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(十堰市太和醫(yī)院脊柱外科，湖北 十堰 442000)

脊柱手術(shù)是臨床上的高風(fēng)險手術(shù)之一，術(shù)中的椎管減壓、轉(zhuǎn)棒矯形等操作均可能會損傷脊髓和神經(jīng)根，導(dǎo)致患者癱瘓甚至死亡等嚴(yán)重后果[1]。研究者們成功在全身麻醉下經(jīng)顱短傳電刺激獲得肌源性運(yùn)動誘發(fā)電位后，使得脊柱手術(shù)中直接監(jiān)測脊髓功能的變化情況成為可能[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)電刺激可彌補(bǔ)體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)不能直接監(jiān)測脊髓運(yùn)動神經(jīng)的不足，在手術(shù)中的持續(xù)監(jiān)測中具有更大的優(yōu)勢[3]。近年來，國內(nèi)外開展經(jīng)顱電刺激運(yùn)動誘發(fā)電位(transcranial electrical stimulation motor evoked potential，TES-MEP)進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測的報道逐漸增多[4]，而國內(nèi)較少見SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測的相關(guān)報道。本研究通過對我院收治的脊柱手術(shù)患者進(jìn)行SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測，探究其對評價術(shù)中脊髓功能的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選擇2015年12月至2016年12月在我院進(jìn)行脊柱手術(shù)的患者98例，按照術(shù)中監(jiān)護(hù)方法分為觀察組(SEP聯(lián)合TES-MEP監(jiān)測)和對照組(SEP監(jiān)測)，每組49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中麻醉深度保持穩(wěn)定；②術(shù)前神經(jīng)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①做過脊柱手術(shù)并伴有四肢運(yùn)動和感覺功能障礙；②有精神和認(rèn)知障礙；③有成癮性藥物病史。對照組患者男32例，女17例；年齡18～67歲，平均(27.36±5.57)歲；術(shù)前診斷為先天性脊柱側(cè)彎27例，強(qiáng)直性脊柱炎4例，特發(fā)性脊柱側(cè)凸11例，陳舊性骨折并后凸畸形7例。觀察組患者男30例，女19例；年齡19～69歲，平均(28.26±5.27)歲；術(shù)前診斷為先天性脊柱側(cè)彎29例，強(qiáng)直性脊柱炎3例，特發(fā)性脊柱側(cè)凸10例，陳舊性骨折并后凸畸形7例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者簽署知情同意書。

1.2　方法

所有患者均采用全身麻醉，手術(shù)過程中盡量保持麻醉的深度。術(shù)中監(jiān)測方法：對照組采用SEP監(jiān)測，是刺激雙側(cè)肢體的正中神經(jīng)或后神經(jīng)，記錄頭部C3和C4位置經(jīng)皮刺激后的SEP。觀察組術(shù)中采用SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測脊髓的感覺和運(yùn)動功能。TES-MEP監(jiān)測是將2個刺激電極置于頭部C3和C4位置，分別為陽極和陰極，陽極作為刺激極,記錄對側(cè)肢體脛前肌和足底拇短屈肌TES-MEP，其頻率為麻醉期和手術(shù)結(jié)束前期每隔20 min監(jiān)測1次，術(shù)中進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。

1.3　誘發(fā)電位陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)

SEP陽性：超過一側(cè)肢體的SEP波幅值下降程度大于50%或潛伏期時間延長大于10%，排除其他因素，15 min內(nèi)未恢復(fù)或重復(fù)記錄SEP仍無的患者判斷為SEP陽性。SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測陽性：超過一側(cè)肢體的TES-MEP波幅下降50%，經(jīng)重復(fù)或刺激強(qiáng)度值大于初始強(qiáng)度100 V時10 min內(nèi)仍未出現(xiàn)TES-MEP波形，判斷為TEA-MEP陽性。單獨(dú)SEP/SEP-MEP陽性或兩者均陽性即判定為陽性。術(shù)中TES-MEP或SEP監(jiān)測判定為陽性后，立即暫停手術(shù)操作并尋找異常原因，采取糾正手術(shù)操作或喚醒試驗(yàn)等干預(yù)措施。同時，針對可能的原因采用降低矯形角度、甲潑尼龍30 mg/kg控制脊髓水腫、補(bǔ)液輸血等方法。

1.4　真陽性、假陽性或陰性判斷標(biāo)準(zhǔn)

對于出現(xiàn)TES-MEP或SEP陽性的患者，如果需通過糾正手術(shù)操作后才能恢復(fù)，或手術(shù)后出現(xiàn)肢體或指關(guān)節(jié)位置覺、皮膚觸痛覺異常判斷為真陽性；而能自動恢復(fù)且術(shù)后神經(jīng)功能無異常的患者判斷為假陽性。手術(shù)過程中TES-MEP或SEP監(jiān)測呈陰性且術(shù)后神經(jīng)功能正常的患者為真陰性；而術(shù)中TES-MEP或SEP監(jiān)測呈陰性，而術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能異常的患者，判斷為假陰性。根據(jù)以上判斷得到的數(shù)據(jù)，計算TES-MEP或SEP監(jiān)測的靈敏度、特異度和約登指數(shù)。計算公式為：靈敏度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%，特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%，約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1。

1.5　統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；成功檢出率、陽性率和并發(fā)癥發(fā)生率采用頻數(shù)和百分率(%)表示，成功檢出率、陽性率、脊髓功能符合情況、靈敏度、特異性和并發(fā)癥發(fā)生率，組間均采用χ2檢驗(yàn)比較差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　2組患者成功檢出率和陽性率

觀察組檢出率高于對照組，觀察組術(shù)中陽性率也明顯高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組假陰性率明顯低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而2組的假陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　2組患者成功檢出率和陽性率[n=49，例(%)]

2.2　2組患者監(jiān)測結(jié)果靈敏度、特異性和約登指數(shù)

觀察組監(jiān)測結(jié)果的靈敏度和約登指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但2組監(jiān)測結(jié)果的特異性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3　2組患者監(jiān)測結(jié)果與脊髓功能符合情況

將術(shù)中所有患者的監(jiān)測結(jié)果與其術(shù)后脊髓運(yùn)動功能和感覺功能的符合情況進(jìn)行比較，觀察組陽性與術(shù)后運(yùn)動功能和感覺功能符合的例數(shù)分別為8例和9例，占80%和90%；而對照組陽性與術(shù)后運(yùn)動功能和感覺功能符合的例數(shù)分別為1例和2例，占33.33%和66.66%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。相反，觀察組陰性與術(shù)后運(yùn)動功能和感覺功能符合的例數(shù)分別為39例和37例，占100%和94.87%；而對照組陽性與術(shù)后運(yùn)動功能和感覺功能符合的例數(shù)分別為45例和44例，占97.82%和95.65%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2　2組患者監(jiān)測結(jié)果靈敏度、特異性和約登指數(shù)(%)

*：與對照組比較，P<0.05

表3　2組患者監(jiān)測結(jié)果與脊髓功能符合情況(例)

2.4　2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，各類并發(fā)癥發(fā)生情況見表4。

表4　2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n=49,例(%)]

3　討論

脊柱手術(shù)可導(dǎo)致醫(yī)源性脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，故在手術(shù)過程中監(jiān)測脊髓功能的變化，為手術(shù)操作提供參考，是臨床上急需解決的問題[5-6]。誘發(fā)電位是指適當(dāng)刺激神經(jīng)系統(tǒng)某一部位，該部位產(chǎn)生與刺激有相對固定時間間隔并可以檢測的特定的生物電反應(yīng)。SEP和TES-MEP均是誘發(fā)電位中的一種[7]。SEP可反映軀體感覺傳入通路、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和腦皮質(zhì)的機(jī)能狀態(tài)，判斷軀體感覺傳導(dǎo)通路的完整性，是目前脊柱手術(shù)中監(jiān)測脊髓功能的主要手段[8]。但當(dāng)脊柱手術(shù)中運(yùn)動傳導(dǎo)通路發(fā)生損傷時，僅采用SEP監(jiān)測無法發(fā)現(xiàn)，可能會導(dǎo)致患者發(fā)生脊髓損傷[9]。而TES-MEP直接或經(jīng)顱刺激大腦皮質(zhì)，使椎體細(xì)胞軸突產(chǎn)生動作電位，該電位沿著皮質(zhì)脊髓束傳遞到運(yùn)動神經(jīng)元和肌肉，運(yùn)動傳導(dǎo)通路的多個位點(diǎn)或骨骼肌上都可以記錄到其信號，在脊柱手術(shù)中應(yīng)用可監(jiān)測運(yùn)動傳導(dǎo)通路的完整性[10-11]。有文獻(xiàn)報道，脊柱手術(shù)中采用TES-MEP檢測比SEP檢測敏感度高、反應(yīng)范圍寬和疊加時間短等優(yōu)點(diǎn)[12-13]。但TES-MEP仍存在潛伏期和波幅不如SEP穩(wěn)定可靠，易發(fā)生并發(fā)癥等缺陷[14]。因此，本研究基于SEP和TES-MEP的優(yōu)缺點(diǎn)，探討了采用SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測對脊柱手術(shù)患者的作用效果。

手術(shù)過程中SEP和TES-MEP的優(yōu)勢和缺點(diǎn)互相彌補(bǔ)。本研究結(jié)果顯示SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測成功檢出率和陽性率均顯著高于單獨(dú)使用SEP監(jiān)測,該結(jié)果與之前的報道類似[15]。而且觀察組出現(xiàn)陽性的患者全部為真陽性，SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測的靈敏度和約登指數(shù)均明顯高于單獨(dú)采用SEP監(jiān)測的對照組。SEP能通過相應(yīng)的監(jiān)護(hù)圖形客觀地判斷脊髓的損傷程度、脊髓楔束與后索薄束傳導(dǎo)功能狀態(tài)，但SEP需要一定的疊加時間，因而無法直接反應(yīng)脊髓的運(yùn)動功能狀態(tài)[16]。而TES-MEP可檢測脊髓的傳導(dǎo)功能，準(zhǔn)確、及時地反映手術(shù)操作對脊髓產(chǎn)生的神經(jīng)功能變化，術(shù)中單次刺激即能獲得信號，無需疊加[17-18]。因此，術(shù)中采用SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測能全面、準(zhǔn)確地檢測脊髓功能狀態(tài)，降低術(shù)中監(jiān)測的假陰性率，避免手術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致的脊髓永久性損傷。SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測充分保證了高風(fēng)險脊柱手術(shù)監(jiān)測所需的準(zhǔn)確性和可靠性[19]。

脊柱手術(shù)可能導(dǎo)致脊髓神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥，有效提高手術(shù)安全性是臨床醫(yī)生和患者共同關(guān)心的問題[20]。本研究結(jié)果表明觀察組采用聯(lián)合監(jiān)測后顯著降低了神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了手術(shù)的安全性。單純SEP監(jiān)測檢測靈敏度明顯低于聯(lián)合監(jiān)測，且術(shù)中一旦出現(xiàn)波形異常，往往需要立即暫停手術(shù)進(jìn)行喚醒試驗(yàn)，延長了手術(shù)時間，增加了手術(shù)風(fēng)險[21-22]。SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測時，在能獲得有效波形的情況下，術(shù)中不需喚醒，有效減少了手術(shù)時間，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

但SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測仍需要注意：①影響因素較多，SEP和TES-MEP均易受溫度、血壓、麻醉深度和手術(shù)操作等多種因素影響[24]。特別是麻醉藥物對TES-MEP監(jiān)測的影響極大，術(shù)中應(yīng)用某些肌松藥物可能使波形消失[25]。因此，采用聯(lián)合監(jiān)測時，手術(shù)麻醉誘導(dǎo)和維持藥物的選擇和使用都非常重要，應(yīng)給予重視。②假陽性率高，監(jiān)測中波形的一過性改變不一定說明存在脊髓功能損傷，本研究中也發(fā)現(xiàn)觀察組的假陽性率明顯高于對照組。一旦聯(lián)合監(jiān)測中出現(xiàn)波形異常，應(yīng)立即暫停手術(shù)，綜合判斷，反復(fù)驗(yàn)證后再進(jìn)行下一步操作。③不能完全依賴監(jiān)測結(jié)果，細(xì)致操作仍然是不發(fā)生脊髓功能損傷的重要保證。

綜上所述，本研究在脊柱手術(shù)中采用SEP和TES-MEP聯(lián)合監(jiān)測，有效彌補(bǔ)了單一SEP監(jiān)測的不足，提高了術(shù)中對脊髓功能改變的監(jiān)測水平，明顯降低了術(shù)中脊髓神經(jīng)損傷的發(fā)生率，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張樂樂,馬華松,吳繼功,等.術(shù)中電生理監(jiān)測在脊柱側(cè)凸翻修截骨手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志,2017,23(8):684-689.doi:10.13795/j.cnki.sgkz.2017.08.003.

[2] Thirumala PD,Huang J,Thiagarajan K,et al.Diagnostic accuracy of combined multimodality somatosensory evoked potential and transcranial motor evoked potential intraoperative monitoring in patients with idiopathic scoliosis[J].Spine(Phila Pa 1976),2016,41(19):E1177-1184.doi:10.1097/BRS.0000000000001678.

[3] Ye J,Ma M,Xie Z,et al.Evaluation of the neural function of nonhuman primates with spinal cord injury using an evoked potential-based scoring system[J].Sci Rep,2016,6:33243.doi:10.1038/srep33243.

[4] Grover HJ,Thornton R,Lutchman LN,et al.Using transcranial magnetic stimulation to evaluate the motor pathways after an intraoperative spinal cord injury and to predict the recovery of intraoperative transcranial electrical motor evoked potentials:a case report[J].J Clin Neurophysiol,2016,33(3):e8-e11.doi:10.1097/WNP.0000000000000200.

[5] 王劍火,陳勇忠,溫建鋒,等.神經(jīng)電生理監(jiān)測在頸椎病變手術(shù)中的應(yīng)用[J].頸腰痛雜志,2017,38(1):93-94.

[6] Berends HI,Journée HL,Rácz I,et al.Multimodality intraoperative neuromonitoring in extreme lateral interbody fusion.Transcranial electrical stimulation as indispensable rearview[J].Eur Spine J,2016,25(5):1581-1586.doi:10.1007/s00586-015-4182-9.

[7] 陳雨,李遠(yuǎn),李紅偉,等.神經(jīng)電生理監(jiān)測在脊髓脊柱手術(shù)中的應(yīng)用[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2017,26(15):2739-2741.doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2017.15.025.

[8] Thirumala PD,Crammond DJ,Loke YK,et al.Diagnostic accuracy of motor evoked potentials to detect neurological deficit during idiopathic scoliosis correction:a systematic review[J].J Neurosurg Spine,2017,26(3):374-383.doi:10.3171/2015.7.SPINE15466.

[9] Thirumala PD,Cheng HL,Loke YK,et al.Diagnostic accuracy of somatosensory evoked potential monitoring during scoliosis fusion[J].J Clin Neuroscience,2016,30:8-14.doi:10.1016/j.jocn.2016.01.017.Epub 2016 Mar 25.

[10] Legatt AD,Emerson RG,Epstein CM,et al.ACNS guideline:transcranial electrical stimulation motor evoked potential monitoring[J].J Clin Neurophysiol,2016,33(1):42-50.doi:10.1097/WNP.0000000000000253.

[11] Cohen J,Sestokas A,Tesdahl E,et al.Utilization rates of transcranial electric motor evoked potential(tceMEP) monitoring during extradural cervical,thoracic and lumbosacral spine surgery in large and small centers[J].Neurology,2016,86(16 Suppl):P6-267.

[12] 鄧必權(quán),滕宇,胡華,等.TES-MEP和CSEP聯(lián)合應(yīng)用評價脊柱手術(shù)患者脊髓功能的臨床價值[J].東南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2017,36(3):399-403.doi:10.3969/j.issn.1671-6264.2017.03.019.

[13] Abboud T,Huckhagel T,Stork JH,et al.Why does threshold level change in transcranial motor-evoked potentials during surgery for supratentorial lesions[J].J Neurosurg Anesthesiol,2017,29(4):393-399.doi:10.1097/ANA.0000000000000336.

[14] 黃霖,趙敏,王鵬,等.脊柱手術(shù)中多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測異常的原因分析及處理對策[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(7):594-601.doi:10.3969/j.issn.1004-406X.2015.07.05.

[15] 劉新宇,王芳,原所茂,等.皮層體感誘發(fā)電位及經(jīng)顱電刺激運(yùn)動誘發(fā)電位聯(lián)合監(jiān)護(hù)在脊柱畸形矯正術(shù)中的應(yīng)用[J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(3):212-215.doi:10.3969/j.issn.1004-406X.2011.03.09.

[16] 李暉,田江華,王曉平,等.SEP聯(lián)合實(shí)時EMG在腰骶神經(jīng)根術(shù)中監(jiān)護(hù)的價值探討[J].實(shí)用骨科雜志,2017,23(5):471-472.doi:10.13795/j.cnki.sgkz.2017.05.023.

[17] 李永新,尹利榮,李燕莉,等.SEP、TES-MEP、EMG監(jiān)測技術(shù)在胸椎結(jié)核患者行結(jié)核病灶清除及植骨內(nèi)固定術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用的價值[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2017,14(3):118-122.

[18] 陳藝,葉勁,林志雄,等.多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測在椎管內(nèi)占位手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2017,35(3):331-335.doi:10.13418/j.issn.1001-165x.2017.03.020.

[19] Journée HL,Berends HI,Kruyt MC.The percentage of amplitude decrease warning criteria for transcranial MEP monitoring[J].J Clin Neurophysiol,2017,34(1):22-31.doi:10.1097/WNP.0000000000000338.

[20] 曾景平,袁志峰,陳緒林.微創(chuàng)脊柱創(chuàng)傷手術(shù)治療脊柱創(chuàng)傷的臨床效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2017,24(22):87-89.

[21] 黃萍,趙蘇麗,太瓊志,等.神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)在脊柱外科手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志(電子版),2015,2(34):7093-7094.

[22] Huang S,Qi H,Liu J,et al.Alarm value of somatosensory evoked potential in idiopathic scoliosis surgery[J].World Neurosurg,2016,92:397-401.doi:10.1016/j.wneu.2016.05.054.

[23] Urban MK,Fields K,Donegan SW,et al.A randomized crossover study of the effects of lidocaine on motor- and sensory-evoked potentials during spinal surgery[J].Spine J,2017,17(12):1889-1896.doi:10.1016/j.spinee.2017.06.024.

[24] 張濤,陶惠人,黃景輝,等.體感誘發(fā)電位監(jiān)測在重度脊柱畸形后路全脊椎截骨術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志,2015,21(4):297-300.doi:10.13795/j.cnki.sgkz.2015.04.003.

[25] 邊科砜,張賽,趙永青.神經(jīng)電生理監(jiān)測在脊髓損傷手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].天津醫(yī)藥,2017,45(8):841-845.doi:10.11958/20170659.