金小于

(南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇 南通 226006)

乳腺癌是一種女性最常見的發(fā)生在乳房腺上皮組織的惡性腫瘤，為一種復雜的異質(zhì)性疾病。在多種致癌因子的作用下，乳房腺上皮細胞發(fā)生了基因突變導致細胞異常增生。該病的發(fā)病常與遺傳因素有關，絕經(jīng)期前后的婦女發(fā)病率較高[1]。但是近年來發(fā)病群體逐漸年輕化，對女性的生活質(zhì)量造成了較大的威脅[2]。乳腺癌的分子靶向治療是繼化療和內(nèi)分泌治療后的又一種有效內(nèi)科治療手段，曲妥珠單抗是第1個用于治療乳腺癌的人源化的單克隆抗體藥物，選擇性地作用于人表皮生長因子受體2(HER2)細胞外部位，抑制腫瘤細胞的增值，阻斷腫瘤細胞的信號傳遞，曲妥珠單抗對HER2蛋白具有高親和力和高特異性，該藥與多種化療藥和內(nèi)分泌藥物有相加協(xié)同作用。本院對106例乳腺癌患者進行了曲妥珠單抗治療，取得了良好的療效，現(xiàn)將其護理方法及體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2016年12月我院收治的乳腺癌患者106例，均為女性，年齡30～66歲。其中35例為術后輔助化療，71例為進展期曲妥珠單抗聯(lián)合化療。

1.2 治療方法 患者均采用曲妥珠單抗治療，首次劑量為4mg/kg，加入0.9%氯化鈉溶液250ml，90min內(nèi)靜脈滴注完；維持劑量為2mg/kg，加入0.9%氯化鈉溶液250ml。若初次負荷量能耐受，30min內(nèi)靜脈滴注完，每月1次。每4周要根據(jù)患者的病灶部位和血中腫瘤標志物情況進行1次療效評價，直到疾病好轉或者出現(xiàn)不能耐受的反應為止。

2 結果

106例乳腺癌患者經(jīng)過曲妥珠單抗進行治療和護理，顯效64例(60.38%)，有效32例(30.19%)，無效10例(9.43%)，總有效率90.57%。其中1例首次使用該藥約三分之一時出現(xiàn)胸悶、氣促、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，給予立即停藥，鼻導管吸氧3L/min，遵醫(yī)囑地塞米松5mg靜脈推注，異丙嗪25mg肌肉注射，30min后癥狀緩解，余液緩慢滴注，患者直至到結束后未再發(fā)生不良反應。

3 護理

3.1 心理護理 大多數(shù)患者已經(jīng)多次化療或其他治療，心理上產(chǎn)生不同程度的悲觀、焦慮、失望，再加上該藥價格昂貴，患者一般情緒緊張，擔心經(jīng)濟和療效，護理人員針對不同的心理需求和狀態(tài)采用心理疏導的方法，幫助消除患者不良的心理反應，并向患者及家屬詳細介紹藥物的主要藥理作用、優(yōu)點、治療過程、不良反應及其應對方法，并請既往用過該藥的患者現(xiàn)身說法，以減輕心理壓力，增強患者的治療信心，本組患者在醫(yī)護人員及家屬的共同努力下能積極配合治療。

3.2 藥物使用前的注意事項 (1)使用前先評估患者的風險與利益的比例，嚴格篩選，了解有無過敏史和心臟病史，并在用藥前做好心電圖檢查。(2)該藥液要嚴格執(zhí)行無菌操作，將稀釋液沿瓶壁緩慢注入瓶內(nèi)輕輕搖晃有助于溶解，溶解后靜置5min，再注入生理鹽水輸液袋內(nèi)。不能采用5%葡萄糖液，因其可使蛋白凝固。也不能和其他藥物混合使用。(3)配制好的溶液應放在2～8℃冰箱中可穩(wěn)定保存28d，禁止冷凍。配制后的溶液中有防腐劑可多次使用，分次使用后剩余的藥液應在其包裝上注明患者的床號、姓名、開啟的時間以及剩余劑量以備下次使用，冰箱內(nèi)溫度應定期監(jiān)測，剩余藥液使用前應肉眼觀察有無變色、渾濁、沉淀等，28d后將剩余的藥液應棄去。

3.3 藥物不良反應的觀察及護理 應用該藥時要嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行，采取靜脈途徑給藥，在確保靜脈通暢無滲漏后再注射該藥。嚴格控制藥物輸液速度，初始劑量90min內(nèi)靜脈輸入，維持劑量30min內(nèi)輸完。輸液過程注意觀察患者反應，如發(fā)現(xiàn)異常應及時匯報處理。藥物使用過程中的主要不良反應為輸液相關癥狀，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、眩暈、皮疹、乏力、呼吸困難、低血壓等，且多發(fā)生于首次負荷量時。

3.3.1 發(fā)熱護理 據(jù)報道[3]，約有40%的患者在第1次靜脈注射曲妥珠單抗的過程中發(fā)生不良反應。反應過程為輕-中度，一般可以用常規(guī)解熱鎮(zhèn)痛藥及抗過敏藥等緩解。一般較嚴重的發(fā)熱反應體溫為37.5-39.9℃，多出現(xiàn)在首次用藥時。發(fā)熱反應以呼吸道癥狀為主，還可出現(xiàn)皮疹。一般在使用曲妥珠單抗前，給予苯海拉明和地塞米松預防處理。低熱時不需處理，囑患者多臥床休息，多飲水，注意保暖。被褥如潮濕，應立即更換并觀察體溫的變化；38℃以上者，遵醫(yī)囑給予退熱藥并嚴密觀察體溫變化并做好記錄。本組1例用藥后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.8℃，脈搏120次/min，遵醫(yī)囑地塞米松5mg靜脈推注，異丙嗪25mg肌肉注射，30min后癥狀緩解，余液緩慢滴注，患者直至到結束后未再發(fā)生不良反應。

3.3.2 心臟毒性反應 曲妥珠單抗治療中，最常見的不良反應是心臟毒性反應，主要癥狀為心悸、氣促、心律失常等。在使用前，應評估患者心功能狀況，了解患者有無心臟疾病及全身狀況。首次治療時，在用藥前30mn給予持續(xù)床邊心電監(jiān)護至曲妥珠單抗輸入完畢后1h，每15min觀察生命體征、心率、心律、血壓、呼吸等有無異常，并做好記錄。如血壓<12.0kPa(90/60mmHg)，無伴隨其余癥狀，減慢滴速或停止輸入，把剩余的藥液存放在2～8℃冰箱內(nèi)，24h內(nèi)血壓正常，可重新輸入。若出現(xiàn)典型的心功能不全時，應停止化療，報告醫(yī)生，進行急救處理。本組均未發(fā)生心臟毒性反應，治療順利進行。

3.3.3 腹瀉的護理 指導患者注意飲食衛(wèi)生，不要吃生冷、油膩、不潔的食物，不要吃產(chǎn)氣的食物，如豆類、蘿卜等，應給予清淡、易消化、少渣低纖維飲食。同時，注意觀察大便性狀。便后清洗肛門，必要時用軟膏外涂，防止皮膚破損。注意多臥床休息，減少腸蠕動。

3.3.4 其他不良反應 可能出現(xiàn)周圍性水腫、腹瀉、關節(jié)痛、肌肉疼痛、乏力、失眠等不良反應,但一般發(fā)生率很低，程度輕微，不需作特殊處理。

3.4 藥物使用后的護理 觀察患者有無惡心、嘔吐、消化不良、胃腸脹氣、腹痛等癥狀，定期監(jiān)測血象、肝腎功能和心臟功能。心臟安全性監(jiān)測必須貫穿于整個治療過程中，定期監(jiān)測心電圖和左心室射血分數(shù)，以能盡早發(fā)現(xiàn)對心臟的不良反應。用藥后2周內(nèi)要求患者注意臥床休息，預防感冒。定期檢測血常規(guī)和肝腎功能、心電圖等，做好健康宣傳教育和飲食指導，鼓勵患者少食多餐，多食富含營養(yǎng)、高維生素、高熱量食物，禁食辛辣、油膩等刺激性食物，在病情許可的情況下適度活動，增加胃腸道蠕動，增強食欲。

3.5 出院指導 做好健康教育工作，指導患者在出院后堅持長期飲食控制和藥物治療，鼓勵患者少食多餐，定期監(jiān)測血象，肝、腎功能和心臟功能。鼓勵患者進行適當運動，預防感冒，增強食欲，增強體質(zhì)。告知患者家屬急診就診的信號和癥狀，囑咐其定期到醫(yī)院接受復診。

4 討論

乳腺癌是一種轉移率和復發(fā)率都很高的惡性腫瘤，組織學表現(xiàn)形式是大量幼稚化癌細胞無限增殖并無序狀地擁擠成團，向外擴散，侵蝕周圍的正常組織。曲妥珠單抗屬于人源化的單克隆抗體藥物，采用曲妥珠單抗治療乳腺癌能有效降低患者的復發(fā)率，使乳腺癌患者的復發(fā)風險在常規(guī)放化療基礎上下降39%-52%，具有里程碑的意義[4]。曲妥珠單抗作為一種新型的抗腫瘤藥物，治療以HER2受體為靶點的靶向性治療，選用含曲妥珠單抗的聯(lián)合化療方案，能顯著提高緩解率，延緩疾病進展，延長存活期，特別是不良反應發(fā)生率低，安全性高，患者耐受性好，無常規(guī)化療中常見的惡心、嘔吐、脫發(fā)和骨髓抑制等不良反應[5]。曲妥珠單抗生物制劑的最大缺點就是分子不穩(wěn)定以及心肌的毒性作用，如果配制和操作不當，容易導致效價降低，如給藥速度過快易導致心肌損傷，過慢則影響藥效。曲妥珠單抗能夠有效抑制癌細胞轉移，其作用機制如下：曲妥珠單抗對HER2具有高度親和力可與之特異性結合，阻斷腫瘤細胞信號傳遞并抑制其異常增殖，從而達到治療目的。應用曲妥珠單抗治療過程中可能會出現(xiàn)一些不良反應，所以醫(yī)護人員要做好患者的心理護理，在用藥過程中密切觀察和監(jiān)測患者生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)問題，進行積極有效的處理，使曲妥珠單抗這一靶向治療藥物應用于更多的患者。綜上所述，對乳腺癌患者實施合理的護理措施有助于提高患者的生活質(zhì)量，增強患者戰(zhàn)勝病魔的信心，加速疾病的好轉和治療的順利進行，值得在臨床上推廣與應用。

[參 考 文 獻]

[1]吳少芬.治療B淋巴細胞何杰氏淋巴瘤的護理[J].南方護理學報,2003,10(1):76-77.

[2]李波.曲妥珠單抗治療乳腺癌研究進展[J].中華乳腺病雜志:電子版,2010,4(1):63-69.

[3]曹嬌.分子靶向藥物曲妥珠單抗治療晚期乳腺癌患者的觀察與護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(18):2838-2839.

[4]吳秋蘭.曲妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱治療HER2陽性轉移性乳腺癌的護理[J].中外醫(yī)學研究,2011,9(32):64-66.

[5]王婷.乳腺癌患者應用曲妥珠單抗治療的觀察及護理[J].護理與康復,2009,7(10):791-793.