臧 峰，趙慶芬

（山東省東平縣中醫(yī)院外科，山東 泰安 271500）

膽總管結(jié)石是臨床上的常見病和多發(fā)病。有調(diào)查資料顯示，約有10%～18%的膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石。臨床實踐證實，用傳統(tǒng)的手術(shù)治療膽總管結(jié)石對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后其并發(fā)癥較多、殘石率較高。近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床上用微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石，取得了良好的效果。本文結(jié)合相關(guān)的研究報道，對近年來用微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石的研究進展綜述如下。

1 用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）治療膽總管結(jié)石的研究進展

EST是目前臨床上治療膽總管結(jié)石最主要的微創(chuàng)術(shù)式。該手術(shù)具有操作簡單、對患者造成的創(chuàng)傷小、術(shù)后其康復(fù)的速度快等優(yōu)點。牛宏立等[1]的研究發(fā)現(xiàn)，約有85%～96%的膽總管結(jié)石患者在接受EST后其病情能夠痊愈。不過，也有學(xué)者[2]認為，用EST對膽總管結(jié)石患者進行治療時，其病情的治愈率易受多方面因素的影響，故術(shù)前應(yīng)充分把握其手術(shù)的適應(yīng)證。有報道指出[3]，在對膽總管結(jié)石患者進行EST的過程中，患者使用了抗凝劑、其凝血功能存在異常等因素均可導(dǎo)致操作困難，從而影響其手術(shù)的進程。因此，臨床醫(yī)生在為膽總管結(jié)石患者選擇微創(chuàng)術(shù)式時，應(yīng)充分了解其各方面的情況，確保其具備進行EST的適應(yīng)證。

2 用內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石的研究進展

內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)是在EST的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種微創(chuàng)術(shù)式，是由Staritz等醫(yī)學(xué)研究人員最先提出的。阮巍山等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，用內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)治療直徑在1.0 cm以內(nèi)的膽總管結(jié)石可取得與EST手術(shù)相似的治療效果。不過，研究發(fā)現(xiàn)，用該手術(shù)治療復(fù)雜膽總管結(jié)石的效果不夠理想，術(shù)后患者極易發(fā)生輕型胰腺炎，還可因反復(fù)多次接受機械操作導(dǎo)致氣囊針壓迫胰管的開口。因此，對于較為復(fù)雜的膽總管結(jié)石，應(yīng)聯(lián)合使用機械取石法和內(nèi)鏡碎石法等方法進行治療。竹建強等[5]分別使用內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)與EST對兩組膽總管結(jié)石患者進行治療，其研究結(jié)果顯示，接受內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)治療的患者其結(jié)石的復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均低于接受EST治療的患者。單深良等[6]使用內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)對老年膽總管結(jié)石患者進行治療，其取石的成功率達到92.7%。

3 用腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)（LCBDE）治療膽總管結(jié)石的研究進展

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，LCBDE也成為臨床上治療膽總管結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式之一。該手術(shù)最大的優(yōu)點為可一次性治療膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石，有效地防止進行二次手術(shù)對患者的機體造成的創(chuàng)傷。曹新嶺等[7]聯(lián)合應(yīng)用LCBDE與膽道鏡治療膽總管結(jié)石，有效地擴大了取石的范圍（可將取石的范圍延伸至患者的二級支肝管、左右肝管及十二指腸乳頭）。而且，該聯(lián)合療法的臨床效果受到膽總管結(jié)石直徑的限制不大。當(dāng)患者結(jié)石的直徑超過2 cm時，可先對其進行機械碎石或用網(wǎng)籃為其取出結(jié)石，從而可有效地提升其結(jié)石的清除率，降低其結(jié)石的復(fù)發(fā)率。不過，對于進行LCBDE的適應(yīng)證，目前臨床上尚無統(tǒng)一的標準。王剛等[8]認為，進行LCBDE的患者其膽總管的直徑應(yīng)達到1 cm以上。反之，患者膽總管的直徑若≤1 cm，則應(yīng)盡量避免切開其膽總管，以免其在術(shù)后出現(xiàn)膽管狹窄等并發(fā)癥。此外，患有結(jié)石梗阻性胰腺炎或膽管炎、經(jīng)ERCP取石失敗的患者都可使用LCBDE聯(lián)合膽道鏡進行治療。需要注意的是，患者的膽總管若存在解剖結(jié)構(gòu)異常的情況，或在進行手術(shù)的過程中發(fā)現(xiàn)其腹腔粘連的程度較為嚴重，或其在術(shù)中發(fā)生了大出血，都應(yīng)及時改用開腹手術(shù)對其進行治療[9]。

4 用腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)（LTCBDE）治療膽總管結(jié)石的研究進展

LTCBDE是由Stoker等人在1991年最先提出的一種術(shù)式。該手術(shù)具有對患者造成的創(chuàng)傷小、術(shù)后其恢復(fù)的速度快、治療的效果好等優(yōu)點[10]。而且，該手術(shù)不會破壞患者膽道的正常解剖結(jié)構(gòu)，不需要切開其膽總管，故可有效地避免其在術(shù)后發(fā)生膽瘺、膽道狹窄及膽道感染等并發(fā)癥。該手術(shù)不需要為患者留置T管，還可有效地防止由放置T管所致的各類并發(fā)癥，增加患者在術(shù)后的舒適度[11]。不過，該手術(shù)的適應(yīng)證與患者膽總管結(jié)石的大小、數(shù)量、發(fā)生位置及膽囊管的解剖結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。周永平等[12]指出，對于經(jīng)影像學(xué)檢查被確診患有膽總管結(jié)石的患者，其結(jié)石的體積若較小、結(jié)石的數(shù)量不多、且其膽總管的直徑在1 cm以內(nèi)、結(jié)石分布在其膽總管的下端，則可首選LTCBDE對其進行治療。

5 結(jié)論與展望

當(dāng)前，臨床上可用于治療膽總管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)非常多，且大多可取得良好的效果。不過，總體而言，臨床醫(yī)生還需要結(jié)合患者的具體病情，為其選擇最佳的術(shù)式。筆者認為，在今后的研究中，臨床上除了需要不斷地豐富微創(chuàng)手術(shù)的經(jīng)驗，及時更新進行微創(chuàng)手術(shù)的設(shè)備以外，還應(yīng)不斷地總結(jié)實踐經(jīng)驗，進一步地明確各類微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證，從而為膽總管結(jié)石患者提供更為科學(xué)的治療方案。