宋琳琳，李軍，張建廷，卓致遠(yuǎn)

(徐州市中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，江蘇 徐州　221009)

1　資料與方法

1.1　一般資料

我們收集2014年12月至2016年12月期間在徐州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的AECOPD患者198例，其中男114例、女84例，年齡68～95歲，平均(76.2±6.6)歲；均經(jīng)血?dú)夥治?、血常?guī)、肺功能、胸部CT或胸片等檢查明確診斷，均符合AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除氣胸、心源性呼吸困難、支氣管哮喘者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全；住院不足72 h者；合并其他嚴(yán)重疾患者，如：肝臟疾病、冠心病、惡性腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、胰腺炎等；氣胸、肺栓塞等非感染因素導(dǎo)致的呼吸困難；一周內(nèi)曾出現(xiàn)休克或曾施行心肺復(fù)蘇、手術(shù)、透析等治療措施者；合并其他部位的感染?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2　方法

入院后完善病史采集，并在2 h內(nèi)給予相應(yīng)治療，包括氧療、輔助通氣、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等。在入院2 h內(nèi)進(jìn)行PCT、CRP、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀?xì)胞分析、血糖肝腎功能、痰/血細(xì)菌培養(yǎng)。住院過程中每日記錄患者生命體征、氧飽和度、咳痰喘癥狀。入院72 h、治療后7 d、出院時(shí)再分別檢測PCT、CRP。按入院2 h內(nèi)PCT水平將患者分為3組[4]，A組：PCT<0.10 μg·L-1，不予抗菌藥物；B組：PCT為0.10～0.25 μg·L-1，暫不予抗菌藥物，若隔日PCT>0.25 μg·L-1，治療措施同C組；C組：PCT>0.25 μg·L-1，予抗菌藥物治療，連續(xù)3 d監(jiān)測PCT，如果每天下降幅度≥30%說明抗感染治療有效，PCT恢復(fù)至參考正常范圍內(nèi)后可停用抗菌藥物；如果PCT下降<30%，或持續(xù)升高則調(diào)整抗菌治療方案，并每日檢測PCT。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)　　果

2.1　各組患者臨床資料比較

3組患者間性別、年齡，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)；發(fā)熱、呼吸困難、肺部聽診結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。3組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、痰培養(yǎng)陽性率、血培養(yǎng)陽性率、CRP水平間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。3組患者COPD評(píng)分(CAT)、肺功能分級(jí)(GOLD)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表13組間患者臨床指標(biāo)的比較

組　別n性別(男/女)年齡(歲)發(fā)熱呼吸困難肺部聽診哮鳴音濕羅音A4022/1876±4．65131032B7846/3278±6．338△62△68△72△C8046/3475±6．846△78△▲80△▲80△▲χ2/F值0．1714．7?19．9864．51397．4016．31P值>0．05>0．05<0．05<0．05<0．05<0．05

注：A.PCT<0.10 μg·L-1；B.PCT為0.10～0.25 μg·L-1；C.PCT>0.25 μg·L-1
△P<0.05；與B組比較，▲P<0.05*為F值

表23組間實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

組　別n痰培養(yǎng)(+)血培養(yǎng)(+)WBC計(jì)數(shù)(×109/L)中性比(%)CRP(μg·L-1)A4010104．3±2．355．2±2．414±4．8B7858△108．5±3．6△85．3±5．1△15±5．2C8070△56△17．0±5．1△▲89．1±11．6△17±8．4χ2/F值50．6558．39104．59?538．58?2．36?P值<0．05<0．05<0．05<0．05>0．05

注：A.PCT<0.10 μg·L-1；B.PCT為0.10～0.25 μg·L-1；C.PCT>0.25 μg·L-1;*為F值

組　別nCAT(分)<1010-20-GOLD分級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)A401621329101B78115512481614C8291855104923χ2值51．69347．737P值<0．05<0．05

注：A.PCT<0.10 μg·L-1；B.PCT為0.10～0.25 μg·L-1；C.PCT>0.25 μg·L-1

2.2　A、B組患者治療方案及轉(zhuǎn)歸

A組予化痰平喘及對(duì)癥治療，隔日檢測PCT<0.25 μg·L-1，未應(yīng)用抗菌藥物。B組入院當(dāng)天未予抗菌藥物，予化痰平喘及對(duì)癥治療，隔日檢測PCT，其中27例PCT>0.25 μ·L-1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)升高、C反應(yīng)蛋白>30 μg·L-1，加用抗菌藥物抗感染治療；16例PCT<0.25 μg·L-1但較前日升高明顯、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)升高，加用抗菌藥物；35例PCT<0.25μg·L-1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)正常，未應(yīng)用抗菌藥物。2組患者治療后發(fā)熱、咳嗽咳痰、呼吸困難均好轉(zhuǎn)。

2.3　C組與A、B組的臨床療效比較

C組入院后直接給予抗菌藥物抗感染、化痰平喘及對(duì)癥治療，其中30例咳嗽咳痰、呼吸困難無好轉(zhuǎn)，連續(xù)3 d檢測PCT下降幅度<30%或升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、C反應(yīng)蛋白升高、其中痰培養(yǎng)26例陽性、血培養(yǎng)20例陽性，入院第4 d更改抗菌藥物(部分病例根據(jù)痰/血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，部分根據(jù)既往治療經(jīng)驗(yàn))抗感染治療，調(diào)整抗菌藥物治療后23例明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)PCT水平與痰或血培養(yǎng)陽性率呈正相關(guān)。2例分別在住院第4、6 d死亡。C組痰/血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率明顯高于A、B組(P<0.05)；平均住院時(shí)間(7.1±1.9)d，3組患者住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中C組住院時(shí)間長于A、B組(P<0.05)。

3　討　　論

感染是引起AECOPD最常見的原因，現(xiàn)在許多AECOPD患者不論是否存在細(xì)菌感染，均應(yīng)用抗菌藥物治療，但不是所有AECOPD患者一定需用抗菌藥物治療[5]。病原學(xué)檢查通常需在檢測48 h后才能有結(jié)果，細(xì)菌培養(yǎng)還存在是否具有可行性及送檢標(biāo)本的質(zhì)量、檢驗(yàn)人員操作是否規(guī)范等問題，以上原因給靶向抗感染治療增加了難度。CRP在正常人血清中含量極低，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)其血濃度急劇升高，研究表明AECOPD患者的血CRP水平明顯高于穩(wěn)定期患者[6]，但CRP缺乏特異性，不僅在細(xì)菌感染時(shí)升高在非感染性炎性疾病中也會(huì)升高。我們發(fā)現(xiàn)在3組之間初始PCT水平有明顯差異而初始CRP水平無明顯差異，表明在AECOPD細(xì)菌感染的診斷和鑒別診斷、療效及預(yù)后的判斷上PCT比CRP的特異性更高，也有最新研究在新生兒感染中PCT、CRP比率結(jié)合PCT數(shù)值有助于區(qū)別可疑膿毒血癥和膿毒血癥[7]。

患者發(fā)生細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染、膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)，血清中PCT水平可升高，即使患者處于免疫抑制狀態(tài)或尚無明顯的臨床表現(xiàn)，PCT水平亦明顯升高，其水平越高病情越嚴(yán)重預(yù)后越差。血清PCT濃度可作為判斷AECOPD患者呼吸道細(xì)菌感染的重要的輔助診斷指標(biāo)[8]。雖然有研究證實(shí)PCT和CRP不足以像胸部CT掃描這樣構(gòu)成金標(biāo)準(zhǔn)來確認(rèn)社區(qū)獲得性肺炎，但檢測PCT和CRP水平仍然可以評(píng)估AECOPD患者的病情及治療效果[9]。PCT在充分刺激下于2～6 h內(nèi)產(chǎn)生，只是在全身細(xì)菌性感染或膿毒癥時(shí)合成增加，而在局部炎癥和輕微感染中不升高，肺部感染并不總會(huì)引起PCT升高，但肺部嚴(yán)重的細(xì)菌、真菌、寄生蟲等感染PCT明顯升高，所以PCT在監(jiān)控嚴(yán)重感染時(shí)是比體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率等更好的監(jiān)測感染的指標(biāo)。如果在治療過程中PCT每天較前一天下降30%以上，認(rèn)為治療有效；如果治療中PCT水平不降，提示該治療效果欠佳，可能需要調(diào)整治療方案，治療過程中PCT水平的大幅度下降比單純絕對(duì)值高低更有意義。也有研究發(fā)現(xiàn)PCT水平是AECOPD機(jī)械通氣患者病死率增加的相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。本研究按照PCT=0.25 μg·L-1作為選用抗菌藥物的一個(gè)臨界點(diǎn)，即PCT>0.25 μg·L-1時(shí)應(yīng)用抗菌藥物，PCT<0.10 μg·L-1提示AECOPD由細(xì)菌感染引起的風(fēng)險(xiǎn)較低，可以不用抗菌藥物或?？咕幬?，PCT水平為0.10～0.25 μg·L-1者可能存在細(xì)菌感染，也可能不是細(xì)菌感染，可予觀察，并結(jié)合近1周內(nèi)患者呼吸道癥狀(咳嗽、咳痰、喘息)、是否出現(xiàn)感染征象(膿痰、發(fā)熱，白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞升高)。AECOPD患者入院時(shí)、入院治療1周后、出院前的PCT、CRP的水平有顯著差異，同時(shí)發(fā)現(xiàn)PCT水平與痰/血培養(yǎng)陽性率呈正相關(guān)，提示PCT、CRP可以作為選用、停用或更改抗菌藥物的參考工具。

綜上所述，PCT及CRP可以評(píng)估AECOPD的嚴(yán)重程度及預(yù)后，前者特異性及敏感性更高，兩者水平的動(dòng)態(tài)變化比單一時(shí)相數(shù)值更有價(jià)值，與牛艷慧等的研究結(jié)果相似[11]。測定患者血清PCT、CRP操作簡易、實(shí)用、方便，動(dòng)態(tài)監(jiān)測AECOPD患者的PCT、CRP的變化，對(duì)病情的控制、治療效果的監(jiān)測、疾病的預(yù)后等均有重要的意義。有效的抗菌治療可使升高的PCT、CRP水平下降，應(yīng)用PCT、CRP指導(dǎo)的方案為是否選用抗菌藥物提供一種技術(shù)支持和輔助工具，可減少抗生素的使用，改變過去AECOPD都應(yīng)用抗菌藥物的理念，減少細(xì)菌耐藥和多重耐藥菌產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)及藥物帶來的不良反應(yīng)，在當(dāng)今抗菌藥物過度應(yīng)用的情況下有著重要的臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。

[參考文獻(xiàn)]