趙敏，郝偉，李靜

（1.上海市精神衛(wèi)生中心，上海市200030；2. 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，長(zhǎng)沙市410011；3. 四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都市610041）

根據(jù)酒精相關(guān)障礙的嚴(yán)重程度和治療階段，其治療目標(biāo)和治療內(nèi)容各不相同。對(duì)于酒精相關(guān)問(wèn)題較輕如危害飲酒者，可以簡(jiǎn)短干預(yù)為主，其主要目標(biāo)是減少飲酒量，減少危害飲酒模式，預(yù)防酒精對(duì)身體、心理及家庭社會(huì)的影響，預(yù)防發(fā)展到酒依賴。對(duì)于酒精相關(guān)問(wèn)題嚴(yán)重者如存在酒精依賴及心理家庭社會(huì)危害者，應(yīng)采取藥物、心理行為、家庭社會(huì)等綜合干預(yù)為主。

對(duì)酒精依賴及相關(guān)障礙的治療包括兩個(gè)階段：第一是急性酒精戒斷的治療，通過(guò)藥物治療等幫助患者戒斷酒精，包括對(duì)急性戒斷癥狀、戒斷性譫妄等治療，這是治療的第一步。第二是康復(fù)及預(yù)防復(fù)發(fā)治療，酒精戒斷后需要進(jìn)一步軀體、心理社會(huì)康復(fù)治療，保持酒精戒斷狀態(tài)，預(yù)防復(fù)發(fā)。

1 簡(jiǎn)短干預(yù)

簡(jiǎn)短干預(yù)是指各級(jí)醫(yī)療服務(wù)人員在日常診療過(guò)程中，利用短暫的接診時(shí)間，對(duì)就診者進(jìn)行酒精使用障礙的篩查，并根據(jù)篩查結(jié)果個(gè)體化地實(shí)施飲酒健康教育、簡(jiǎn)單建議、簡(jiǎn)短咨詢、轉(zhuǎn)診等不同強(qiáng)度的干預(yù)措施，以減少危險(xiǎn)和有害飲酒。

1.1 酒精使用障礙篩查

篩查方法包括飲酒情況問(wèn)診和問(wèn)卷評(píng)估兩種方式。

1.1.1 飲酒情況問(wèn)診

詢問(wèn)患者“您曾經(jīng)喝過(guò)酒嗎？”如回答“是”則進(jìn)一步詢問(wèn)“過(guò)去1年中喝過(guò)多少次酒？”；如回答“1次或1次以上”，則進(jìn)一步詢問(wèn)每天飲酒量及每周飲酒頻率；如回答“每天不超過(guò)20克純酒精（2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯），每周飲酒不超過(guò)5天”，可大致判斷為低風(fēng)險(xiǎn)飲酒；如超過(guò)上述限量但不存在飲酒相關(guān)問(wèn)題時(shí)可大致判斷為高風(fēng)險(xiǎn)飲酒，在評(píng)估有害飲酒的基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步詢問(wèn)患者“是否存在難以控制、耐受、戒斷等現(xiàn)象”，如果有則可能發(fā)生了酒依賴。

1.1.2 問(wèn)卷評(píng)估

采用飲酒自評(píng)問(wèn)卷，如WHO制定的《酒精使用障礙篩查問(wèn)卷（AUDIT）》進(jìn)行篩查，AUDIT分?jǐn)?shù)越高風(fēng)險(xiǎn)水平就越高，得分低于8為飲酒風(fēng)險(xiǎn)水平Ⅰ區(qū)即低風(fēng)險(xiǎn)飲酒；得分在8至15分之間為飲酒風(fēng)險(xiǎn)水平Ⅱ區(qū)即高風(fēng)險(xiǎn)飲酒；得分在16至19分者為飲酒風(fēng)險(xiǎn)水平Ⅲ區(qū)，表示很可能存在有害飲酒；得分20至40分為飲酒風(fēng)險(xiǎn)水平Ⅳ區(qū)，表示很可能存在酒精依賴。

1.2 不同強(qiáng)度的簡(jiǎn)短干預(yù)方案

根據(jù)飲酒情況問(wèn)診結(jié)果和AUDIT得分來(lái)選擇不同強(qiáng)度的簡(jiǎn)短干預(yù)方案，包括飲酒健康教育（Alcohol Education）、簡(jiǎn)單建議（Simple Advice）、簡(jiǎn)短咨詢（Brief Counseling）及轉(zhuǎn)診（Referral）等。選擇原則參見(jiàn)下表1：

表1 根據(jù)飲酒篩查結(jié)果選擇不同強(qiáng)度的簡(jiǎn)短干預(yù)方案

1.2.1 對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)飲酒者的健康教育

對(duì)他們能保持低風(fēng)險(xiǎn)飲酒狀態(tài)表示肯定，發(fā)放相關(guān)健康教育資料，告知過(guò)量飲酒危害，提醒如果要飲酒，一定要限定低風(fēng)險(xiǎn)飲酒量以內(nèi)，即男性每天不能超過(guò)2標(biāo)準(zhǔn)杯，并確保1周內(nèi)至少要2天不喝酒（1個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)杯”相當(dāng)于一罐啤酒、一杯葡萄酒和一小盅烈性酒的酒精含量大致相同，大致為10克純酒精）。

1.2.2 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)飲酒者的簡(jiǎn)單建議

簡(jiǎn)單建議包括反饋評(píng)估結(jié)果，與患者討論篩查結(jié)果，逐條列出篩查出的以及患者主訴的不適，告知高風(fēng)險(xiǎn)飲酒可能引起的全身各個(gè)部位的損害，選擇戒酒或減少飲酒是降低相關(guān)危害的唯一選擇，建議以完全戒酒或低風(fēng)險(xiǎn)飲酒為目標(biāo)。

1.2.3 對(duì)有害飲酒的簡(jiǎn)短干預(yù)

AUDIT得分在16至19分之間，一般屬于有害飲酒者，也可能是酒精依賴者。飲酒模式已對(duì)飲酒者造成傷害。對(duì)此類飲酒者干預(yù)如下。

動(dòng)機(jī)評(píng)估 患者常常不愿主動(dòng)治療。可采用“意愿標(biāo)尺”來(lái)評(píng)估患者是否愿意改變其飲酒行為，詢問(wèn)患者“您認(rèn)為改變飲酒行為有多重要？”，并囑患者從1到10評(píng)分，其中1代表不重要，10代表十分重要。根據(jù)其動(dòng)機(jī)水平采用不同咨詢策略，如患者改變動(dòng)機(jī)不強(qiáng)，應(yīng)將建議重點(diǎn)放在反饋信息上，多鼓勵(lì)患者采取行動(dòng)；如患者有一定的改變動(dòng)機(jī)，應(yīng)將建議重點(diǎn)應(yīng)放在采取行動(dòng)的好處、延遲行動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)和如何邁出第一步；如患者已經(jīng)為采取行動(dòng)做好了準(zhǔn)備，建議重點(diǎn)放在減少飲酒目標(biāo)的制定和確?；颊咣`行承諾上。

相關(guān)技能培訓(xùn) 當(dāng)患者準(zhǔn)備改變其飲酒行為后，應(yīng)幫助患者增強(qiáng)治療動(dòng)機(jī)、確定戒酒、改變行為方式，學(xué)習(xí)保持酒精戒斷的相關(guān)技能。

隨訪 指導(dǎo)保持持續(xù)行為方式，識(shí)別復(fù)發(fā)誘因和場(chǎng)合，并指導(dǎo)其如何有效應(yīng)對(duì)。但如果患者難以實(shí)現(xiàn)和保持減少飲酒的目標(biāo)，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診到專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)強(qiáng)化治療。

1.3 對(duì)酒精依賴的轉(zhuǎn)診及?？浦委?/h3>

AUDIT得分20至40分之間一般屬于酒精依賴者，需要進(jìn)行專業(yè)的診斷評(píng)估和治療?？蓭椭颊咿D(zhuǎn)診到酒精依賴治療機(jī)構(gòu)接受專業(yè)治療。

2 心理社會(huì)干預(yù)

社會(huì)心理干預(yù)包括主要是針對(duì)影響患者酒精或其他成癮物質(zhì)濫用的心理社會(huì)因素，包括對(duì)個(gè)體心理行為及家庭社會(huì)環(huán)境兩個(gè)方面的干預(yù)。治療早期主要以增加治療動(dòng)機(jī)、提高患者自信心與自我效能為主；治療中后期主要是矯正酒精依賴導(dǎo)致的各種心理社會(huì)問(wèn)題，幫助患者學(xué)習(xí)各種心理社會(huì)技能、建立健康的生活方式及預(yù)防復(fù)發(fā)。

2.1 動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療

動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療是采用一定的治療策略幫助患者建立并增強(qiáng)治療動(dòng)機(jī)，做出改變自己酒精濫用行為為目標(biāo)的治療方式。適用于不愿意改變飲酒、或處于猶豫不決的患者?？梢詥为?dú)作為一種治療方法或者與其他心理行為治療聯(lián)合使用。

2.1.1 動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療的基本原則

以患者為中心，激發(fā)患者積極改變自己的內(nèi)在潛能，尊重來(lái)訪者自己的內(nèi)在需求與選擇，強(qiáng)調(diào)改變是患者自己的責(zé)任。動(dòng)機(jī)促動(dòng)性交談（motivational interviewing，MI）是動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療的主要方法，促動(dòng)性交談的五個(gè)基本原則為：表達(dá)共情、呈現(xiàn)差距、避免爭(zhēng)論、化解阻抗及支持自信。

2.1.2 動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療的技術(shù)要點(diǎn)

以患者為中心。主要運(yùn)用開(kāi)放式問(wèn)題、回映性傾聽(tīng)、引發(fā)關(guān)注點(diǎn)、支持肯定、總結(jié)等基本技術(shù)與患者討論其酒精濫用相關(guān)問(wèn)題，解決患者治療過(guò)程中存在的矛盾心理，促使其發(fā)生改變。

2.1.3 動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療的基本步驟

動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療采用動(dòng)機(jī)強(qiáng)化訪談的基本技術(shù)，通過(guò)反饋、責(zé)任、建議、提供改變菜單、共情、增強(qiáng)自我效能感等步驟來(lái)幫助物質(zhì)依賴者認(rèn)識(shí)自己的問(wèn)題，做出決定改變自己物質(zhì)濫用行為的過(guò)程。

2.2 認(rèn)知行為干預(yù)

是通過(guò)識(shí)別和改變患者的不合理認(rèn)知，來(lái)減少或消除不良的情緒或行為（如物質(zhì)濫用）。認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)酒依賴的效果得到了許多研究的支持，主要是根據(jù)學(xué)習(xí)理論及認(rèn)知過(guò)程影響行為這一原理設(shè)計(jì)一類干預(yù)方法。認(rèn)知行為干預(yù)主要包括行為的自我管理或自我控制、應(yīng)對(duì)技能訓(xùn)練、線索暴露、行為列聯(lián)管理及配偶行為治療等。

2.3 預(yù)防復(fù)發(fā)治療

其目的是幫助患者識(shí)別復(fù)發(fā)的高危情景，保持對(duì)復(fù)發(fā)的警惕性，加強(qiáng)自我控制及學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)各種復(fù)發(fā)高危情景的技巧，以避免酒精依賴的復(fù)發(fā)。預(yù)防復(fù)發(fā)治療可結(jié)合藥物治療進(jìn)行。是目前酒精及其他藥物依賴治療領(lǐng)域中最常使用的心理行為干預(yù)方法。

2.4 家庭治療

家庭治療從家庭系統(tǒng)角度解釋個(gè)人的行為，認(rèn)為個(gè)體的改變有賴于家庭整體的改變，治療者將視角放在家庭系統(tǒng)內(nèi)的互動(dòng)與關(guān)系上，而不著重分析或改變某一個(gè)體的心理狀態(tài)和行為。治療前首先要對(duì)家庭進(jìn)行評(píng)估，包括家庭目前主要問(wèn)題、家庭成員的情緒狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系、沖突、應(yīng)對(duì)技能、權(quán)利控制等。將上述信息進(jìn)行整合后，治療師和家庭成員一起制定及實(shí)施治療計(jì)劃。

通過(guò)鼓勵(lì)家庭成員參加治療，讓他們與患者一起了解酒依賴的性質(zhì)，改善與酒依賴者的溝通方式，不為其提供酒的支持，在不指責(zé)不謾罵的前提下，適當(dāng)?shù)慕o予酒依賴者戒酒方面的壓力，并共同學(xué)習(xí)減壓的方法，在生活中找到除了“酒”以外的快樂(lè)來(lái)源，尋找對(duì)戒酒有益的改變，進(jìn)而提高酒依賴者對(duì)治療的依從性、改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

家庭治療需要受過(guò)專門訓(xùn)練的專業(yè)人員來(lái)實(shí)施，常用的技術(shù)包括：傾聽(tīng)、共情、非病態(tài)化、擾動(dòng)技術(shù)、提問(wèn)技巧、改變層級(jí)、促發(fā)行動(dòng)、繪制家譜圖、正常化等。

2.5 社會(huì)干預(yù)

社會(huì)干預(yù)包括改變家庭社會(huì)環(huán)境，為患者的康復(fù)提供支持性環(huán)境，主要針對(duì)家庭、社區(qū)或文化等方面的問(wèn)題，動(dòng)員各種資源來(lái)影響與患者飲酒相關(guān)的認(rèn)知、行為及社會(huì)環(huán)境，幫助患者保持長(zhǎng)期戒斷，建立健康的家庭社會(huì)生活方式。社會(huì)干預(yù)主要包括后繼服務(wù)、自助與互助組織等。

后續(xù)（after care）服務(wù)一般指患者在經(jīng)過(guò)酒精依賴治療后繼續(xù)與臨床醫(yī)生及治療服務(wù)保持聯(lián)系，以保持治療效果。后繼服務(wù)包括在治療結(jié)束后有計(jì)劃地對(duì)患者進(jìn)行電話或面對(duì)面隨訪，轉(zhuǎn)介到自助項(xiàng)目，參加中途宿舍、日間康復(fù)中心都是提供后繼服務(wù)的場(chǎng)所，另外，對(duì)患者長(zhǎng)期隨訪降低飲酒相關(guān)危害也屬于后繼服務(wù)的范疇。

社區(qū)自助與互助康復(fù)組織是目前國(guó)際上為酒精依賴者提供社會(huì)支持的主要形式，包括戒酒者匿名協(xié)會(huì)（AA）、戒酒者家庭互助會(huì)、戒酒者青少年互助會(huì)與嗜酒者成年兒女互助會(huì)等。我國(guó)目前社區(qū)自助與互助組織發(fā)展尚不成規(guī)模，只在部分城市有AA，主要是由精神專科醫(yī)院設(shè)立的AA，為酒依賴患者定期門診治療與咨詢提供方便。