王莉莉，　吳亞萍

如皋市人民醫(yī)院普外科，江蘇 如皋 226500

直腸癌為臨床常見的消化性腫瘤，其發(fā)生率以平均每年3.9%的速度迅速增長，直腸癌的診斷及治療是目前臨床的研究熱點(diǎn)[1]。經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除是適用于肛管癌及直腸下段癌的根治性手術(shù)，該術(shù)式視野清晰、切除范圍廣，已普遍應(yīng)用于直腸癌的治療中。但該術(shù)式主要針對低位腫瘤患者，術(shù)中可切除的腫瘤周圍軟組織較少，安全切除范圍明顯不足，且術(shù)后吻合口瘺、切口感染、肺部感染及永久性腸造口等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[2-3]。本研究旨在分析經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療直腸癌的手術(shù)療效及預(yù)后的影響因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取自2015年2月至2017年5月如皋市人民醫(yī)院收治的300例直腸癌患者為研究對象，按照不同的手術(shù)方式分為A組(n=195)與B組(n=105)。A組：男性107例，女性88例；年齡35～66歲，平均年齡(51.19±0.22)歲；病程1～6個(gè)月，平均(4.11±0.03)個(gè)月；腫瘤下緣至齒狀線距離3～6 cm，平均(3.86±1.05)cm。B組：男性57例，女性48例；年齡36～65歲，平均年齡(51.20±0.21)歲；病程1～7個(gè)月，平均(4.10±0.05)個(gè)月；腫瘤下緣至齒狀線距離3～5 cm，平均(3.89±1.03)cm。兩組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以腹痛、血便、便秘等主訴就診，符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)》[4]中低位直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為低位直腸癌；(2)腫瘤下緣距肛緣3～6 cm，首次接受腹會(huì)陰聯(lián)合根治性切除術(shù)；(3)原發(fā)灶預(yù)估可根治性切除，且臨床病理資料完整，術(shù)前未行放化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肺、腎功能衰竭或術(shù)前已接受放化療治療；(2)腸梗阻、穿孔、出血等需行急診手術(shù)；(3)腫瘤侵犯周圍組織，預(yù)估不能完全切除。

1.3手術(shù)方法

1.3.1A組實(shí)施肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。常規(guī)全身麻醉，取仰臥位作下腹正中切口，探查后于左側(cè)Toldt間隙分離；高位結(jié)扎腸系膜血管，清掃腸系膜下血管旁淋巴結(jié)，按照全直腸系膜切除術(shù)原則游離直腸系膜，游離下界后方為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為肛提肌起點(diǎn)，直腸前方腹膜反折處上0.5 cm弧形切開腹膜，達(dá)游離下界后停止向下游離；距腫瘤上緣10.0～15.0 cm處切斷乙狀結(jié)腸，完成永久性結(jié)腸造口；留置盆腔引流，常規(guī)關(guān)腹敷料包扎；以肛門為中心距肛緣1.0～2.0 cm作梭形切口，上至骶尾關(guān)節(jié)，下至?xí)?，沿肛門外括約肌皮下部外緣切開；沿肛門外括約肌肛提肌外側(cè)平面向上分離，兩側(cè)于肛提肌近起點(diǎn)處切斷肛提肌，后方切斷肛尾韌帶，進(jìn)入直腸后間隙，與腹部會(huì)師，自會(huì)陰切口取出標(biāo)本，放置會(huì)陰引流后縫合。

1.3.2B組實(shí)施經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)。常規(guī)全身麻醉后，取膀胱截石位，下腹正中作一切口，探查后于左側(cè)Toldt間隙分離；高位結(jié)扎切斷腸系膜下血管，清掃淋巴結(jié)，按照全直腸系膜切除術(shù)原則沿Holy Plane間隙向下游離直腸系膜，術(shù)中注意保護(hù)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)及輸尿管；至盆底距腫瘤上緣10.0～15.0 cm處切斷乙狀結(jié)腸后，在左下腹行永久性結(jié)腸造口；放置盆腔引流后逐層關(guān)腹；以肛門為中心作梭形切口，逐層切開，貼近直腸切斷肛提肌，與腹部層面會(huì)師；自會(huì)陰切口取出標(biāo)本，放置會(huì)陰引流后縫合皮膚及皮下組織關(guān)閉會(huì)陰切口。術(shù)后均給予消炎護(hù)胃藥，如生長抑素或奧曲肽止血等。

1.4觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、陽性淋巴結(jié)檢出數(shù)目、腸穿孔率、環(huán)周切緣陽性率、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、會(huì)陰平均引流時(shí)間、排氣時(shí)間、傷口拆線時(shí)間、會(huì)陰傷口并發(fā)癥發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)完全緩解，治療后目標(biāo)病灶均已消失且可維持4周以上；(2)部分緩解，治療后病灶最大徑較治療前縮小30%以上且維持4周以上；(3)進(jìn)展，治療后病灶最大徑之和較治療前增加20%以上或出現(xiàn)新病灶；(4)穩(wěn)定，治療后病灶最大徑之和較治療前縮小，但未達(dá)到部分緩解、進(jìn)展。完全緩解、部分緩解及進(jìn)展視為預(yù)后良好，穩(wěn)定及無明顯療效視為預(yù)后不良。

2　結(jié)果

2.1術(shù)中情況比較B組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸穿孔發(fā)生率及環(huán)周切緣陽性率均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的住院時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、陽性淋巴結(jié)檢出數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2術(shù)后情況比較B組患者的會(huì)陰平均引流時(shí)間短于A組，排氣時(shí)間、會(huì)陰切口并發(fā)癥發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、傷口拆線時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　兩組患者術(shù)中情況比較

表2　兩組患者術(shù)后情況比較

2.3經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)預(yù)后的單因素分析105例行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)患者中60例預(yù)后良好，設(shè)為預(yù)后良好組；45例預(yù)后不良，設(shè)為預(yù)后不良組。預(yù)后良好組中，手術(shù)時(shí)間≥280 min、腫瘤下緣與肛緣距離≥3 cm、pT分期≥Ⅲ期、組織學(xué)類型為腺癌比例明顯低于預(yù)后不良組(P<0.05)。見表3。

表3　經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)預(yù)后的單因素分析/例(百分率/%)

2.4經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)預(yù)后的Logistic多因素分析Logistic多因素分析顯示腫瘤下緣與肛緣距離、pT分期、組織學(xué)類型為影響直腸癌患者經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4　經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)預(yù)后的Logistic多因素分析)

3　討論

直腸癌為臨床常見的消化道惡性腫瘤，約占大腸癌的60%～75%。低位直腸癌為腹膜返折以下的直腸癌，手術(shù)是目前治療低位直腸癌的有效手段。隨著生活水平的提高，低位直腸癌患者對保肛愿望日漸強(qiáng)烈。因此，選擇術(shù)式時(shí)需考慮到患者的保肛意愿及安全性，對于早期低位直腸癌患者可行局部切除術(shù)，中晚期術(shù)前采用輔助放療及化療以提高手術(shù)切除率、降低復(fù)發(fā)率[5-6]。

目前，經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)已成為治療低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該術(shù)視野清晰、切除范圍廣，在吻合器技術(shù)改進(jìn)下，使低位直腸癌吻合、結(jié)腸肛門吻合成為可能。但因低位直腸癌腫瘤部位特殊，恥骨直腸肌平面以下顯露困難，造成經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)中腸管穿孔發(fā)生率高，腫瘤環(huán)周切緣陽性率及術(shù)后吻合口瘺、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，而術(shù)中穿孔及環(huán)周切緣陽性為腫瘤復(fù)發(fā)的主要因素，顯著影響低位直腸癌患者的預(yù)后[7-9]。有研究表明，手術(shù)時(shí)間≥280 min、腹腔植入5-氟尿嘧啶緩釋劑會(huì)增加經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰切口并發(fā)癥的發(fā)生率，因此，分析經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的預(yù)后影響因素具有較高的臨床價(jià)值[10]。經(jīng)肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)沿肛提肌外側(cè)平面游離，將肛管、肛提肌及低位直腸系膜整塊切除，可降低環(huán)周切緣陽性率及術(shù)中腸穿孔發(fā)生率，改善預(yù)后。與經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除比較，采用該術(shù)式的患者預(yù)后較好，但操作難度較高，術(shù)中患者需翻轉(zhuǎn)體位，手術(shù)繁復(fù)、缺乏連貫性[11]。本研究中，經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量長及排氣時(shí)間均高于采用肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的患者，而術(shù)后會(huì)陰平均引流時(shí)間及腸穿孔發(fā)生率較低，提示經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療直腸癌存在出血量大及術(shù)后會(huì)陰平均引流時(shí)間、排氣時(shí)間長等不足，這與張鑫等[12]研究結(jié)果相似。經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)患者術(shù)

《伊朗自由與防擴(kuò)散法案》第1244（c）條要求總統(tǒng)對確定為在明知情況下從事以下活動(dòng)的人的財(cái)產(chǎn)和財(cái)產(chǎn)權(quán)益進(jìn)行凍結(jié)：向任何受制裁者名單上的伊朗人或?yàn)槠淅娑M(jìn)行的活動(dòng)或者交易提供大量財(cái)力、物力、技術(shù)或者其他支持，或?yàn)橹С执祟惢顒?dòng)或交易提供貨物或服務(wù)。

中腸穿孔發(fā)生率、環(huán)周切緣陽性率、術(shù)后會(huì)陰切口并發(fā)癥發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均高于采用肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的患者，這與謝文杰等[13]的研究結(jié)果相似。王梟杰等[14]研究發(fā)現(xiàn)，新輔助放化療前腫瘤下緣與肛緣距離、pT分期及組織學(xué)類型是影響直腸癌患者保肛術(shù)的獨(dú)立預(yù)后因素。本研究預(yù)后良好組中，手術(shù)時(shí)間≥280 min、腫瘤下緣與肛緣距離≥3 cm、pT分期≥Ⅲ期、組織學(xué)類型為腺癌比例明顯低于預(yù)后不良組，Logistic多因素分析顯示腫瘤下緣與肛緣距離、pT分期、組織學(xué)類型為影響直腸癌患者經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌預(yù)后差可能與手術(shù)時(shí)間、腫瘤下緣與肛緣距離、pT分期、組織學(xué)類型等有關(guān)，可根據(jù)患者情況選擇最佳手術(shù)方案。

綜上所述，經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)對低位直腸癌具有一定療效，但易受手術(shù)時(shí)間、腫瘤下緣與肛緣距離、pT分期、組織學(xué)類型等因素影響，且術(shù)中發(fā)生腸穿孔、環(huán)周切緣陽性，術(shù)后會(huì)陰切口并發(fā)癥及局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率增加，因此臨床需根據(jù)患者情況選擇手術(shù)方案。

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