，，，，　，　，，

(1.解放軍火箭軍總醫(yī)院肝膽外科，北京 100088；2.解放軍火箭軍總醫(yī)院病理科，北京 100088；3.解放軍火箭軍總醫(yī)院血液科，北京 100088)

淋巴瘤在病理學(xué)上分為霍奇金病(Hodgkin’s disease，HD)和非霍奇金性淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma，NHL)兩類，其中NHL占淋巴瘤的90%左右，其發(fā)展迅速、易發(fā)生早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腎上腺淋巴瘤有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，原發(fā)性腎上腺惡性淋巴瘤(primary adrenal lymphoma，PAL)非常罕見，僅占結(jié)外惡性淋巴瘤的3%[1]。PLA是指淋巴瘤僅局限于腎上腺(單側(cè)或雙側(cè))而全身無其他部位的淋巴瘤病灶。因其發(fā)病率低、相對罕見，因此目前PAL在國內(nèi)外均為個案報道。本文旨在提供PAL詳實(shí)的影像、病理等臨床資料，為積累PAL的病例資料和治療提供依據(jù)。

1　資料與方法

患者，男，62歲，因間歇性腹部及腰部隱痛伴低熱盜汗3個月入院，近3個月體質(zhì)量下降約5 kg。查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹部飽滿，未觸及腫物，全腹無壓痛及反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)無異常，血糖、血脂、醛固酮、皮質(zhì)醇節(jié)律均在正常范圍內(nèi)。胸部CT可見左上肺小片毛玻璃樣改變，范圍約2.7 cm×1.6 cm，考慮陳舊性病變；腹部CT見雙側(cè)腎上腺不規(guī)則軟組織腫塊，右側(cè)腎上腺腫塊較大，約10.3 cm×8.3 cm×10.2 cm，增強(qiáng)動脈期可見病灶輕度強(qiáng)化，右側(cè)病灶向上向前推擠肝，界限不清，向下累及右腎上極(圖1)。CT診斷為雙側(cè)腎上腺巨大含血供病變，右側(cè)病灶侵犯肝及腎，考慮惡性腫瘤病變；PET-CT提示雙側(cè)腎上腺占位，淋巴瘤可能性大。

行右側(cè)腎上腺腫物穿刺活檢，病理提示：非霍奇金性淋巴瘤，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(非生發(fā)中心來源)。免疫組化：腫瘤細(xì)胞CD20(+)，CD3(-)，CD5(-)，CD79α(+)，Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，CD10(-)，MUM-1(+)，CD20(+)，Ki-67(90%+)，EMA(-)，HBM45(-)，MelanA(-)，CK18(-)，AAT(+)，CD56(-)，CD99(-)。

病理表現(xiàn)為腎上腺組織被彌漫的腫瘤組織取代，腫瘤細(xì)胞形態(tài)與其他部位彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤相似，呈彌漫分布，局部伴有細(xì)胞凋亡及腫瘤壞死，腫瘤細(xì)胞體積中等大小，腫瘤細(xì)胞有異型性，核分裂象多見(圖2)。B淋巴細(xì)胞標(biāo)志CD20、CD79α陽性、Ki-67增殖指數(shù)高達(dá)90%以上;彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤標(biāo)志BCL-2陽性，另外MUM-1陽性、CD10陰性為非生發(fā)中心亞型。

結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料及病理結(jié)果，明確診斷為：雙側(cè)腎上腺非霍奇金性淋巴瘤(彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非生發(fā)中心亞型)，給予R-CHOP方案(利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強(qiáng)的松)化療，目前仍在化療過程中，如腫瘤有縮小，則可行手術(shù)切除。

a、b:雙側(cè)腎上腺腫瘤強(qiáng)化不明顯，右側(cè)腫瘤侵犯肝，與肝右葉界限不清；c、d:右側(cè)腫瘤侵犯腎，并侵犯腎血管，與下腔靜脈限不清；e、f:矢狀位見右側(cè)腫痛侵犯肝、腎靜脈、下腔靜脈及腎動脈

圖1影像學(xué)資料

a:淋巴細(xì)胞呈片狀彌漫分布，大小不一，核呈卵圓形及不規(guī)則形，可見核仁及核分裂象，胞漿豐富，細(xì)胞邊界不清；b:CD79α 腫瘤細(xì)胞彌漫陽性；c:CD20腫瘤細(xì)胞彌漫陽性；d:MUM-1腫瘤細(xì)胞彌漫陽性

圖1病理資料

2　討論

淋巴瘤是源淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤，淋巴組織遍布全身、與血液系統(tǒng)關(guān)系密切，故而可發(fā)生于身體的任何部位。NHL占淋巴瘤的90%左右，而原發(fā)于腎上腺的淋巴瘤(PAL)非常罕見，僅占結(jié)外惡性淋巴瘤的3%[1-2]。絕大多數(shù)原發(fā)于腎上腺的淋巴瘤為B細(xì)胞來源[3]。PAL最常見的病理類型為彌漫大細(xì)胞型，其他還有混合型和小無裂細(xì)胞型；結(jié)合免疫組化，PAL最多見的病理類型為B細(xì)胞型的NHL[2]。PAL的臨床表現(xiàn)無特異性，患者可能會出現(xiàn)腹部或腰部疼痛、發(fā)熱、疲勞、體質(zhì)量下降、腎上腺機(jī)能不全等癥狀。

PAL的CT特點(diǎn)：大多數(shù)的腫瘤在CT平掃中密度均勻[3]，如伴有壞死或囊變可表現(xiàn)為混雜密度腫塊，腫瘤大部分低于肝及脾的密度；在增強(qiáng)CT中，PAL呈漸進(jìn)性的輕度或中度強(qiáng)化[4]。當(dāng)腫瘤較小的時候，在影像上可以看到腎上腺的形態(tài)，當(dāng)腫瘤較大，則呈類圓形腫塊，此時在CT上可以看到腫瘤邊界尚清楚，繼續(xù)生長則為不規(guī)則形，表現(xiàn)為浸潤性生長，在CT上可以看到腫瘤與周圍組織，如血管、腎或脾關(guān)系密切，從而導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷加大，甚至難以完成[5]。

鑒別診斷主要包括腎上腺皮質(zhì)癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等。PAL與腎上腺皮質(zhì)癌區(qū)別在于后者常為單側(cè)的較大腫塊，呈不規(guī)則形狀，傾向于囊狀低密度；轉(zhuǎn)移性腫瘤首先要有其他組織器官的原發(fā)腫瘤，最常見的是肺癌的腎上腺轉(zhuǎn)移，乳腺癌、胃腸道或惡性黑色素瘤也可轉(zhuǎn)移至腎上腺[6]。此外，腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤在CT上主要表現(xiàn)為中等大小的類圓形軟組織腫塊，邊界模糊，向周圍組織侵犯較為少見；惡性嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓、頭痛、出汗并伴有血兒茶酚胺的增高，影像學(xué)上腫瘤邊界不清，可有周圍組織臟器的直接侵犯、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最終確診依賴病理學(xué)，因此在臨床工作中如遇到診斷困難或懷疑為PAL時，可通過穿刺活檢或手術(shù)切除標(biāo)本獲取腫瘤標(biāo)本。

PAL因其發(fā)病率低，目前尚無治療共識[7]，其治療包括化療、放療、手術(shù)切除、手術(shù)聯(lián)合化療。伴有腎上腺功能不全的患者則需行糖皮質(zhì)激素替代治療。常用的聯(lián)合化療方案包括CHOP、R-CHOP、CHO+氫化潑尼松，CVP(環(huán)磷酰胺+長春新堿+潑尼松)和MACOP(環(huán)磷酰胺+阿霉素+潑尼松+甲氨蝶呤+博萊霉素)。R-CHOP化療方案最為常用，其對彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤效果較好[8]。同其他類型的結(jié)外非霍奇金性淋巴瘤相比，PAL的預(yù)后非常差，患者多在1年內(nèi)死于腫瘤、感染或并發(fā)癥[9-10]。PAL較為罕見，手術(shù)聯(lián)合化療或其他治療方式是否能夠延長患者生存時間，仍需要相關(guān)研究證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Ozimek A,Diebold J,Linke R,et al.Bilateral primary adrenal non-Hodgkin’s lymphoma-a case report and review of the literature[J].Eur J Med Res,2008,13(5):221-228.

[2] Tomoyose T,Nagasaki A,Uchihara JN,et al.Primary adrenal adult T-cell leukemia/lymphoma:a case report and review of the literature[J].Am J Hematol,2007,82(8):748-752.doi:10.1002/ajh.20856.

[3] 洪潔,顧麗群,金曉龍,等.雙側(cè)腎上腺原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2004,20(6):95-97.doi:10.3760/j.issn:1000-6699.2004.06.032.

[4] Hamid ZA,Ahmad LB,Alam BK,et al.Adrenal insufficiency due to primary bilateral adrenal non-Hodgkin’s lymphoma[J].Exp Clin Endocrinol Diabetes,2004,112(8):462-464.doi:10.1055/s-2004-821231.

[5] 徐男男,劉建華,姚敏,等.單側(cè)原發(fā)性腎上腺非霍奇金淋巴瘤一例[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2011,5(21):6524-6525.doi:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2011.21.070.

[6] Lyon SM,Lee MJ.Imaging the non-hyperfunctioning adrenal mass[J].Imaging,2014,14(2):137-146.doi:10.1259/img.14.2.140137.

[7] Till KJ,Coupland SE,Pettitt AR.Motility and trafficking in B-cell non-Hodgkin’s lymphoma(Review)[J].Int J Oncol,2014,45(1):5-12.doi:10.3892/ijo.2014.2395.

[8] Kosari F,Shishehbor F,Saffar H,et al.PCR-based clonality analysis in diffuse large B-cell lymphoma using BIOMED-2 primers of IgH(FR3) on formalin-fixed paraffin-embedded tissue[J].Arch Iran Med,2013,16(9):526-529.doi:013169/AIM.009.

[9] Kumar R,Xiu Y,Mavi A,et al.FDG-PET imaging in primary bilateral adrenal lymphoma:A case report and review of the literature[J].Clin Nucl Med,2005,30(4):222-230.doi:10.1097/01.rlu.0000155983.46815.1c.

[10] Grigg AP,Connors JM.Reciew primary adrenal lymphoma[J].Clin Lymphoma,2003,4(3):154-160.doi:10.3816/CLM.2003.n.024.