姜衛(wèi)波，江艷麗，吳茹霞

（河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，河南 洛陽 471000）

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic ischemic encephalopathy，HIE）是指在圍生期缺氧窒息，導(dǎo)致腦缺氧、缺血性損害，包括特征性的神經(jīng)病理及病理生理改變，臨床上出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)，部分可留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［1］。HIE腦損傷是導(dǎo)致新生兒死亡及遠(yuǎn)期智力障礙的主要原因，輕度患兒及時(shí)治療，預(yù)后良好，重者可遺留永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［2］。對(duì)顱腦疾病的新生兒而言，超聲檢查簡(jiǎn)單方便，能清晰反映腦部病變的部位及程度，是新生兒顱腦疾病診斷的重要手段?；仡櫺苑治鑫以?015年1月至2017年5月收治的80例HIE患兒的顱腦超聲檢查結(jié)果，旨在探討顱腦超聲在新生兒HIE腦損傷診斷及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料80例中，男46例，女34例，日齡4 h～12 d。所選患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組HIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中順產(chǎn)32例，剖腹產(chǎn)48例；Apgar評(píng)分≤3分24例，4～7分30例，≥8分26例；54例伴宮內(nèi)窘迫，13例母親有高血壓綜合征病史，8例胎盤早剝，5例急產(chǎn)。

1.2儀器與方法采用美國索諾聲M-Turbo超聲診斷儀，選擇扇掃探頭或線陣探頭，探頭頻率3.5～7 MHz?；純喊察o仰臥，經(jīng)前囟行冠狀切、矢狀切動(dòng)態(tài)連續(xù)掃查，自額葉至枕葉行序列實(shí)時(shí)二維成像并留圖。新生兒顱腦超聲初次檢查時(shí)間為出生后2 h～7 d，陽性病例需3～5 d復(fù)查1次，出院后1～3個(gè)月復(fù)查，以觀察病變進(jìn)展情況。掃查切面：經(jīng)前囟冠狀切面需掃查經(jīng)額葉冠狀圖、經(jīng)側(cè)腦室前角冠狀切面、經(jīng)第三腦室冠狀切面、經(jīng)側(cè)腦室三角區(qū)冠狀切面、經(jīng)枕葉冠狀圖。矢狀切面掃查正中矢狀切面、經(jīng)側(cè)腦室旁矢狀切面、經(jīng)腦島旁矢狀切面。

2　結(jié)果

2.1超聲表現(xiàn)80例中，腦水腫38例，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)，溝回變淺模糊，腦室變窄或消失；白質(zhì)病變30例，表現(xiàn)為腦室周圍回聲增強(qiáng)，額頂葉、頂枕部及腦室周圍深部白質(zhì)的多發(fā)小囊腫（圖1a）；顱內(nèi)出血32例，其中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)18例，表現(xiàn)為室管膜下出血為主，Ⅲ級(jí)8例，均為足月兒脈絡(luò)叢出血（圖2a），Ⅳ級(jí)6例，為側(cè)腦室及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，以中重度HIE為主。

2.2隨訪結(jié)果80例中，2例重度HIE病情危重，家屬放棄治療。余出院后1個(gè)月復(fù)查，26例輕度及28例中度顱腦超聲檢查均恢復(fù)正常，6例中度和18例重度患兒表現(xiàn)為不同程度腦萎縮和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊腔樣改變，其中6例表現(xiàn)為Ⅳ級(jí)腦白質(zhì)軟化（圖1b），4例表現(xiàn)為孔洞腦（圖2b），患兒多伴神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙。

3　討論

HIE是圍生期因窒息、缺氧引起的腦組織代謝障礙、細(xì)胞損傷及腦供血不足，其主要病理改變是腦水腫、軟化、壞死、萎縮及顱內(nèi)出血［4］。HIE程度不同，預(yù)后亦不同，輕度HIE預(yù)后良好，中重度可造成腦組織不可逆損害，嚴(yán)重者可造成新生兒早期死亡［5］。新生兒腦內(nèi)糖原很少，葡萄糖及氧全靠腦血循環(huán)供給，一旦缺氧、缺血就會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)的正?；顒?dòng)和發(fā)育。圍生期窒息是HIE發(fā)生的主要病因，窒息早期，全身血壓升高使腦血流的自調(diào)上限被打破，致腦血流灌注增加，腦血管破裂引起腦出血。當(dāng)窒息缺氧持續(xù)時(shí)腦組織自我調(diào)節(jié)的下限被破壞，致腦血流灌注不足，引起腦組織缺血、缺氧性損害，如若長(zhǎng)時(shí)間未糾正可造成患兒智力障礙。

HIE是一個(gè)病變演變過程，不同階段有不同的影像學(xué)表現(xiàn)，出生1周左右時(shí)，由于缺氧、缺血使腦細(xì)胞不同程度水腫，患兒癥狀輕微，顱腦超聲表現(xiàn)為腦室旁腦實(shí)質(zhì)的局限性回聲增強(qiáng)，隨著缺氧時(shí)間延長(zhǎng)，腦水腫癥狀加重，腦室、溝回受壓變窄，腦灰質(zhì)、白質(zhì)界限欠清晰，雙側(cè)大腦半球呈彌漫性回聲增強(qiáng)?；純撼掷m(xù)缺氧，血管內(nèi)皮受損，腦血流的自我調(diào)控功能失調(diào)，腦靜脈回流受阻，顱內(nèi)壓升高；低氧血癥又可改變毛細(xì)血管的通透性，當(dāng)血流再灌注時(shí)，常引起血管破裂并顱內(nèi)出血［6］。新生兒顱內(nèi)出血以蛛網(wǎng)膜下腔、室管膜下、腦室內(nèi)及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)最常見，表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)強(qiáng)高回聲團(tuán)。2～4周時(shí)，腦神經(jīng)元變性壞死，腦軟化、壞死灶形成，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)大小不等的無回聲區(qū)。HIE患兒顱腦損傷，足月兒早期主要以腦水腫、脈絡(luò)叢出血為主，可能與缺氧、產(chǎn)傷及出凝血機(jī)制障礙等有關(guān)［7］，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)回聲的彌漫性增強(qiáng)，局部呈片狀或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，溝回模糊，腦室變窄或顯示不清，晚期以腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊腔樣改變、腦萎縮為主，這些病變的出現(xiàn)提示患兒預(yù)后不良，需進(jìn)一步隨訪治療。早產(chǎn)兒HIE早期主要表現(xiàn)為腦室周圍局限性或彌漫性回聲增強(qiáng)，由于早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)在解剖生理學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)的發(fā)育不成熟，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，易引起腦室旁血管分支末端供血障礙，發(fā)育中的少突膠質(zhì)細(xì)胞前體減少，神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)髓質(zhì)化障礙［8］，易發(fā)生缺血性腦梗死。腦白質(zhì)是腦實(shí)質(zhì)的重要組成部分，在神經(jīng)信息的傳遞中有不可低估的作用，白質(zhì)受損的患兒會(huì)遺留永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，故將腦白質(zhì)軟化作為預(yù)后不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)［9］。本組除2例重度HIE患兒放棄治療外，余出院后1個(gè)月復(fù)查，26例輕度及28例中度患兒顱腦超聲檢查均恢復(fù)正常，6例中度和18例重度患兒表現(xiàn)為不同程度腦萎縮和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊腔樣改變，4例表現(xiàn)為孔洞腦，6例表現(xiàn)為Ⅳ級(jí)腦白質(zhì)軟化，2例Ⅳ級(jí)顱內(nèi)出血患兒出現(xiàn)梗阻性腦積水，原因是隨著出血加重，出血后腦脊液中蛋白水平升高，紅細(xì)胞增多，可因室間孔、中腦水管、第四腦室的正中孔、側(cè)孔等解剖部位堵塞，或蛛網(wǎng)膜顆粒粘連影響腦脊液吸收，使腦脊液循環(huán)通路阻塞，導(dǎo)致腦積水［10］。隨著新生兒監(jiān)護(hù)室的建立，近年來足月兒HIE的發(fā)病率及重癥率均顯著下降，經(jīng)規(guī)范化治療后復(fù)查顱腦超聲，患兒腦實(shí)質(zhì)回聲恢復(fù)快，且腦容積減少、腦積水、液化性囊腔并發(fā)癥少［11］。早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷會(huì)造成小兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如腦癱、認(rèn)知障礙、聽力功能異常，有部分后期轉(zhuǎn)為癲癇。

綜上所述，HIE患兒腦損傷，由于腦實(shí)質(zhì)受損程度不同，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出不同的后遺癥。輕度患兒多無明顯后遺癥，中度亦可治愈，部分患兒形成外周性腦積水、腦軟化灶，某些功能區(qū)會(huì)相對(duì)落后，中度患兒常遺留腦萎縮、腦白質(zhì)變薄、腦軟化、腦穿通畸形等，患兒出現(xiàn)智力低下、癲癇、腦癱等，說明HIE是造成神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙不可忽視的原因。超聲檢查簡(jiǎn)單方便，可反復(fù)多次床邊檢查，是新生兒顱腦超聲檢查最佳檢查手段，值得臨床推廣。

圖1　男，4 d，中度新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）　圖1a　矢狀面示頂葉網(wǎng)格狀無回聲，提示腦白質(zhì)小囊腫　圖1b　出生后34 d復(fù)查：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)呈彌漫性網(wǎng)格狀無回聲，提示腦白質(zhì)軟化Ⅳ級(jí)　圖2　女，5 d，重度HIE　圖2a　旁矢狀面示顱內(nèi)出血Ⅲ級(jí)　圖2b　出生后35 d復(fù)查：腦實(shí)質(zhì)呈大片狀無回聲且與側(cè)腦室相通，提示孔洞腦

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