周榮升，張翼翔，王月新，孫 旭，趙士磊

(1.大連市第五人民醫(yī)院 胸外二科，遼寧 大連116021；2. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸外科，遼寧 大連 116011；3. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 手術(shù)室，遼寧 大連 116011；4. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 病理科，遼寧 大連 116011)

隨著惡性腫瘤治療手段的不斷發(fā)展，腫瘤患者的生存期逐漸延長(zhǎng)，隨之轉(zhuǎn)移瘤的檢出率也越來(lái)越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有20%～54%的惡性腫瘤會(huì)在疾病的演變過(guò)程中發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移[1]。因?yàn)榉未嬖邶嫶蟮拿?xì)血管網(wǎng)且位于循環(huán)系統(tǒng)中樞，所以肺成為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的器官之一[2]。肺轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的時(shí)間早晚不一，無(wú)規(guī)律可循。肺轉(zhuǎn)移瘤是惡性腫瘤的晚期表現(xiàn)，外科治療是否可以提高患者生存率及生活質(zhì)量仍存在一定爭(zhēng)議。本文回顧性分析2007年1月至2017年1月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科收治行肺轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)患者的臨床資料，擬探討肺轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除適應(yīng)證及術(shù)式、肺轉(zhuǎn)移瘤診斷、術(shù)后療效及影響預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2007年1月至2017年1月由大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科收治的61例病理證實(shí)為肺轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床資料，患者年齡20～82歲，中位年齡64歲，其中男31例，女30例。全部病例無(wú)除肺外其他器官轉(zhuǎn)移，術(shù)前無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。本組61例患者，結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤30例，腎癌肺轉(zhuǎn)移瘤10例，軟組織肉瘤肺轉(zhuǎn)移瘤7例，乳腺癌肺轉(zhuǎn)移瘤5例，子宮內(nèi)膜癌肺轉(zhuǎn)移瘤3例，肝細(xì)胞癌肺轉(zhuǎn)移瘤2例，甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移瘤2例，骨巨細(xì)胞瘤肺轉(zhuǎn)移瘤1例，涎腺源性腫瘤肺轉(zhuǎn)移瘤1例。其中50例為原發(fā)腫瘤術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)，6例因出現(xiàn)咯血、刺激性咳嗽、胸悶氣短、胸背部疼痛等臨床癥狀發(fā)現(xiàn)，5例為體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變術(shù)后證實(shí)為轉(zhuǎn)移瘤，早于原發(fā)腫瘤發(fā)現(xiàn)。

61例患者中單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤48例，同一肺葉存在≥2個(gè)轉(zhuǎn)移瘤13例。轉(zhuǎn)移瘤位于右肺上葉8例，右肺中葉3例，右肺下葉25例，左肺上葉7例，左下葉18例。全組患者轉(zhuǎn)移瘤平均直徑為3.03 cm，直徑≥3 cm 有26例，直徑<3 cm有35例(多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤患者的腫瘤最大直徑取其中最大腫瘤的直徑計(jì)算)。61例患者中共有25例患者的胸部CT表現(xiàn)為毛刺樣、分葉狀、密度不均勻或厚壁空洞狀的不典型肺部轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)，36例患者的胸部CT表現(xiàn)為多發(fā)但局限于同肺葉、大小不一、密度均勻、輪廓清楚的圓形或類圓形的較為典型的轉(zhuǎn)移病灶。

依據(jù)轉(zhuǎn)移瘤的位置、大小、數(shù)目及患者身體狀況選取手術(shù)方式，開(kāi)胸手術(shù)23例，胸腔鏡手術(shù)38例。肺葉切除48次，肺楔形切除7次，肺段切除2次，肺葉連同部分胸壁切除2次，肺葉袖式切除1次，全肺切除1次。肺葉切除組中6例為同側(cè)多肺葉切除，4例為肺葉切除加楔形切除。除7例行肺楔形切除的沒(méi)有進(jìn)行淋巴切除清掃以外，其余病例均常規(guī)實(shí)施淋巴結(jié)清掃切除(清掃或采樣)。術(shù)后接受化療42例。

1.2 分析指標(biāo)

對(duì)患者的性別、年齡(≥60歲或<60歲)、無(wú)瘤間期(DFI)(<36個(gè)月或≥36個(gè)月)、原發(fā)腫瘤是否被切除、繼發(fā)腫瘤數(shù)目(單發(fā)或≥2個(gè))、腫瘤最大直徑(<3 cm或≥3 cm)、腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)(典型繼發(fā)特點(diǎn)或非典型繼發(fā)特點(diǎn))、手術(shù)方式(開(kāi)胸手術(shù)或胸腔鏡)、手術(shù)切除范圍(亞肺葉切除或肺葉切除)、腫瘤切除性質(zhì)(姑息切除或完全切除)、淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移、術(shù)后是否輔助化療以及生存隨訪資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，生存率及預(yù)后單因素分析采用 Kaplan- Meier法，組間生存率差異采用log-rank法檢驗(yàn)，Cox回歸比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素預(yù)后分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 生存資料結(jié)果

61例患者中最短DFI為0個(gè)月，最長(zhǎng)為268個(gè)月，中位DFI為36個(gè)月。其中DFI≥36個(gè)月的31例，DFI<36個(gè)月的30例。肺部轉(zhuǎn)移瘤中，乳腺癌的平均DFI最長(zhǎng)為93個(gè)月，其次為軟組織肉瘤92個(gè)月，腎癌平均DFI為57個(gè)月，結(jié)直腸平均DFI為30個(gè)月。1年、3年、5年的生存率分別為88.4%、35.8%、15.9%，平均生存時(shí)間為28.79個(gè)月，中位生存時(shí)間為25個(gè)月。死亡患者中有32例是因?yàn)槌霈F(xiàn)多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，另有9例因其他疾病導(dǎo)致死亡。

2.2 單因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)DFI、原發(fā)腫瘤是否得到完整切除、轉(zhuǎn)移瘤的切除性質(zhì)、是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后是否接受輔助化療是肺轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后影響生存率的因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1肺轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后單因素分析

Tab 1 Single factor analysis of prognosis in patients with pulmonary metastasis

因素 例數(shù)生存率(%)1年3年5年P(guān)性別0.051 男3190.323.011.5 女3089.848.227.5年齡(歲)0.390 <60 2391.343.821.9 ≥60 3889.330.012.0原發(fā)腫瘤情況0.017 已完整切除5692.738.217.0 未完整切除 560.000DFI(無(wú)瘤間期)0.017 <36個(gè)月3086.320.310.1 ≥36個(gè)月3193.551.720.7繼發(fā)腫瘤數(shù)目(個(gè))0.834 單發(fā)4889.436.616.3 ≥2 1392.333.60腫瘤最大直徑(cm)0.892 <3 3591.333.814.5 ≥32688.538.919.4手術(shù)方式0.222 開(kāi)放手術(shù)2391.330.710.2 胸腔鏡3889.338.719.3肺切除范圍0.596 亞肺葉切除987.536.518.2 肺葉切除5290.435.515.2影像學(xué)表現(xiàn)0.146 非典型繼發(fā)表現(xiàn)2592.045.445.4 典型繼發(fā)表現(xiàn) 3688.646.85.0切除性質(zhì)0.013 姑息切除580.020.00 完整切除5690.939.517.5淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0.004 (-) 5091.943.619.4 (+)1181.824.20輔助化療0.010 有 4290.244.622.3 無(wú)1989.518.00

2.3 多因素分析

將DFI、原發(fā)腫瘤是否完整被切除、繼發(fā)腫瘤切除性質(zhì)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、術(shù)后是否接受輔助化療進(jìn)行Cox回歸多因素分析發(fā)現(xiàn)，DFI、淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移(95%可信區(qū)間為1.008-4.201和0.169-0.933)是影響肺轉(zhuǎn)移瘤病人術(shù)后生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后預(yù)后Cox模型多因素分析

Tab 2 Cox multifactor analysis of prognosis in patients with pulmonary metastasis

變量PRRDFI0.0482.057原發(fā)腫瘤切除情況0.0740.357切除性質(zhì)0.1990.477淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況0.0340.397輔助化療0.6261.222

3 討 論

3.1 外科手術(shù)治療肺轉(zhuǎn)移瘤的意義

隨診肺轉(zhuǎn)移瘤的出現(xiàn)，說(shuō)明原發(fā)腫瘤已達(dá)到晚期，治療效果差。Martini等[3]提出在原發(fā)腫瘤得到有效控制后，采用保守治療方案的肺轉(zhuǎn)移瘤患者的5年生存率不足5%。20世紀(jì)20年代，世界上第一例肺轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)由歐洲醫(yī)生完成以來(lái)，肺轉(zhuǎn)移瘤外科治療的觀念越來(lái)越廣泛的被接受。在符合手術(shù)指征的前提下對(duì)肺轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行外科手術(shù)，5年生存率能達(dá)到30%～50%[4]。本研究患者的5年生存率為15.9%，結(jié)果雖低于國(guó)外類似的研究，但相對(duì)于保守治療，手術(shù)治療還是有助于提高患者生存率的。

3.2 肺轉(zhuǎn)移瘤的診斷

肺轉(zhuǎn)移瘤除了原發(fā)腫瘤的癥狀外，大多數(shù)沒(méi)有特殊的臨床癥狀，這也是患者失去最佳治療時(shí)機(jī)的重要原因。肺轉(zhuǎn)移瘤的典型影像學(xué)表現(xiàn)多數(shù)為雙肺廣泛性多發(fā)、大小不一、密度均勻、輪廓清晰的圓形或類圓形病灶。部分病例，肺內(nèi)只有孤立的轉(zhuǎn)移灶，影像學(xué)表現(xiàn)與原發(fā)性周圍型肺癌類似。本組研究中僅有36例CT表現(xiàn)為典型肺轉(zhuǎn)移瘤病灶，而那些不典型影像學(xué)表現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移瘤，常常造成誤診。腫瘤病史明確的患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)孤立性腫瘤時(shí)，其為轉(zhuǎn)移來(lái)源的可能性達(dá)到25%[5]。所以，無(wú)論是典型或非典型的肺轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)表現(xiàn)，我們均不能排除轉(zhuǎn)移瘤。本研究全組61例病例中，影像學(xué)表現(xiàn)為非典型轉(zhuǎn)移瘤的為25例，因術(shù)前對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)的判斷不準(zhǔn)確，造成部分肺轉(zhuǎn)移瘤被誤認(rèn)為原發(fā)肺癌而進(jìn)行手術(shù)。隨著影像學(xué)的發(fā)展，CT和PET(正電子發(fā)射體層掃描)的聯(lián)合，可以呈現(xiàn)功能和解剖相結(jié)合的圖像，精準(zhǔn)區(qū)分出肺部腫瘤的邊緣、大小、形態(tài)及與相鄰組織臟器的關(guān)系，并能查找全身轉(zhuǎn)移灶[6-7]。此外，對(duì)于肺部孤立性轉(zhuǎn)移灶，因原發(fā)肺癌和結(jié)直腸癌孤立性肺轉(zhuǎn)移灶都是惡性的腫瘤，它們對(duì)FDG攝取率和FDG吸收水平無(wú)顯著差異，所以PET-CT對(duì)原發(fā)性肺癌和孤立性肺轉(zhuǎn)移瘤的鑒別還是有局限性。

3.3 肺轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)適應(yīng)證及切除方案

Rusch[8]于20世紀(jì)90年代提出了肺轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)適應(yīng)證：(1)原發(fā)腫瘤得到局部控制。(2)未合并胸外其他器官轉(zhuǎn)移。(3)肺部轉(zhuǎn)移瘤能夠完全切除。(4)無(wú)其他有效的治療方法。(5)能耐受肺部腫瘤切除術(shù)。在臨床上，適應(yīng)證在個(gè)別情況下也得到一定的延伸和補(bǔ)充：(1)胸部影像學(xué)檢查等證據(jù)證明肺轉(zhuǎn)移瘤的診斷準(zhǔn)確無(wú)誤。(2)肺轉(zhuǎn)移瘤病灶≤4個(gè)并且位于相同肺葉或同側(cè)胸腔內(nèi)。(3)術(shù)后病理證實(shí)原發(fā)腫瘤具有低度惡性，術(shù)后效果較好。(4)原發(fā)腫瘤治療后與肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時(shí)間隔較長(zhǎng)。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，肺轉(zhuǎn)移瘤同時(shí)伴有其他臟器的轉(zhuǎn)移灶在都能被完整切除的情況下也嘗試性進(jìn)行了手術(shù)切除，獲得了超出預(yù)期生存率。一項(xiàng)研究報(bào)道了58例結(jié)直腸癌術(shù)后同時(shí)行肝轉(zhuǎn)移瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)的患者，5年及10年生存率分別為30%及16%[9]。這說(shuō)明結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤患者伴有孤立肝轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)治療仍然值得考慮。所以說(shuō)，我們不要拘泥于目前所達(dá)成的肺轉(zhuǎn)移瘤外科治療的手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)該根據(jù)患者的具體病情靈活選擇符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者。

轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)既要保證肺轉(zhuǎn)移瘤能夠完整切除又要最大限度地保留具有功能的肺組織，同時(shí)也可以為腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)做準(zhǔn)備。手術(shù)的切除范圍由轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目、大小、位置決定行肺葉切除或亞肺葉切除。若轉(zhuǎn)移瘤體巨大，波及了多個(gè)肺葉時(shí)，需多肺葉切除或一側(cè)全肺切除，但有報(bào)道全肺切除后生存時(shí)間不超過(guò)2年[10]，因此，對(duì)全肺切除我們要慎之又慎。52例患者行肺葉切除，這其中有相當(dāng)一部分患者的肺部腫瘤是按照原發(fā)性周圍型肺癌來(lái)制定手術(shù)方案的，即肺葉切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)。但是肺葉切除或肺楔形切除對(duì)生存率的影響無(wú)明顯差異(P=0.596)。Leo等[11]認(rèn)為淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移對(duì)患者的生存率不產(chǎn)生影響；而Pfannschmidt等[12]的研究則表明，淋巴結(jié)陰性的患者中位生存期更長(zhǎng)。在本組研究中，淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移對(duì)患者生存率的影響是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的(P<0.05)，11例術(shù)后病理證實(shí)淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者5年生存率為0，遠(yuǎn)低于淋巴結(jié)為陰性的患者。筆者認(rèn)為肺轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行淋巴結(jié)采樣活檢用于評(píng)價(jià)預(yù)后、指導(dǎo)術(shù)后化療方案是更為可行的選擇。