李會(huì)政,王 玲,殷文斌

(大連市友誼醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，遼寧 大連116000)

甲狀腺全切術(shù)是治療甲狀腺癌的常見術(shù)式之一，術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率也相應(yīng)增加[1]。近年來(lái)甲狀腺精細(xì)化被膜解剖技術(shù)的應(yīng)用，使甲狀旁腺損傷率有效減少，該技術(shù)也獲得了業(yè)界的廣泛認(rèn)可[2-3]?，F(xiàn)將我科在行甲狀腺全切，尤其是甲狀腺癌復(fù)發(fā)再次手術(shù)及同期行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃者應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)保護(hù)甲狀旁腺的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集大連市友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2014年1月至2017年6月期間113例行甲狀腺全切除術(shù)患者的臨床資料。手術(shù)由同一術(shù)者完成，術(shù)前血鈣及PTH水平、甲狀腺功能正常；既往無(wú)導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂的疾病。其中男性36例，女性77例；年齡27～76歲，平均年齡61歲。113例中甲狀腺乳頭狀癌108例，髓樣癌3例，鱗狀細(xì)胞癌1例，浸潤(rùn)性濾泡癌1例，同時(shí)行中央?yún)^(qū)清掃者112例，同時(shí)行側(cè)頸清掃術(shù)43例，復(fù)發(fā)性甲狀腺癌再次手術(shù)者21例，累及氣管者6例。

1.2 手術(shù)方法

頸前正中切口，頸闊肌深面翻皮瓣，電刀切開頸白線，分離帶狀肌，對(duì)于有明顯帶狀肌侵犯者根據(jù)侵犯范圍切除部分帶狀肌，向外牽拉帶狀肌暴露甲狀腺。打開甲狀腺外科被膜，在甲狀腺后背側(cè)及甲狀腺上、下動(dòng)脈出入甲狀腺的區(qū)域內(nèi)尋找甲狀旁腺。上甲狀旁腺位置相對(duì)比較固定，一般位于甲狀腺背側(cè)中上1/3交界處，處理甲狀腺上極時(shí)行“上極脫帽”處理，分束結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈前支及后支的二三級(jí)分支，盡量保留甲狀腺上動(dòng)脈后支主干。向下牽拉腺體，上旁腺多數(shù)可顯露出來(lái)，通常甲狀旁腺有完整的包膜，表面覆蓋少量脂肪組織，輕柔鉗夾甲狀旁腺被膜及其周圍脂肪組織，暴露甲狀旁腺與甲狀腺之間的間隙，用精細(xì)雙極電凝自甲狀腺表面游離甲狀旁腺，原位保護(hù)甲狀旁腺及其血供。下甲狀旁腺變異較多，多位于甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)交叉處周圍2 cm范圍內(nèi)，處理甲狀腺下極時(shí)要采用“下極脫被”處理，緊貼下極結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈的二三級(jí)分支血管，盡量避免結(jié)扎下動(dòng)脈主干。甲狀旁腺的部分血供來(lái)源于甲狀旁腺與甲狀腺假被膜間的血管蒂，因此處理甲狀腺背側(cè)時(shí)需緊貼甲狀腺腺體，避免損傷此間隙的吻合血管網(wǎng)。部分甲狀旁腺緊貼甲狀腺真被膜，將緊貼甲狀旁腺的少許甲狀腺腺體一起切下，使其作為一個(gè)整體分離。如遇完全位于甲狀腺腺體內(nèi)的甲狀旁腺，術(shù)中將其完整切除后種植于肌肉內(nèi)。若常規(guī)位置未查見明確的甲狀旁腺，需繼續(xù)于中央?yún)^(qū)清掃標(biāo)本、胸腺舌葉內(nèi)尋找。行中央?yún)^(qū)清掃時(shí)仍需注意保留甲狀腺下動(dòng)脈、最下動(dòng)脈、中靜脈的主干，盡量保留局部胸腺組織，尤其是胸腺舌葉組織及其血管蒂以防影響旁腺血供和誤切。

手術(shù)完畢后仔細(xì)檢查甲狀旁腺，同時(shí)根據(jù)具體情況進(jìn)行以下處理：(1)對(duì)可疑的甲狀旁腺組織，切取部分送術(shù)中冰凍，確認(rèn)為旁腺后自體移植。(2)如甲狀旁腺血供良好，呈淡黃色或棕色，行原位保留。(3)如甲狀旁腺變?yōu)榘底仙米⑸淦麽橆^穿刺或尖刀片切開其包膜，如顏色仍無(wú)好轉(zhuǎn)，及時(shí)切除后行自體移植。(4)明確為誤切的甲狀旁腺行自體移植。移植方法為：將甲狀旁腺切成約1 mm大小組織塊移植于同側(cè)的胸鎖乳突肌或帶狀肌內(nèi)。

1.3 術(shù)后檢測(cè)指標(biāo)及處理

術(shù)前及術(shù)后第1天晨起檢測(cè)甲狀旁腺素(PTH)和血鈣，如PTH和(或)血鈣異常，術(shù)后2、3、7天繼續(xù)檢測(cè)，并觀察有無(wú)面部、口唇麻木，手足麻木及抽搐等臨床癥狀。如1周仍未正常者，依據(jù)恢復(fù)情況決定檢測(cè)頻率，術(shù)后1個(gè)月常規(guī)再次檢測(cè)PTH和血鈣。手術(shù)當(dāng)日常規(guī)給予葡萄糖酸鈣注射液20 mL+10%葡萄糖注射液100 mL靜點(diǎn)，無(wú)低鈣癥狀者術(shù)后第2日根據(jù)檢測(cè)結(jié)果決定是否繼續(xù)補(bǔ)鈣；出現(xiàn)臨床低鈣癥狀者，依據(jù)檢查結(jié)果決定補(bǔ)鈣方式及劑量，并同時(shí)給予骨化三醇口服，促進(jìn)鈣吸收。

我院正常參考值范圍PTH為16～65 ng/L，血鈣為2.1～2.6 mmol/L，將甲狀旁腺素<16 ng/L定義為甲狀旁腺功能減退，血鈣<2.1 mmol/L且有伴發(fā)癥狀者診斷為低鈣血癥；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)PTH及血鈣恢復(fù)正常定義為暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退；>6個(gè)月仍未恢復(fù)正常且需持續(xù)補(bǔ)鈣者定義為永久性甲狀旁腺功能減退。

2 結(jié) 果

術(shù)后PTH及血鈣均正常者79例(69.9%)；血鈣正常，出現(xiàn)一過性PTH下降者13例(11.5%)；PTH正常，出現(xiàn)一過性血鈣下降者4例(3.5%)； PTH下降及血鈣同時(shí)下降并出現(xiàn)臨床低鈣血癥癥狀者15例(13.3%)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退者2例(1.8%)。術(shù)后2～3天甲狀旁腺素降最低值，約1周時(shí)恢復(fù)正常，除2例為永久性甲狀旁腺功能減退者，其余病例術(shù)后1個(gè)月甲狀旁腺素均完全恢復(fù)正常。

3 討 論

甲狀腺全切術(shù)是甲狀腺癌手術(shù)治療的常見術(shù)式，而永久性甲狀旁腺功能減退是其最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]，其后果嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。因此如何更好的原位保護(hù)甲狀旁腺成了一個(gè)熱點(diǎn)問題，據(jù)報(bào)道，甲狀腺全切術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率約為1.8%～35%[5-7]。甲狀旁腺功能減退的原因主要是甲狀旁腺誤切及其血供的損傷，因此術(shù)中應(yīng)用精細(xì)被膜解剖法，辨認(rèn)及原位保護(hù)甲狀旁腺血供是防止甲狀旁腺功能減退最關(guān)鍵、也是最經(jīng)濟(jì)有效的方法[8]。

3.1 甲狀旁腺的辨認(rèn)

甲狀旁腺的辨認(rèn)主要依據(jù)外觀形態(tài)及其解剖位置，上甲狀旁腺多位于甲狀腺上極背面、懸韌帶周圍區(qū)域，有報(bào)道稱Zuckerkandl結(jié)節(jié)有助于辨認(rèn)喉返神經(jīng)和上甲狀旁腺[9]，但目前應(yīng)用此結(jié)節(jié)為標(biāo)志來(lái)保護(hù)甲狀旁腺的方法在國(guó)內(nèi)并未得到廣泛應(yīng)用。下甲狀旁腺解剖變異程度大，主要位于甲狀腺下極后外側(cè)甲狀腺下動(dòng)脈與腺體相連處，部分與氣管食管溝的淋巴脂肪組織融合，也有少數(shù)位于胸腺舌葉內(nèi)，因此下甲狀旁腺的辨認(rèn)及保留是手術(shù)的難點(diǎn)。此外識(shí)別甲狀旁腺的常用方法還包括：納米碳負(fù)顯影技術(shù)、鹽水沉浮法及術(shù)中冰凍等。

3.2 原位保護(hù)及血供的保留

甲狀旁腺正確辨認(rèn)后其血供的保護(hù)是至關(guān)重要的。目前研究表明甲狀腺全切術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退可能與甲狀旁腺的血供障礙有關(guān)，因此推薦精細(xì)被膜解剖法。需要警惕的是，部分保留血供的甲狀旁腺仍可因靜脈回流障礙造成其淤血、壞死。對(duì)表面血管擴(kuò)張、淤血明顯者，需予以切除行I期自體移植。朱精強(qiáng)[10]強(qiáng)調(diào)對(duì)于A3型(完全位于甲狀腺組織內(nèi))甲狀旁腺及嚴(yán)重缺血、游離的甲狀旁腺，自體移植是最后的彌補(bǔ)方法。

3.3 中央?yún)^(qū)清掃的保護(hù)

甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為53%～66%，因其與喉返神經(jīng)、上縱隔大血管、氣管、食管及甲狀旁腺緊鄰，再手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)大，指南建議：在甲狀腺癌治療中，初次甲狀腺手術(shù)的同時(shí)行中央?yún)^(qū)淋巴清掃[11-12]。安常明等[13]研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴清掃是甲狀旁腺功能低下的危險(xiǎn)因素。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃傳統(tǒng)手術(shù)方式為沿喉返神經(jīng)走行將其骨骼化，完整切除此區(qū)域的淋巴脂肪組織。但因下旁腺多位于此區(qū)域內(nèi)，若不加以仔細(xì)保護(hù)，容易誤切或損傷其血供。我們以甲狀腺下動(dòng)脈為標(biāo)志來(lái)分離辨認(rèn)下甲狀旁腺，結(jié)扎下動(dòng)脈二三級(jí)分支。如在下動(dòng)脈上方和表面未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，手術(shù)中緩慢進(jìn)行，逐步辨認(rèn)下旁腺，保護(hù)胸腺舌葉，并將探查到的下甲狀旁腺標(biāo)記，行淋巴結(jié)清掃時(shí)盡量保留其血供，尤其是保護(hù)甲狀腺下靜脈。通過對(duì)甲狀腺下靜脈的保護(hù)，可明顯降低術(shù)后暫時(shí)性低鈣血癥和甲旁減的發(fā)生率[14]。經(jīng)以上方法保護(hù)甲狀旁腺，本組永久性甲狀旁腺功能減退者2例，約占1.8%。2例均為晚期甲狀腺癌病例，其中1例為甲狀腺乳頭狀癌二次術(shù)后復(fù)發(fā)，吞咽困難為主訴入院，術(shù)中見病灶自左側(cè)氣管旁沿氣管食管間隙生長(zhǎng)至右側(cè)氣管旁，并侵犯左側(cè)氣管壁及食管肌層，360°包繞喉返神經(jīng)，術(shù)中僅姑息切除腫物，行氣管造瘺；1例為甲狀腺乳頭狀癌初治，甲狀腺腫物累及右側(cè)梨狀窩，與氣管壁、食管壁粘連，側(cè)頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包繞頸內(nèi)靜脈，迷走神經(jīng)瘤化，行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)因局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂，腫瘤侵犯范圍廣，不能明確辨認(rèn)甲狀旁腺及其供血血管，術(shù)后復(fù)查甲狀旁腺素維持于3.8 ng/L左右。

3.4 再次手術(shù)的注意事項(xiàng)

由于初次手術(shù)造成的解剖結(jié)構(gòu)混亂、瘢痕黏連、甲狀旁腺移位、腫瘤浸潤(rùn)等原因，復(fù)發(fā)甲狀腺癌再次手術(shù)造成甲狀旁腺損傷的發(fā)生率明顯增高，甲狀腺旁腺的永久性損傷率為5%[15-16]。我們的經(jīng)驗(yàn)是再次手術(shù)時(shí)手術(shù)入路盡量選擇首次手術(shù)未解剖的部位，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)清晰，黏連不多。經(jīng)甲狀腺外側(cè)入路或胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)入路，向外推開頸鞘，此處容易暴露甲狀腺外側(cè)被膜、甲狀旁腺及血管，仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺后再行甲狀腺全切及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，從而避免損傷甲狀旁腺及其血供。本組病例中復(fù)發(fā)性甲狀腺癌再次手術(shù)者21例，出現(xiàn)永久性甲狀腺功能減退者1例，發(fā)生率約5%，與報(bào)道相似。

綜合本組病例，我們認(rèn)為晚期甲狀腺癌需盡量保留1～2枚甲狀旁腺，以保證術(shù)后甲狀旁腺功能正常。目前還可以使用納米碳負(fù)顯影，或者術(shù)中甲狀旁腺檢測(cè)，但是對(duì)于累及喉氣管和食管的晚期腫瘤，實(shí)現(xiàn)的可能性不大，此種情況下以保護(hù)對(duì)側(cè)遠(yuǎn)離腫瘤的甲狀旁腺為首要任務(wù)。