張春輝

（白城中醫(yī)院麻醉科，吉林白城137000）

下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)特別是髖關(guān)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，如患者年齡較大，機(jī)體組織器官和重要臟器功能減退，常伴有心血管疾病等慢性基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力較差，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)選擇滿足手術(shù)要求的恰當(dāng)?shù)穆樽硭幬锖头椒?，盡量減少對(duì)機(jī)體生理功能的影響。一般認(rèn)為，對(duì)腹部及以下手術(shù)的患者采用連續(xù)硬膜外麻醉是安全的，并且硬膜外麻醉和腰麻可使深靜脈血栓發(fā)生率分別減低20%和40%，但對(duì)循環(huán)功能不產(chǎn)生一定的影響。為此，該研究總結(jié)分析下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉效果及其相關(guān)作用的臨床研究，指導(dǎo)麻醉醫(yī)生合理選擇麻醉藥物和麻醉方法，促使下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)患者早日康復(fù)。

1 膝關(guān)節(jié)以上下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)

1.1 骨質(zhì)疏松性髖關(guān)節(jié)骨折

王興華[1]選擇76例由同一組醫(yī)生行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老齡骨質(zhì)疏松性髖關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)信封抽簽原則分為數(shù)量相等的具有可比性的兩組，對(duì)照組和觀察組分別給予常規(guī)靜脈插管全身麻醉和基于羅哌卡因的腰硬聯(lián)合麻醉，結(jié)果表明兩組患者術(shù)后2 h、4 h與24 h的呼吸頻率、心率、均在正常范圍內(nèi)，且鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生率 （7.9%）和術(shù)后3月Harris評(píng)分優(yōu)良率（92.1%）均明顯低于對(duì)照組分別為36.8%和68.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老齡下肢手術(shù)患者的麻醉效果良好，能減少術(shù)后不良反應(yīng)，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能改善。

1.2 髖關(guān)節(jié)置換和股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)

為觀察硬膜外麻醉對(duì)凝血功能及深靜脈血栓形成的影響，張涵等[2]按照隨機(jī)法將200例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)患者平均分為兩組，對(duì)照組和觀察組分別采取全身麻醉和硬膜外麻醉的方式，結(jié)果表明兩組患者麻醉前、麻醉后6 h、術(shù)后次日清晨凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶凝固時(shí)間等凝血功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組患者麻醉后6 h、術(shù)后次日清晨D二聚體均較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨訪期間觀察組深靜脈血栓形成發(fā)生率（3.0%）較對(duì)照組(22.0%)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見硬膜外麻醉可穩(wěn)定下肢手術(shù)患者凝血功能，并明顯降低深靜脈血栓形成發(fā)生率。

2 膝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)

2.1 踝關(guān)節(jié)手術(shù)

趙贏[3]將80例踝關(guān)節(jié)手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組和觀察組分別在傳統(tǒng)解剖定位和超聲引導(dǎo)定位下行下肢神經(jīng)阻滯麻醉，結(jié)果表明兩組麻醉完成時(shí)間、麻醉起效時(shí)間和穿刺次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后1 d兩組舒張末期速度、血流量、搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1周兩組疼痛視覺模擬評(píng)分、AOFA踝關(guān)節(jié)-后足評(píng)分、鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組術(shù)后6月并發(fā)癥發(fā)生率（5.00%）明顯低于對(duì)照組(20.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯可明顯提高踝關(guān)節(jié)手術(shù)患者麻醉效果，降低尺動(dòng)脈血流阻力及疼痛度，改善患者踝關(guān)節(jié)功能、鎮(zhèn)痛滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥。

2.2 單側(cè)膝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)以下骨折

李炳輝等[4]選取行坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉的34例單側(cè)膝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)以下骨折患者，結(jié)果表明坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯操作時(shí)間分別為 (6.0±1.2)min 和(1.5±1.4)min，起效時(shí)間分別為(15.0±6.2)min 和(7.1±6.2)min，維持時(shí)間分別為(16.0±7.2)h 和(7.0±5.2)h；神經(jīng)阻滯效果Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)3例；術(shù)前、術(shù)后30min 和術(shù)畢 VAS 評(píng)分分別為 (2.1±1.2)、(1.9±0.6)和(1.8±0.7)分，三者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在 T0、T1、T2、T3、T4、T5 各時(shí)點(diǎn)的心率、 血壓和血氧飽和度檢測(cè)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；患者術(shù)后不良反應(yīng)少，對(duì)癥處理后均得到明顯緩解，可見超聲介導(dǎo)下聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于單側(cè)下肢骨折手術(shù)的麻醉鎮(zhèn)痛效果滿意，對(duì)生命體征干擾性小，術(shù)后并發(fā)癥少。

3 下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)

3.1 老年下肢骨折

老年手術(shù)患者施行麻醉應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，正確選擇麻醉方式，在圍術(shù)期嚴(yán)密觀察與處理，并預(yù)防麻醉和手術(shù)后遺癥，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性和成功率。

張華[5]選取84例老年下肢骨折手術(shù)的患者并分為具有可比性的兩組，對(duì)照組實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，觀察組實(shí)施小劑量輕重比腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，結(jié)果表明對(duì)照組麻醉起效時(shí)間為(10.4±1.3)s，麻醉藥物使用劑量為(17.7±1.8)mg；觀察組麻醉起效時(shí)間為(5.4±0.4)s，麻醉藥物使用劑量為(6.5±0.9)mg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見老年下肢骨折手術(shù)采取小劑量輕重比腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉效果優(yōu)良，患者生命體征良好。

為比較不同麻醉方法對(duì)手術(shù)患者認(rèn)知功能（MMSE量表）的影響，徐丁滔等[6]按照麻醉方式不同將80例老年下肢骨折手術(shù)患者分為腰硬聯(lián)合麻醉組(44例)和全身麻醉組(36例)，結(jié)果表明腰硬組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率、術(shù)后即刻和術(shù)后3 dMMSE評(píng)分均顯著低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見腰硬聯(lián)合麻醉比全身麻醉對(duì)老年下肢骨折患者認(rèn)知功能影響更小，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率更低，可能為更好地麻醉方式。

薛莉[7]選擇120例下肢骨科手術(shù)老年患者，在知情同意的基礎(chǔ)上分為觀察組(60例)和對(duì)照組(60例)，分別采取超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉和常規(guī)腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，結(jié)果表明感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和維持時(shí)間、VSA評(píng)分、麻醉優(yōu)良率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉用于下肢骨科手術(shù)老年患者比常規(guī)腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉起效時(shí)間更短、維持時(shí)間更長、麻醉效果更好。

萬云芳等[8]將56例手術(shù)老年下肢骨折高?；颊唠S機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，分別采取椎管內(nèi)和神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉，結(jié)果表明觀察組麻醉成功率(96.4%)和對(duì)照組(92.9%)無顯著性差異，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（3.6%）低于對(duì)照組（28.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05），觀察組麻醉術(shù)后VAS疼痛評(píng)分(21.5±9.8)低于對(duì)照組（26.2±11.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)，可見神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉成功率更高，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.2 下肢骨折

聶運(yùn)明等[9]選取并將117例手術(shù)治療下肢骨折患者隨機(jī)分為研究1組和研究2組，應(yīng)用右美托咪定分別予以腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯及腰硬聯(lián)合麻醉，結(jié)果表明研究1組麻醉顯效率、成功率、術(shù)后24 h血壓和VEGF均高于研究2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率和心率均低于研究2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見右美托咪定腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉用于下肢骨折手術(shù)麻醉，與腰硬聯(lián)合麻醉相比，具有麻醉效果好，安全性高，能明顯改善VEGF水平，加速骨折愈合等優(yōu)點(diǎn)。

朱華雷[10]按照麻醉方法不同將合并深靜脈血栓下肢閉合骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的200例患者分為對(duì)照組(氣管插管全麻)和觀察組(腰硬聯(lián)合阻滯)，結(jié)果表明麻醉實(shí)施前兩組心率、血壓的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但麻醉后兩組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組恢復(fù)室停留時(shí)間較短、醫(yī)師滿意度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見腰硬聯(lián)合麻醉用于合并深靜脈血栓下肢閉合骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)效果相對(duì)較好，對(duì)患者影響較小。

樓潔等[11]將64例接受下肢骨折手術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用單純?nèi)砺樽恚?lián)合組采用全身麻醉聯(lián)合B超引導(dǎo)股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯，結(jié)果表明聯(lián)合組和對(duì)照組T2時(shí)刻HR、MAP均較T1時(shí)刻明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合組T3～T5時(shí)刻HR、MAP均與T1時(shí)刻差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而對(duì)照組均明顯高于T1時(shí)刻水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與對(duì)照組比較聯(lián)合組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯減少，蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合組蘇醒后躁動(dòng)的發(fā)生率、躁動(dòng)程度均較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉行下肢骨折手術(shù)，可維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，促進(jìn)早期蘇醒和拔管。

3.3 下肢關(guān)節(jié)手術(shù)

曹前[12]選取并根據(jù)入院接受手術(shù)治療時(shí)間先后將104例下肢關(guān)節(jié)手術(shù)患者分為兩組，觀察組實(shí)施硬膜外麻醉，對(duì)照組實(shí)施全身麻醉，結(jié)果表明兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組麻醉6 h后TT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，APTT、PT、Fbg 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組術(shù)后血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重麻醉不良反應(yīng)，可見下肢關(guān)節(jié)手術(shù)實(shí)施硬膜外麻醉可有效改善患者凝血功能、降低血栓發(fā)生率，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。