萬(wàn)曉楠

(大連市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 大連 116033)

缺血性腦血管病好發(fā)于中老年人，近年來(lái)發(fā)病率越來(lái)越高[1]。絕大多數(shù)患者患病與頸動(dòng)脈粥樣硬化有著密切關(guān)系。而癥狀性頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的主要病變，針對(duì)此病應(yīng)于恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間給予外科手術(shù)干預(yù)[2]。本研究收集2015年7月至2017年11月大連市中心醫(yī)院診治的30例癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料，通過比較頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterctomy,CEA)術(shù)前與術(shù)后狹窄率及頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值流速，分析其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月至2017年11月大連市中心醫(yī)院收入診治的30例癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄患者，女7例，男23例，左側(cè)狹窄17例，右側(cè)狹窄13例，年齡43～79歲，平均(52.64±4.58)歲，病程1個(gè)月～18年，平均(8.62±1.03)年?；颊呔幸贿^性意識(shí)不清、單眼一過性黑朦等腦缺血的表現(xiàn)。進(jìn)行頸部血管超聲篩查及頭頸部血管造影(CTA、MRA或DSA)確診， 30例患者均為重度狹窄，即狹窄率均>70%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄、血液性疾病、血管炎類疾病等。

1.2 方 法

30例癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者均在全麻下行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，由同一組麻醉師及同一組手術(shù)醫(yī)生施行。3例患者術(shù)中腦血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)腦血管出現(xiàn)明顯缺血現(xiàn)象遂予以臨時(shí)轉(zhuǎn)流管植入，1例患者由于外膜發(fā)生撕裂而予以人工補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。30例癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后都留置引流管，對(duì)患者的血壓繼續(xù)有效控制，采用地塞米松和甘露醇等藥品避免患者出現(xiàn)再灌注損傷及高灌注綜合征，術(shù)后進(jìn)行抗血小板(拜阿司匹林，劑量為100 mg/d)、調(diào)脂(40 mg/d)、控制血糖、血壓等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察和統(tǒng)計(jì)30例癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(2)術(shù)后1個(gè)月隨訪，觀察和統(tǒng)計(jì)30例癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的狹窄率及收縮期峰值流速。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用x±s表示，數(shù)據(jù)差異采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料差異采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

30例癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的手術(shù)均成功實(shí)施，術(shù)后無(wú)再狹窄，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月無(wú)一過性腦缺血發(fā)作。術(shù)后狹窄率與收縮期峰值流速與術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表1及圖1、2。

表1術(shù)前與術(shù)后狹窄率、收縮期峰值流速比較

Tab 1 Comparison of preoperative and postoperative stenosis rate and systolic peak flow rate

時(shí)間狹窄率(%)收縮期峰值流速(cm/s)術(shù)前(n=30)80.0±0.5207.0±15.6術(shù)后1個(gè)月(n=30)6.2±1.091.3±12.0 t22.535332.1985 P0.00000.0000

A：頸動(dòng)脈重度狹窄；B：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后圖1 男性，68歲。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)術(shù)前與術(shù)后狹窄情況對(duì)比Fig 1 Male, 68 ages. Comparison of stenosis before and after carotid endarterectomy

A：術(shù)前頸動(dòng)脈收縮期峰值流速；B：術(shù)后頸動(dòng)脈收縮期峰值流速圖2 術(shù)前與術(shù)后頸動(dòng)脈收縮期峰值流速比較(與圖1同例患者)Fig 2 Comparison of preoperative and postoperative systolic peak flow rate (the same patient with Fig 1)

3 討 論

頸動(dòng)脈狹窄好發(fā)于中老年人，特別是在長(zhǎng)期抽煙、飲酒的人群當(dāng)中。近年來(lái)隨著我國(guó)居民生活水平的提高及大量脂類食物的攝入，其發(fā)病率逐年提高[3]?？紤]與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成造成血管堵塞有關(guān)，尤其好發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈起始段或頸動(dòng)脈分叉處,如患有高血壓、高血糖、高血脂，此處管壁纖維化或損傷時(shí)，大量血小板沉積，此處流動(dòng)著的血液由層流變?yōu)闇u流。如大量脂類沉積，造成斑塊增大或破裂。流動(dòng)著的血液沖擊，破碎的斑塊被沖入顱內(nèi)；由于斑塊的堵塞流入顱內(nèi)的血液會(huì)相應(yīng)減少，二者聯(lián)合會(huì)引起低灌注產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，如一過性腦缺血發(fā)作如頭暈、對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)不靈、一過性意識(shí)不清、單眼一過性黑朦等[4-5]。

當(dāng)發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄時(shí)，狹窄的血管內(nèi)血流通過時(shí)，特別是斑塊位于頸動(dòng)脈分叉或頸動(dòng)脈球部時(shí)，此時(shí)由于供應(yīng)顱內(nèi)的血液會(huì)驟減，但由于顱內(nèi)血管的代償，此處集聚的血液會(huì)迅速流向顱內(nèi)，導(dǎo)致其血流速度加快。由于血管粥樣硬化，相應(yīng)管壁張力增大，其收縮期峰值流速會(huì)相應(yīng)加快[6]。

自從1953年DeBakey醫(yī)生和他的團(tuán)隊(duì)完成了第1例頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)[7]；歐美國(guó)家每年大約有20萬(wàn)例患者接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療，其缺血性腦卒中的發(fā)病率下降極為顯著[8]；20世紀(jì)90年代歐洲頸動(dòng)脈外科實(shí)驗(yàn)及北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫實(shí)驗(yàn)再次證實(shí)CEA在預(yù)防缺血性腦卒中的作用[9]。我國(guó)王忠鎬院士也提出頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)在治療腦缺血方面有著重要的意義；有研究者指出目前為止CEA是治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[10-11]，證明CEA在預(yù)防缺血性腦卒中方面具有不可替代的地位。

頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是將患者的狹窄側(cè)的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊除去，使其管腔恢復(fù)，即狹窄率降低甚至達(dá)到正常水平，相應(yīng)腦血流量增加，進(jìn)而對(duì)腦缺血的癥狀得到改善[12]。本次研究再次證明CEA對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄具有明顯的改善作用。

我們通過本組30例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)盡量將患者的手術(shù)耗時(shí)縮短，充分做好術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備，若術(shù)中估計(jì)患者的阻斷時(shí)間相對(duì)比較長(zhǎng)，需要及時(shí)將臨時(shí)轉(zhuǎn)流管準(zhǔn)備好以便術(shù)中應(yīng)用。(2)予以內(nèi)膜剝脫處理之后，對(duì)遠(yuǎn)端的血管內(nèi)膜實(shí)施縫合及固定處理，避免開放之后發(fā)生瓣?duì)钭枞@現(xiàn)。(3)在實(shí)施開放之前盡量將血管中殘存的碎片除去，并依據(jù)頸外動(dòng)脈到頸總動(dòng)脈到頸內(nèi)動(dòng)脈的順序進(jìn)行依次開放，避免殘存的碎片進(jìn)入到頸內(nèi)動(dòng)脈。(4)保證相關(guān)動(dòng)作比較輕柔，并盡量減少采取補(bǔ)片，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。本研究結(jié)果表明頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者具有明顯改善作用。

綜上所述，對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間給予恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，及時(shí)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，術(shù)前、術(shù)后常規(guī)給于腦血管病二級(jí)預(yù)防用藥，其臨床癥狀會(huì)得到明顯改善。