，，　，　，永波，

[陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))第一附屬醫(yī)院胸心外科，重慶 400038]

侵及心臟以及大血管的肺部腫瘤臨床工作中很常見，而肺癌又是臨床上病死率最高的癌種，內(nèi)科治療效果很差，患者預(yù)后效果和生活質(zhì)量很難提高[1-2]。根治性切除癌變組織是治療肺癌等癌種的最好方法，但是許多晚期患者腫瘤侵犯相鄰的器官，或者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這些都可能導(dǎo)致患者失去根治性手術(shù)切除的最佳治療時(shí)機(jī)。隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)相關(guān)技術(shù)的飛速發(fā)展，如材料學(xué)、麻醉學(xué)，尤其是心血管外科理論體系與技術(shù)的逐漸成熟完善，其在治療胸部晚期局部腫瘤中的應(yīng)用也大大增加，如侵及心臟、上腔靜脈、胸主動(dòng)脈的癌癥等這些在以往被認(rèn)為手術(shù)禁忌證或者沒有治愈希望的胸部晚期腫瘤，如今整塊的胸部局部腫瘤切除也成為了可能[3]。傳統(tǒng)治療侵及心臟以及大血管的肺部腫瘤多采用根治性切除術(shù)，該途徑雖然能夠起到有效作用，但由于腫瘤器官的擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移，需要把握手術(shù)時(shí)機(jī)，目前也缺乏有效的預(yù)后治療措施。為延長患者生存期及提高生活質(zhì)量，選擇性實(shí)施根治性肺切除術(shù)的同時(shí)，對(duì)受侵的心臟大血管切除重建術(shù)后再綜合治療成為新的研究方向[4-5]。本研究探究總結(jié)肺癌侵及心臟及大血管的患者外科治療手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及術(shù)后并發(fā)癥的情況，以期為臨床上肺癌侵犯心臟病例的治療提供參考。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

回顧性分析2009年3月至2012年3月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的96例侵犯心臟大血管的肺癌患者的臨床資料，其中男67例(69.8%)，女29例(30.2%)；年齡19～80歲，平均(52.74±5.2)歲；病程為1～12個(gè)月，平均(4.6±1.1)月。病變部位均為單側(cè)，其中左肺43例(44.8%)，右肺53例(55.2%)。侵犯部位：侵犯心房24例(25%)，其中單純侵犯心房17例(17.7%)，合并侵犯心房上腔靜脈7例(7.3%)；侵犯肺動(dòng)脈57例(59.4%)，其中同時(shí)侵犯上腔靜脈4例(4.1%)；單純侵犯上腔靜脈15例(15.6%)；96例患者中93例進(jìn)行術(shù)后輔助治療(包括放療、化療或放化療同時(shí)進(jìn)行)，所有患者術(shù)后隨訪5年，統(tǒng)計(jì)96例患者5年內(nèi)的生存時(shí)間及中位生存時(shí)間。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)病理確診為肺癌侵及心臟大血管；②臨床資料完整；③患者均為原發(fā)性肺癌，術(shù)前未行任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重內(nèi)臟功能不全，不能耐受手術(shù)；②已有廣泛轉(zhuǎn)移的Ⅳ期肺癌；③合并對(duì)側(cè)肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅲb期肺癌患者；④合并多組融合性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌患者；⑤小細(xì)胞癌患者；⑥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者[6]。

1.2 　手術(shù)方法

所有患者均采用靜脈復(fù)合全身麻醉(附加氣管插管)，74例患者額外輔助硬膜外麻醉。所有患者均行肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃[7-10]。

對(duì)于肺癌侵犯心房的患者行肺切除和心房切除重建術(shù)。一般認(rèn)為心房切除范圍小于1/3，切除直徑小于等于5 cm，如切除范圍較大，則使用人工材料修補(bǔ)以擴(kuò)大心房容積。本組均為單純切除縫合左心房。其中3例患者腫瘤侵犯心房范圍較大，因此手術(shù)在體外循環(huán)下進(jìn)行，其余均在體內(nèi)循環(huán)下進(jìn)行。

對(duì)于肺癌侵犯上腔靜脈的患者行肺切除擴(kuò)大上腔靜脈切除、置換術(shù)。若上腔靜脈僅一側(cè)壁受侵，周徑小于1/3時(shí)可行側(cè)壁切除，根據(jù)缺損大小行成形術(shù)或修補(bǔ)術(shù)；若病變范圍較大，則行人工血管置換術(shù)，術(shù)中應(yīng)采用旁路轉(zhuǎn)流方法以提供充足的重建時(shí)間，以免引起上腔靜脈壓力增高和顏面部水腫等并發(fā)癥。術(shù)后均應(yīng)做抗凝處理，以免血栓形成,一般應(yīng)終生抗凝。本組患者采用阿司匹林和潘生丁抗凝。

對(duì)于肺癌侵犯肺動(dòng)脈的患者行支氣管肺動(dòng)脈袖狀成形肺葉切除術(shù)。肺動(dòng)脈血管的受侵范圍小于1/3時(shí)，行血管側(cè)壁切除術(shù)，大于等于1/3時(shí)行血管袖狀切除術(shù)。一般術(shù)后無需抗凝處理。形成肺動(dòng)脈血栓可造成肺動(dòng)脈成形術(shù)失敗，因此術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)膜，且行肺動(dòng)脈吻合前，應(yīng)先用肝素生理鹽水徹底沖洗肺動(dòng)脈斷端，吻合時(shí)不要將結(jié)締組織帶入吻合口內(nèi)，并用肝素鹽水間斷沖洗?；颊呔隗w內(nèi)循環(huán)下進(jìn)行。

本組患者中86例患者行完全切除，10例患者行部分切除，具體外科手術(shù)情況見表1。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表1　96例患者的外科手術(shù)情況[例(%)]

2　結(jié)果

2.1　患者手術(shù)前后腫瘤累及范圍

患者術(shù)后腫瘤的累及范圍明顯低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.43，P=0.021)，見表2。

表2　96例患者手術(shù)前后腫瘤累及范圍(例)

2.2　患者5年生存率和中位生存時(shí)間

肺癌侵犯心房和侵犯上腔靜脈的5年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而侵犯心房和侵犯上腔靜脈的肺癌患者5年生存率和中位生存時(shí)間明顯低于侵犯肺動(dòng)脈的肺癌患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.624,P=0.013)；肺癌侵犯心房的患者5年中位生存時(shí)間少于肺癌侵犯上腔靜脈的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.791,P=0.017)，見表3。

表3　96例患者的5年生存率和中位生存時(shí)間)

*：與侵犯肺動(dòng)脈比較，P<0.05；#：與侵犯上腔靜脈比較，P<0.05

2.3　患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

所有患者未發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。侵犯心房肺癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為45.8%(11/24)，肺癌侵犯上腔靜脈患者的并發(fā)癥發(fā)生率為46.7%(7/15)，肺癌侵犯肺動(dòng)脈的患者并發(fā)癥發(fā)生率為45.6%(26/57)；3種類型的肺癌患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.27,P=0.62)，見表4。

表4　96例肺癌患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的比較[例(%)]

3　討論

肺癌侵犯心臟及大血管的病死率很高，僅采用化療或者放療手段治療的效果不佳，3年生存率低于10%[11-12]。外科手術(shù)治療肺癌可最大限度切除原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或通過減瘤手術(shù)切除腫瘤的絕大部分，為后續(xù)綜合治療創(chuàng)造有利條件。

本研究結(jié)果表明，手術(shù)前后腫瘤累及程度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示外科手術(shù)對(duì)肺癌侵犯心臟及大血管具有良好的治療效果。有報(bào)道認(rèn)為對(duì)肺癌侵犯心臟大血管患者施行肺切除的同時(shí)，合并受侵的心臟大血管切除重建術(shù)可取得較好的遠(yuǎn)期療效，從而提高患者生活質(zhì)量，部分患者甚至獲得長期生存[13-15]。對(duì)于大血管重建部分要注意用肝素生理鹽水浸泡血管腔，并選擇適當(dāng)?shù)娜嗽煅艿?，先行吻合近心端，再吻合遠(yuǎn)心端，在最后收緊2針吻合線前，打開腔靜脈近端阻斷鉗，排空將要置換的人工血管等內(nèi)的氣體，最后打開遠(yuǎn)端阻斷鉗，拔出插管修補(bǔ)插管切口，另外行淋巴結(jié)清掃術(shù)。修補(bǔ)心臟血管時(shí)可以選取的置換血管種類有Gore-Tex人工血管、異種動(dòng)脈等。本組患者修補(bǔ)心臟時(shí)選用的是Gore-Tex人工血管。本研究中肺切除和心房切除重建術(shù)患者5年生存率為26.9%，這與相關(guān)報(bào)道肺切除合并心房部分切除術(shù)的5年生存率為25%～32%相一致[16-17]。手術(shù)中對(duì)于探查到的腫瘤過大超過心房體積的25%～33%，或者呈蘑菇樣生長的患者很難完全切除腫瘤，且容易造成癌栓脫落，傷口不易縫合，這類患者一般在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，以降低危險(xiǎn)因素，但這方面經(jīng)驗(yàn)還是較少。體外循環(huán)下進(jìn)行腫瘤切除擴(kuò)大上腔靜脈切除重建術(shù)適用于累及上腔靜脈，且內(nèi)部有癌栓形成，累及上腔靜脈且伴隨右心房腔內(nèi)瘤形成，累及上腔靜脈且侵犯至左右無名靜脈，手術(shù)切除重建左右無名靜脈無法阻斷患者。報(bào)道稱肺切除合并上腔靜脈切除、人造血管重建術(shù)，腫瘤完全切除的5年生存率為36.0%[18-19]，高于本研究的25.1%，可能是由于本組研究侵犯上腔靜脈的患者總數(shù)較少。本研究提示，若患者心肺功能良好，應(yīng)盡可能行肺葉或一側(cè)肺切除；而袖狀切除有利于患者保留肺功能，在切緣干凈或解剖允許的條件下優(yōu)于全肺切除。若患者肺功能不佳，僅能施行肺段等較局限的手術(shù)，但其治愈效果仍有爭議。本組肺癌合并肺動(dòng)脈患者的5年生存率為36.3%，與相關(guān)文獻(xiàn)稱5年生存率約為38.2%基本一致[20-21]。術(shù)后并發(fā)癥有胸腔積液、心律失常、肺部感染等，3種術(shù)式的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明手術(shù)方式不是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的獨(dú)立影響因素。

本研究中所有患者均未行術(shù)前治療，我們認(rèn)為術(shù)前化療不能快速有效阻止肺癌癌細(xì)胞的快速生長，反而使患者體力狀況嚴(yán)重下降，影響患者的手術(shù)耐受力，而放療也不能減少癌細(xì)胞的擴(kuò)散范圍，因此早贏得手術(shù)時(shí)間才是首要的，而且本研究也表明外科手術(shù)的完善與不斷進(jìn)步對(duì)治療肺癌侵及心臟大血管患者的療效很好，可改善患者腫瘤累及范圍，顯著提高患者5年生存率且未發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。

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