彭敏

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是指腦血管一過性、短暫性缺血缺氧所致的神經(jīng)功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙等疾病，臨床多見反復(fù)發(fā)作性偏身運(yùn)動(dòng)或感覺障礙及失語(yǔ)等表現(xiàn)，癥狀多不持續(xù)24 h，且神經(jīng)影像學(xué)無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)[1-3]。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為[4]，TIA患者7 d內(nèi)進(jìn)展為急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）的幾率為11.9%?？梢姡琓IA是ACI的重要危險(xiǎn)因素之一。故早期防治對(duì)降低ACI發(fā)病率至關(guān)重要。目前ABCD評(píng)分系統(tǒng)及相關(guān)生化指標(biāo)在TIA患者早期篩查及預(yù)防ACI方面發(fā)揮重要指導(dǎo)意義[5]。本研究主要通過收集208名TIA患者的臨床資料，探討ABCD2評(píng)分、ABCD3評(píng)分聯(lián)合血同型半胱氨酸（homecysteine，Hcy）水平對(duì)TIA患者進(jìn)展為ACI的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年12月1日至2016年12月31日我院神經(jīng)內(nèi)科住院的TIA患者208例，男119例，女89例；平均年齡（53.62±11.85）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲且＜80歲；②神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)時(shí)間＜24 h，且神經(jīng)影像學(xué)無責(zé)任病灶[6]；③住院時(shí)間超過7 d；④入院至發(fā)病時(shí)間間隔＜48 h；⑤患者或家屬知情同意并且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲或＞80歲；②CT或MRI證實(shí)為腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性腦梗死、腦腫瘤及血管炎等；③合并急性感染、惡性腫瘤或多臟器功能不全等。依據(jù)2010年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中關(guān)于缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，以觀察第7天是否進(jìn)展為ACI為本研究終點(diǎn)事件，分為ACI組25例和非ACI組183例。

1.2 方法

記錄2組患者的臨床資料信息，如性別、年齡、高血壓及糖尿病史，吸煙及飲酒史等；對(duì)2組患者均行ABCD2評(píng)分、ABCD3評(píng)分；于次日清晨空腹抽取3 mL靜脈血放入含EDTA抗凝劑的BD真空采血管中，置于3℃冰箱中，以2 500 r/min離心10 min，分離出血漿，置于－20℃冰箱內(nèi)保存以備用。使用Abbott AXSYM免疫分析儀進(jìn)行熒光偏振免疫分析測(cè)定血Hcy水平，試劑盒由美國(guó)雅培公司生產(chǎn)提供。

作為公司的文字骨干，汪小波幾乎負(fù)責(zé)了整個(gè)公司的文案，每一期廣告宣傳的風(fēng)格基本上也是汪小波定的。有一次，她敲打鍵盤的手沒了力氣，頭沉起來，就靠在椅子上睡了。汪小波來了，看小秋累乏的樣子沒有打擾，麥小秋胸前的扣子敞開著，那兒正有兩座小山蠢蠢欲動(dòng)地往外拱，胸部在打盹中起伏，疲乏的臉上泛著一層紅暈。汪小波第一次發(fā)現(xiàn)女孩的睡相如此動(dòng)人，被點(diǎn)了穴位一樣不能動(dòng)彈，后來，他還是把衣鉤上的一件外衣給麥小秋披上了，他就勢(shì)站在小秋身后欣賞小秋的后影。麥小秋卻吐出一口如蘭的長(zhǎng)氣：“汪小波，謝謝你?！?/p>

1.3 ABCD系統(tǒng)評(píng)分方法及標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 ABCD2評(píng)分 總分7分，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；①年齡≤60歲為0分，年齡＞60歲為1分；②收縮壓≤140 mmHg或舒張壓≤90 mmHg為0分，收縮壓＞140 mmHg或舒張壓＞90 mmHg為1分；③臨床表現(xiàn)：?jiǎn)渭円粋?cè)肢體無力為2分，言語(yǔ)障礙但無肢體無力為1分，其他為0分；④癥狀持續(xù)時(shí)間＜10 min為0分，10～59 min為1分，≥60 min為2分；⑤無糖尿病史為0分，有糖尿病史為1分。

1.3.2 ABCD3評(píng)分 總分13分，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；①年齡≤60歲為0分，年齡＞60歲為1分；②收縮壓≤140 mmHg或舒張壓≤90 mmHg為0分，收縮壓＞140 mmHg或舒張壓＞90 mmHg為1分；③臨床表現(xiàn)：?jiǎn)渭円粋?cè)肢體無力為2分，言語(yǔ)障礙但無肢體無力為1分，其他為0分；④癥狀持續(xù)時(shí)間＜10 min為0分，10～59 min為1分，≥60 min為2分；⑤無糖尿病史為0分，有糖尿病史為1分；⑥無雙重TIA表現(xiàn)為0分，有為2分；⑦檢查發(fā)現(xiàn)無同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥50%為0分，有為2分；⑧DWI無高信號(hào)為0分，有高信號(hào)為2分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；利用單因素及多因素Logistic回歸模型分析TIA進(jìn)展為ACI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；利用ROC曲線評(píng)價(jià)ABCD2評(píng)分，ABCD3評(píng)分聯(lián)合血Hcy對(duì)TIA進(jìn)展為ACI的預(yù)測(cè)價(jià)值。均行雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

單因素分析表明，2組年齡＞65歲、高血壓病史、糖尿病史、ABCD2評(píng)分、ABCD3評(píng)分及血Hcy水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 TIA患者7 d內(nèi)進(jìn)展為ACI的多因素Logistic回歸分析

以有無發(fā)生ACI為應(yīng)變量（有＝1、無＝0），將患者的基線資料為自變量納入多因素Logistic回歸模型發(fā)現(xiàn)，ABCD2評(píng)分、ABCD3評(píng)分及血Hcy水平（實(shí)際值）均是TIA患者7 d內(nèi)進(jìn)展為ACI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

2.3 ABCD評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合Hcy水平檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)ACI的ROC曲線

ABCD2評(píng)分曲線下面積（AUC）為0.796，最佳閾值為5.24分時(shí)，其預(yù)測(cè)TIA進(jìn)展為ACI的敏感度為0.818，特異度為0.773；ABCD3評(píng)分AUC為0.824，最佳閾值為7.36分時(shí)，其預(yù)測(cè)TIA進(jìn)展為ACI的敏感度為0.832，特異度為0.797；Hcy的AUC為0.811，最佳閾值為18.56 μmol/L時(shí)，其預(yù)測(cè)TIA進(jìn)展為ACI的敏感度為0.816，特異度為0.772，見圖1。

3 討論

圖1 ABCD評(píng)分聯(lián)合Hcy水平對(duì)預(yù)測(cè)ACI的ROC曲線

TIA是短暫性、可逆性神經(jīng)功能缺損癥狀，臨床上主要分為前循環(huán)（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）TIA和后循環(huán)（椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)）TIA。TIA 24 h內(nèi)影像學(xué)無責(zé)任病灶，但實(shí)際臨床中部分TIA發(fā)作1 h或24 h后頭顱核磁DWI可見缺血灶，目前就以上觀點(diǎn)報(bào)道不一[8,9]。但最受關(guān)注的仍是早期預(yù)測(cè)其進(jìn)展為ACI的風(fēng)險(xiǎn)性。

本研究208例確診為TIA的患者中，25例（12.02%）患者進(jìn)展為ACI，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道接近[10]。本研究對(duì)ACI的相關(guān)危險(xiǎn)因素行單因素分析表明，ACI組與非ACI組年齡＞65歲、高血壓病史、糖尿病史、ABCD2評(píng)分、ABCD3評(píng)分及血Hcy水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），進(jìn)一步對(duì)以上相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，ABCD2評(píng)分、ABCD3評(píng)分及血Hcy水平是TIA患者進(jìn)展為ACI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與李維帥等[11]的研究結(jié)果一致。ABCD2評(píng)分是臨床上較為快捷預(yù)測(cè)TIA進(jìn)展為ACI的初篩工具，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要包括年齡、血壓、糖尿病情況、發(fā)病癥狀持續(xù)時(shí)間、局灶性神經(jīng)功能缺損程度等，不包含影像學(xué)方面，故容易漏診[12]。而ABCD3評(píng)分是在ABCD2評(píng)分基礎(chǔ)上增加雙重TIA、癥狀側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度及影像學(xué)結(jié)果，故其評(píng)分效果較ABCD2更準(zhǔn)確[13]。Hcy是由必需氨基酸蛋氨酸脫甲基化而成，其在動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展過程中起重要作用[14]。高水平Hcy可誘發(fā)大量過氧化物釋放入血，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，引起細(xì)胞凋亡。李靜等[15]研究表明，高半胱氨酸血癥是TIA進(jìn)展為ACI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，TIA進(jìn)展為ACI與年齡＞65歲、高血壓史、糖尿病史相關(guān)，說明高齡伴慢性疾病患者進(jìn)展為ACI的風(fēng)險(xiǎn)更高。通過以ABCD評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合Hcy水平檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)ACI的ROC曲線發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ABCD2評(píng)分為5.24分時(shí)，其預(yù)測(cè)TIA進(jìn)展為ACI的敏感度為0.818，特異度為0.773；當(dāng)ABCD3評(píng)分為7.36分時(shí)，其預(yù)測(cè)TIA進(jìn)展為ACI的敏感度為0.832，特異度為0.797；當(dāng)Hcy為18.56 μmol/L時(shí)，其預(yù)測(cè)TIA進(jìn)展為ACI的敏感度為0.816，特異度為0.772，三者對(duì)預(yù)測(cè)ACI發(fā)生均有較好敏感性及特異性，與國(guó)內(nèi)學(xué)者張磊等[16]報(bào)道相符。

表1 2組患者基線資料比較

表2 TIA患者7 d內(nèi)進(jìn)展為ACI的多因素Logistic回歸分析

綜上可知，隨著ABCD2評(píng)分、ABCD3評(píng)分及血Hcy水平升高，TIA患者7 d內(nèi)進(jìn)展為ACI的發(fā)生率均逐漸升高，故ABCD2評(píng)分、ABCD3評(píng)分及血Hcy水平聯(lián)合檢測(cè)在TIA進(jìn)展為ACI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中具有重要地位，值得臨床推廣。

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