂，致使髓核組織從斷裂處突出（或脫出），壓迫、刺激其相鄰的脊神經(jīng)根，從而使其出現(xiàn)腰部疼痛、下肢麻木等一系列的癥狀[1]。近年來(lái)，腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病率逐年升高，且該病患者的發(fā)病年齡呈年輕化的趨勢(shì)。該病患者可出現(xiàn)腰臀部疼痛、下肢麻木等癥狀，部分患者還可出現(xiàn)排便、排尿障礙、會(huì)陰和肛周感覺(jué)異常等癥狀。該病可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有學(xué)者指出，80%～90%的腰椎間盤(pán)突出癥患者在經(jīng)過(guò)休息或接受保守治療后，其臨床癥狀均可明顯減輕[2]。但仍有部分患者的病情較重，需要接受手術(shù)治療。過(guò)去，臨床上對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者主要是進(jìn)行開(kāi)放式手術(shù)，但對(duì)其造成的創(chuàng)傷較大，易使其術(shù)后出現(xiàn)較多的并發(fā)癥[3-4]。近年來(lái)，臨床上對(duì)該病患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，取得了良好的效果。治療腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)手術(shù)主要有經(jīng)皮腰椎間盤(pán)化學(xué)溶核術(shù)、臭氧消融術(shù)、射頻消融髓核成形術(shù)、經(jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)摘除術(shù)、腹腔鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)、顯微鏡內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)及椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)等[5]。在本文中，筆者主要論述用微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的研究進(jìn)展。

1 經(jīng)皮腰椎間盤(pán)化學(xué)溶核術(shù)

用經(jīng)皮腰椎間盤(pán)化學(xué)溶核術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的原理是：將木瓜凝乳蛋白或膠原酶等注入到患者的腰椎間盤(pán)內(nèi)，木瓜凝乳蛋白或膠原酶在水解的過(guò)程中可將患者發(fā)生病變的髓核組織溶解，從而可緩解其腰部疼痛、下肢麻木等癥狀[6]。Smith于1963年首次將木瓜凝乳蛋白酶應(yīng)用到腰椎間盤(pán)突出癥患者的臨床治療中。Sussman等在1968年采用膠原酶進(jìn)行腰椎間盤(pán)組織體外分解的相關(guān)試驗(yàn)，并于1981年采用膠原酶對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行化學(xué)溶核術(shù)。雖然用經(jīng)皮腰椎間盤(pán)化學(xué)溶核術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥取得了一定的成效，但木瓜凝乳蛋白或膠原酶等物質(zhì)可對(duì)患者腰椎周?chē)慕M織產(chǎn)生毒副作用，易使其出現(xiàn)脊髓損傷、過(guò)敏反應(yīng)、椎間盤(pán)炎、灼性神經(jīng)痛等并發(fā)癥。目前，臨床上已很少采用此術(shù)式治療腰椎間盤(pán)突出癥[7]。

2 臭氧消融術(shù)

1988年，Verga首先采用向患者的腰大肌和椎旁間隙內(nèi)注射氧氣的方式來(lái)治療腰腿痛。20世紀(jì)90年代中期，Muto等人對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行臭氧消融術(shù)，取得了顯著的成效。臨床研究表明，用臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，具有操作簡(jiǎn)單、療效確切及安全性高等優(yōu)點(diǎn)。用此術(shù)式治療腰椎間盤(pán)突出癥的原理是：1）通過(guò)向患者病變的腰椎間盤(pán)內(nèi)注射臭氧，可使其腰椎間盤(pán)內(nèi)的蛋白多糖（一種髓核大分子物質(zhì)）發(fā)生氧化反應(yīng)，從而可降低髓核基質(zhì)內(nèi)的滲透壓，使髓核基質(zhì)內(nèi)的水分丟失，致使病變的髓核組織逐漸萎縮，進(jìn)而可降低腰椎間盤(pán)內(nèi)的壓力[8]。2）通過(guò)向患者病變的腰椎間盤(pán)內(nèi)注射臭氧，能有效地拮抗其局部組織中免疫因子的異常釋放，擴(kuò)張其局部血管，促進(jìn)其病變部位的血液循環(huán)，從而可緩解其神經(jīng)根周?chē)[的癥狀。3）臭氧可以直接作用于患者腰肌和韌帶中的神經(jīng)末梢和腰椎間盤(pán)表面，使病變的髓核組織逐漸萎縮，從而可減輕脊神經(jīng)根的壓力[9]。用此術(shù)式治療腰椎間盤(pán)突出癥的缺點(diǎn)是術(shù)后患者病情的復(fù)發(fā)率較高。

3 射頻消融髓核成形術(shù)

2000年7月，美國(guó)首先采用射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥。用此術(shù)式治療腰椎間盤(pán)突出癥的原理是：將等離子熱凝技術(shù)與消融技術(shù)相結(jié)合，對(duì)患者發(fā)生病變的髓核組織進(jìn)行氣化，減小其髓核的體積，降低其腰椎間盤(pán)內(nèi)的壓力[10-12]。射頻消融髓核成形術(shù)是介于開(kāi)放手術(shù)和保守療法之間的一種治療手段。用此術(shù)式治療腰椎間盤(pán)突出癥具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，但患者術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率較高。另外，射頻消融設(shè)備的價(jià)格較為昂貴，多數(shù)基層醫(yī)院均未配備，因此限制了射頻消融髓核成形術(shù)在臨床上的應(yīng)用。

4 經(jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)摘除術(shù)

1975年，Hijikata首次采用經(jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)摘除術(shù)（percutaneous lumbar discectomy，PLD）治療腰椎間盤(pán)突出癥。用此術(shù)式治療腰椎間盤(pán)突出癥，通過(guò)在患者腰椎的纖維環(huán)上進(jìn)行鉆孔和開(kāi)窗，可將其病變的髓核組織摘除，釋放其腰椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，從而可緩解其臨床癥狀。用此術(shù)式治療腰椎間盤(pán)突出癥具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，治療的安全性較高。但有學(xué)者指出，部分患者在接受經(jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)摘除術(shù)后，其臨床癥狀緩解的程度有限，療效不明顯[13]。另外，此術(shù)式的適應(yīng)證較窄，主要用于治療單純性腰椎間盤(pán)突出癥和急性腰椎間盤(pán)突出癥。

5 腹腔鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)

20世紀(jì)80年代，臨床上開(kāi)始使用腹腔鏡手術(shù)治療闌尾炎、膽囊炎等疾病。1991年，Obenchain首先報(bào)道了1例接受腹腔鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)的患者。與用其他術(shù)式治療腰椎間盤(pán)突出癥相比，用腹腔鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)治療該病能夠不破壞患者椎管內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，且療效較為理想。但用此術(shù)式治療腰椎間盤(pán)突出癥仍存在一定的局限性，如手術(shù)器械進(jìn)入椎管內(nèi)較為困難、減壓的效果不理想及髓核組織摘除不徹底等。另外，采用此術(shù)式易損傷患者的生殖股神經(jīng)、輸尿管和腸道，從而可導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)較多的并發(fā)癥。雖然用腹腔鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥具有上述諸多的局限性，但作為一種新的術(shù)式，其仍然具有廣闊的應(yīng)用前景[14]。

6 顯微鏡內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)

1995年，Smith和Foley首先對(duì)顯微鏡內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)（Microendoscopic Discectomy，MED）進(jìn)行了介紹。用此術(shù)式治療腰椎間盤(pán)突出癥的操作方法是：在患者的棘突旁做一個(gè)15 mm左右的切口，經(jīng)切口和椎板下緣插入定位針，逐層將通道管擴(kuò)大至16～18 mm，使穿刺針直達(dá)腰椎間盤(pán)的表面。將4 mm內(nèi)鏡的鏡頭（帶冷光源）經(jīng)通道置入患者病變的腰椎間盤(pán)處，在內(nèi)窺鏡的輔助下對(duì)其病變部位進(jìn)行觀察。經(jīng)內(nèi)窺鏡的工作管道置入手術(shù)器械，將患者病變椎體附近的部分黃韌帶和椎板切除，分離并保護(hù)其脊神經(jīng)根，顯露突出的髓核組織，最后將突出的髓核組織摘除。進(jìn)行顯微鏡內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)的過(guò)程與進(jìn)行開(kāi)放椎板間開(kāi)窗術(shù)的過(guò)程基本一致。但進(jìn)行顯微鏡內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)的手術(shù)過(guò)程是在內(nèi)窺鏡的直視下完成的，術(shù)中定位病變組織更為精確，手術(shù)操作更為精準(zhǔn)，從而可避免使患者發(fā)生意外損傷。另外，在對(duì)患者進(jìn)行顯微鏡內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)時(shí)，可將其存在的神經(jīng)根管狹窄和腰椎管狹窄等問(wèn)題一并解決[15]。顯微鏡內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)的適應(yīng)證較廣，且對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，可顯著縮短其術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間[16]。

7 椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)

在椎間孔鏡的輔助下對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行腰椎間盤(pán)摘除術(shù)，是目前臨床上對(duì)患者造成創(chuàng)傷最小的一種腰椎間盤(pán)手術(shù)[17]。椎間孔鏡技術(shù)主要包括楊氏同軸脊柱內(nèi)鏡操作（Yeung endoscopicspine system，YESS）技術(shù)和經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱微創(chuàng)（transforaminal endoscopic spine system，THESSYS）技術(shù)。與用其他術(shù)式治療腰椎間盤(pán)突出癥相比，用椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)治療該病具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，術(shù)中可與其進(jìn)行交流，從而可降低其麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性。2）可在不破壞患者椎管內(nèi)部結(jié)構(gòu)的情況下對(duì)其進(jìn)行手術(shù)[18-19]。3）在影像系統(tǒng)的輔助下進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)的精準(zhǔn)度更高。4）手術(shù)的切口小，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較輕，其術(shù)中的出血量較少，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。近年來(lái)，椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，可用于治療單純性腰椎間盤(pán)突出癥、復(fù)雜性腰椎間盤(pán)突出癥及腰椎間盤(pán)突出癥合并椎管狹窄等疾病。用此術(shù)式治療腰椎間盤(pán)突出癥符合微創(chuàng)手術(shù)的理念，是目前臨床上公認(rèn)的治療腰椎間盤(pán)突出癥的最佳術(shù)式。但進(jìn)行椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)對(duì)醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的要求較高，需要其具有豐富的空間想象力，并熟練掌握經(jīng)皮穿刺技術(shù)和內(nèi)鏡下手術(shù)技術(shù)[20-22]。

8 討論

目前，臨床上治療腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)手術(shù)較多，不同術(shù)式具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)。臨床上在對(duì)該病患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)其具體病情為其選擇最佳的手術(shù)方式，以提高其療效，改善其預(yù)后。