姜艷平，張瑞蓮，朱強(qiáng)

55%～75%的卒中后偏癱患者因偏癱側(cè)上肢遠(yuǎn)端功能受損，個(gè)人生活活動(dòng)能力受到很大限制。研究表明，在非損傷腦半球進(jìn)行低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）可通過(guò)抑制皮質(zhì)局部神經(jīng)活動(dòng)，而興奮大腦半球受損區(qū)受抑制的神經(jīng)活動(dòng)，改善卒中后麻痹上肢的運(yùn)動(dòng)功能，且無(wú)明顯的不良反應(yīng)[1]。另一方面，多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明強(qiáng)化作業(yè)療法（occupational therapy，OT）可有效治療卒中后上肢偏癱患者[2]，并有效激活病灶周圍區(qū)域的神經(jīng)活動(dòng)[3]。OT已成為治療腦卒中患者偏癱上肢的常規(guī)方法，但rTMS結(jié)合OT的療效很少有研究。且過(guò)往研究都忽略了偏癱的嚴(yán)重程度與治療后上肢功能改善程度間的關(guān)系。本研究擬探究低頻rTMS結(jié)合OT治療卒中患者的上肢痙攣和運(yùn)動(dòng)功能的效果，同時(shí)觀察其變化是否受基線偏癱程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月至2017年3月在我科住院的卒中患者47例，均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭部CT和MRI確診為腦梗死或腦出血。納入標(biāo)準(zhǔn)：Brunnstrom分期為3～5期；年齡18～80歲；卒中發(fā)作至少12月后接受rTMS治療；單側(cè)病變引起的卒中；無(wú)認(rèn)知障礙（簡(jiǎn)易心理狀態(tài)評(píng)分＞26）；無(wú)需要治療的精神疾?。唤跓o(wú)癲癇發(fā)作；治療前行腦電圖檢查無(wú)癲癇樣放電；近期未服用抗癲癇藥物；無(wú)rTMS的禁忌證（如安裝起搏器、顱內(nèi)植入物、植入藥泵或懷孕）。排除標(biāo)準(zhǔn)：上肢外傷等影響上肢功能的相關(guān)病史；頻繁頭暈等腦血管病類似癥狀發(fā)作病史；顱內(nèi)占位；對(duì)酒精、電極片等實(shí)驗(yàn)中相關(guān)物品過(guò)敏。對(duì)所有患者進(jìn)行Brunnstrom偏癱階段分期評(píng)價(jià)：1期：遲緩，無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)；2期：稍出現(xiàn)或無(wú)主動(dòng)手指屈曲；3期：能全指屈曲，勾狀抓握，但不能伸展，有時(shí)可反射性引起伸展；4期：能側(cè)捏及拇指松開，手指能半隨意地、小范圍地伸展；5期：用手掌抓握，能握?qǐng)A柱和球形物，但不熟練；能隨意全指伸開，但范圍大小不等；6期：能進(jìn)行各種抓握；全范圍地伸指；可進(jìn)行單指活動(dòng)，但比健側(cè)稍差。評(píng)價(jià)由兩名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行，產(chǎn)生分歧時(shí)咨詢上級(jí)醫(yī)生。按Brunnstrom分期將患者分為3期組、4期組和5期組。

1.2 方法

所有納入的患者住院期間內(nèi)接受15 d 22次的rTMS結(jié)合OT治療，每次治療包括20 min的rTMS結(jié)合120 min的OT（每天2次，納入當(dāng)天、結(jié)束當(dāng)天和周日除外）。為排除不良反應(yīng)，每次治療都有兩名醫(yī)護(hù)人員同時(shí)進(jìn)行，密切觀察患者治療前后的表現(xiàn)，及時(shí)應(yīng)對(duì)rTMS的副作用（如頭痛、惡心和癲癇發(fā)作）、新發(fā)的神經(jīng)癥狀（正常側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)障礙）及偏癱側(cè)上肢的惡化。

1.2.1 rTMS治療 采用MagPro R30刺激器（MagVenture公司，丹麥），線圈為8 cm的“∞”形，刺激頻率為1 Hz。治療時(shí)線圈中心置于患者左前額葉外側(cè)皮質(zhì)并與頭皮相切，刺激部位應(yīng)引起正常側(cè)上肢第一骨間背側(cè)?。‵DI）產(chǎn)生最大運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（通過(guò)表面肌電圖確認(rèn)），刺激強(qiáng)度為FDI閾值的90%。每天治療20 min，40個(gè)刺激串，刺激2 s，間隔28 s。

1.2.2 OT 制定個(gè)體化的選擇性O(shè)T，予以增強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)能力和耐力、改善手指精細(xì)功能：①推圓球；②擦拭一定高度的黑板；③插木釘?shù)挠?xùn)練；④捏揉橡皮泥、揉面團(tuán)、揀小物品（如黃豆、綠豆）等訓(xùn)練；⑤搭積木、拼圖、上螺母等訓(xùn)練；⑥球、棍棒操等訓(xùn)練；⑦自助具、輔助具的使用訓(xùn)練及健肢的代償訓(xùn)練等強(qiáng)調(diào)以實(shí)現(xiàn)最大限度日常生活活動(dòng)能力為目的。所有治療由作業(yè)療法醫(yī)師進(jìn)行“一對(duì)一”訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

在患者被納入研究當(dāng)天、治療15 d結(jié)束后及30 d后對(duì)受影響的上肢痙攣和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)科醫(yī)生同時(shí)采用改良的Ashworth痙攣量表（modified ashworth scale，MAS）[5]評(píng)估患者上肢的痙攣情況，兩位醫(yī)生對(duì)診斷產(chǎn)生分歧時(shí)，由高年資醫(yī)師進(jìn)行檢查以確定最終得分。此外，簡(jiǎn)化的Fuel-Meyer評(píng)定方法（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）和Wolf上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表（Wolf motor function test，WMFT）分別應(yīng)用于患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估[6]。FMA是一種基于行為表現(xiàn)的定量評(píng)估方法，用于腦卒中患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定，包括33項(xiàng)評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)功能的條目，最高得分為66分。WMFT量表主要用于評(píng)估強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)治療過(guò)程中偏癱上肢功能恢復(fù)情況，包括評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)功能的15個(gè)定時(shí)任務(wù)，計(jì)算15次評(píng)估的平均時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間差異顯著性檢驗(yàn)采用單因素方差分析（ANOVA），計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組的一般資料比較

47例患者中，Brunnstrom 3期12例（3期組），4期15例（4期組），5期20例（5期組），3組間的一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 3組MAS、FMA和WMFT評(píng)分比較

3組患者經(jīng)治療后MAS評(píng)分明顯下降（P＜0.01），其中4期組最明顯；FMA評(píng)分明顯上升，其中4期組最明顯；WMFT評(píng)分明顯下降，其中5期組最明顯。30 d后隨訪發(fā)現(xiàn)3期組MAS評(píng)分持續(xù)下降，4期組和5期組MAS評(píng)分有所回升，但與治療前比較仍有改善（P＜0.01）；3組FMA評(píng)分都有所回降，但與治療前比較仍有改善（P＜0.01）；4期組和5期組WMFT評(píng)分有所回升，但與治療前比較仍有改善（P＜0.01），見表2。

2.3 痙攣改善與FMA和WMFT評(píng)分變化的關(guān)系

治療15 d后受損上肢痙攣改善32例，未改善15例，F(xiàn)MA評(píng)分都有提高，治療15 d時(shí)2組提高程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.120），30 d隨訪時(shí)痙攣改善患者FMA評(píng)分明顯提高（P＜0.05）；經(jīng)治療后WMFT評(píng)分都有下降，治療15 d時(shí)痙攣改善患者WMFT評(píng)分下降較為明顯（P＜0.01），30 d隨訪時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.110）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)卒中后不同的偏癱程度對(duì)治療的敏感度不同。所有患者經(jīng)治療后MAS評(píng)分都有所改善，其中Brunnstrom偏癱分期為4期的患者改善最明顯。所有患者經(jīng)治療后FMA評(píng)分都有所提高，其中4期患者提高最為明顯。所有患者經(jīng)治療后WMFT評(píng)分都有所降低，其中4期和5期患者的改善較明顯，同時(shí)發(fā)現(xiàn)偏癱上肢痙攣改善的患者上肢運(yùn)動(dòng)功能改善更明顯。

近年來(lái)，rTMS作為卒中后遺癥的新興治療技術(shù)受到越來(lái)越多人的關(guān)注。rTMS是一種非系統(tǒng)性、非侵入性的神經(jīng)調(diào)節(jié)療法，通過(guò)把相當(dāng)于核磁共振強(qiáng)度的磁脈沖高度聚焦于大腦有關(guān)部位刺激神經(jīng)細(xì)胞來(lái)達(dá)到治療疾病的作用。它是根據(jù)法拉第電磁感應(yīng)原理，通過(guò)強(qiáng)電流在線圈上產(chǎn)生磁場(chǎng)，然后磁場(chǎng)無(wú)創(chuàng)傷地穿透顱骨進(jìn)入大腦皮質(zhì)，并在相應(yīng)的皮質(zhì)引起局部微小感應(yīng)電流，改變大腦皮質(zhì)的膜電位促使大腦皮質(zhì)產(chǎn)生相關(guān)的生理效應(yīng)，比如激發(fā)神經(jīng)介質(zhì)的釋放（如五羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺），使神經(jīng)介質(zhì)功能正常化，從而起到治療作用[7]。已有研究證明不同的刺激頻率對(duì)大腦皮質(zhì)的活動(dòng)將產(chǎn)生不同的影響，高頻刺激時(shí)會(huì)促進(jìn)局部神經(jīng)元放電增加，低頻刺激時(shí)將明顯抑制放電。卒中患者接受rTMS治療的Meta分析表明，低頻rTMS推薦用于慢性期（＞6月）的卒中患者，其上肢功能有明顯改善的趨勢(shì)[8]。

痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的主要并發(fā)癥之一。研究表明卒中發(fā)生6月后，痙攣的發(fā)病率為20%[9]。痙攣會(huì)導(dǎo)致受損上肢運(yùn)動(dòng)減弱和精細(xì)活動(dòng)受限，同時(shí)引起疼痛和一系列并發(fā)癥。因此卒中后痙攣發(fā)作將嚴(yán)重影響患者的日常生活。研究表明經(jīng)過(guò)低頻rTMS結(jié)合OT治療15 d后所有患者M(jìn)AS評(píng)分都明顯下降，提示上肢痙攣緩解。其中Brunnstrom偏癱分期為4期的患者改善最為明顯，30 d后隨訪發(fā)現(xiàn)痙攣持續(xù)改善，說(shuō)明低頻rTMS結(jié)合OT治療長(zhǎng)期有效。更有研究發(fā)現(xiàn)痙攣的緩解是上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的原因，Kakuda等[10]發(fā)現(xiàn)痙攣緩解組的FMA評(píng)分和WMFT評(píng)分較痙攣未緩解組改變明顯，與本研究結(jié)果一致。另一方面，研究表明rTMS有明顯的抗痙攣?zhàn)饔?。Mally等[11]發(fā)現(xiàn)以1 Hz的頻率反復(fù)連續(xù)刺激非受損大腦半球1周可明顯改善卒中患者上肢的痙攣，結(jié)果與本研究一致。而OT治療痙攣的報(bào)道較少，且本研究并未設(shè)立對(duì)照組，故不能確定低頻rTMS治療和OT治療的區(qū)別。但對(duì)于卒中伴上肢痙攣的患者早期進(jìn)行低頻rTMS結(jié)合OT治療將使患者明顯受益。

表1 3組的一般情況比較

表2 3組治療前后MAS、FMA和WMFT評(píng)分比較（分,±s）

表2 3組治療前后MAS、FMA和WMFT評(píng)分比較（分,±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05，②P＜0.01；與治療15 d后比較，③P＜0.05

組別所有患者3期組4期組5期組例數(shù)4 7 12 15 20 MAS評(píng)分治療前1.71±0.92 2.59±0.72 2.45±0.22 1.73±0.97治療15 d后1.42±0.52②2.30±0.87①1.92±0.57②1.46±0.86②30 d隨訪1.38±0.76③2.24±0.56③1.76±0.75③1.52±0.76 FMA評(píng)分治療前41.21±11.42 27.35±9.83 38.91±9.83 49.72±11.14治療15 d后43.83±10.61②29.42±10.18①44.93±10.21②52.43±10.72②30 d隨訪42.82±9.21③28.15±9.73 44.86±11.26 51.72±9.86 WMFT評(píng)分治療前3.31±0.87 4.31±0.62 3.45±0.71 2.32±0.67治療15 d后3.01±1.21②4.24±0.51 3.15±0.56②1.87±0.56②30 d隨訪3.06±0.80 4.26±0.56 3.24±0.57 1.92±0.72

表3 痙攣改善和未改善患者在治療前后FMA和WMFT評(píng)分的比較（分,±s）

表3 痙攣改善和未改善患者在治療前后FMA和WMFT評(píng)分的比較（分,±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05，②P＜0.01；與治療15 d后比較，③P＜0.01

組別痙攣改善痙攣未改善例數(shù)32 15 FMA評(píng)分治療前37.52±11.43 36.51±11.62治療15 d后40.41±9.52①40.82±9.26①30 d隨訪42.21±8.57③40.21±9.21 WMFT評(píng)分治療前3.64±0.98 3.34±1.10治療15 d后3.08±1.03②3.10±1.09①30 d隨訪3.25±1.21 3.21±0.79

本研究未設(shè)立對(duì)照組，而是對(duì)患者進(jìn)行治療前后的自身對(duì)比。所有患者經(jīng)低頻rTMS結(jié)合OT干預(yù)后偏癱上肢的痙攣、運(yùn)動(dòng)情況和生活能力都有所改善，足以說(shuō)明干預(yù)措施積極有效。本研究提示干預(yù)前的偏癱嚴(yán)重程度對(duì)治療的效果不同，提示Brunnstrom偏癱分期為4期和5期的患者最適合接受低頻rTMS結(jié)合OT治療。因此本研究推薦為這些患者進(jìn)行早期治療，F(xiàn)MA評(píng)分中4期患者的改善程度大于5期患者，提示4期患者產(chǎn)生了天花板效應(yīng)，因?yàn)?期患者的基線評(píng)分明顯高于3期和4期患者[12]。且FMA評(píng)分中的條目主要涉及上肢近端的活動(dòng)能力，而WMFT評(píng)分中的條目主要涉及上肢遠(yuǎn)端的活動(dòng)能力[13]。這可能是FMA評(píng)分和WMFT評(píng)分結(jié)果不一致的原因。

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