劉從興，石欣

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京　210009; 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 普外科，江蘇 南京　210009)

1　胃癌術(shù)后出院30天內(nèi)非計(jì)劃再入院的定義

2　影響胃癌患者術(shù)后出院30天內(nèi)非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素

2.1　患者自身因素

2.1.1年齡隨著年齡的增長，人體的新陳代謝減慢、生理機(jī)能降低,組織的再生和愈合能力不斷下降，同時(shí)抗感染能力降低，因此老年患者術(shù)后易于出現(xiàn)各種并發(fā)癥，且由于機(jī)體對于各種應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，早期相關(guān)臨床癥狀較輕，而出院后隨著疾病的進(jìn)展逐步出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥而導(dǎo)致再入院。故老年患者較年輕患者更易發(fā)生胃癌術(shù)后出院30天內(nèi)非計(jì)劃再入院。Acher等[8]研究表明高齡與胃癌術(shù)后非計(jì)劃再入院密切相關(guān)(P<0.0128)，而Martin等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于腹部手術(shù)后的再入院危險(xiǎn)因素前瞻性研究顯示年齡≥65歲是患者非計(jì)劃再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此對于此類患者，術(shù)后在加強(qiáng)管理的基礎(chǔ)上，要特別注意細(xì)微癥狀和體征的變化，必要時(shí)予以延遲出院，觀察相關(guān)癥狀直到完全緩解。

2.1.2SOF脆弱指數(shù)胃癌因其獨(dú)特的解剖和病理生理特點(diǎn)，多數(shù)患者存在納差、體重降低甚至出血等情況，從而導(dǎo)致患者機(jī)體的“脆弱”，脆弱的特征即生理儲備能力的下降和應(yīng)激反應(yīng)的下降，從而導(dǎo)致患者易于出現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥。SOF(study of osteoporotic fractures)脆弱指數(shù)是目前普遍用于評估患者術(shù)前儲備及應(yīng)激狀況的指標(biāo)[12]。Choe[13]等進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究，多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明SOF脆弱指數(shù)能夠預(yù)測胃癌術(shù)后非計(jì)劃再入院的發(fā)生。脆弱性評估可以給我們臨床醫(yī)生確定非計(jì)劃再入院風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)，從而為我們的臨床診療及出院管理提供決策。

2.1.3BMI身體質(zhì)量指數(shù)(body Mass Index，BMI)是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字,是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及健康與否的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。對于BMI≥25 kg·m-2胃癌肥胖患者，皮下脂肪多，血運(yùn)豐富、相對止血點(diǎn)多，皮下縫合形成死腔等，從而導(dǎo)致了術(shù)后感染的增加，同時(shí)肥胖患者在吻合時(shí)系膜易嵌入吻合端而影響術(shù)后吻合口的愈合，隨著嵌入脂肪組織的壞死而出現(xiàn)吻合口相關(guān)并發(fā)癥。胡建國等[14]的研究表示BMI>24 kg·m-2胃癌術(shù)后手術(shù)切口感染幾率大。此外，Jeong等[15]對于1 642例患者進(jìn)行的回顧性分析顯示，基于多因素的Logistic分析表明，BMI是再入院的獨(dú)立預(yù)測因素。因此對于此類肥胖患者術(shù)中需注意吻合腸管處脂肪組織的適當(dāng)剔除，同時(shí)需密切關(guān)注患者術(shù)后切口恢復(fù)情況，必要時(shí)予以放置皮下引流管。

2.1.4合并癥Merchant等[16]進(jìn)行一項(xiàng)基于California Cancer Registry(CCR)數(shù)據(jù)庫的8 887例樣本的回顧性研究表明：對于胃癌術(shù)后患者，患有一種合并癥的患者再入院率增加15%，患有兩種合并癥的患者再入院率增加了25%，提示術(shù)后并發(fā)癥是胃癌根治術(shù)后再入院的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。另外，Jeong等[15]進(jìn)行的回顧性分析表明并發(fā)癥的存在是胃癌術(shù)后非計(jì)劃再入院獨(dú)立預(yù)測因子，此研究進(jìn)一步對各項(xiàng)并發(fā)癥進(jìn)行分層研究，結(jié)果表明高血壓(OR=1.90,95%CI=1.12～3.22)和肝硬化(OR=3.13,95%CI=1.15～8.48)與胃癌術(shù)后非計(jì)劃再入院密切相關(guān)。

(1)合并心血管疾病Ahmad等[17]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性分析表明術(shù)前合并心血管疾病的患者發(fā)生再入院的概率更高(P=0.05)，可能是由于合并有心血管疾病的患者，術(shù)中失血、失液等更易造成血流動力學(xué)的不穩(wěn)定。從而引起患者術(shù)后心血管事件發(fā)生率增加。因此對于合并心血管疾病的患者，再術(shù)前需積極控制血流動力學(xué)的穩(wěn)定，術(shù)中減少出血、失液。

(2)合并糖尿病糖尿病患者周圍組織血運(yùn)循環(huán)不良，不能有效控制炎癥，導(dǎo)致切口感染影響切口愈合，甚至是吻合口炎導(dǎo)致吻合口瘺等情況，同時(shí)由于糖尿病神經(jīng)損害，導(dǎo)致胃癱發(fā)病率高也是胃癌術(shù)后出院30天內(nèi)非再入院的原因。Lee等[17]研究表明合并糖尿病與胃癌術(shù)后非計(jì)劃再入院顯著相關(guān)。因此對于此類患者，術(shù)前應(yīng)積極有效控制血糖。

綜上，合并高血壓、糖尿病及心血管疾病等并發(fā)癥是胃癌根治術(shù)后再入院的危險(xiǎn)因素，術(shù)前對其進(jìn)行有效控制，將會對降低胃癌術(shù)后非計(jì)劃再入院有著積極的意義。

2.1.5術(shù)前營養(yǎng)不良NRS2002評分是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上開發(fā)的第一個(gè)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[18]。通常認(rèn)為NRS評分≥3分具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。由于營養(yǎng)不良患者對手術(shù)的耐受力較差，同時(shí)耐受胃排空延遲能力較差，出院后更易加重營養(yǎng)不良的發(fā)生導(dǎo)致非計(jì)劃再入院。同時(shí)組織的愈合及局部的抗感染依靠良好的營養(yǎng)供應(yīng)，缺乏營養(yǎng)的患者易發(fā)生感染和炎癥反應(yīng)及吻合口愈合不良等情況,從而導(dǎo)致出院后的切口感染或者腹腔感染而再入院；Zhuang等[19]選取了376例行胃癌根治術(shù)的患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，多因素的Logistic回歸分析提示術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評分≥3分為非計(jì)劃再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同樣的，用于患者術(shù)前營養(yǎng)評估的營養(yǎng)指標(biāo)PNI(Prognostic nutritional index)亦被認(rèn)為是非計(jì)劃再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Jiang等[20]人的研究證實(shí)了上述觀點(diǎn)，因此通過改善營養(yǎng)狀況可以作為我們減少非計(jì)劃再入院的一項(xiàng)有效措施。針對營養(yǎng)狀況差的患者，若非緊急情況，可在術(shù)前將營養(yǎng)狀況適當(dāng)糾正后再進(jìn)行手術(shù)。歐洲營養(yǎng)學(xué)會指南[21]指出，對于營養(yǎng)嚴(yán)重不良且不能經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議至少術(shù)前7天進(jìn)行腸外營養(yǎng)，對于能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議加強(qiáng)鼻胃管或鼻腸管營養(yǎng)。

2.1.6初次住院時(shí)間如今由于醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用及床位使用等壓力下人為地對住院服務(wù)進(jìn)行了“縮水”。初次住院時(shí)間的縮短可能導(dǎo)致一些處于潛伏期而只出現(xiàn)前驅(qū)癥狀的患者提前出院，造成了一部分患者出院后相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，而非計(jì)劃再入院。Kim等[22]選取的530例胃癌患者進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，初次住院時(shí)間與再入院發(fā)生顯著相關(guān)，可以作為胃癌患者再入院的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，推薦對于術(shù)后恢復(fù)異?；虺霈F(xiàn)前驅(qū)癥狀的患者適當(dāng)觀察，直到相關(guān)癥狀緩解。

2.2　手術(shù)相關(guān)因素

2.2.1術(shù)前化療隨著近年來發(fā)現(xiàn)單純手術(shù)對胃癌的治療效果仍是有限，手術(shù)為主的綜合治療已越來越多的應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌,而術(shù)前的新輔助化療也就成為目前胃癌臨床研究的重要內(nèi)容[23]。雖然輔助放化療可以使腫瘤降期、減少轉(zhuǎn)移、降低復(fù)發(fā)，但化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也可引起正常細(xì)胞的損傷或壞死，致使術(shù)后切緣生長緩慢，愈合能力下降，同時(shí)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[24]，術(shù)前新輔助化療是血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而這都可能是術(shù)后并發(fā)癥增加導(dǎo)致非計(jì)劃再入院率增加的原因；Merchant等[16]進(jìn)行的大樣本回顧性分析表明術(shù)前化療增加31%再入院率(OR1.31,95%CI1.14～1.51,P<0.001)。因此對于術(shù)前新輔助化療的選擇需結(jié)合病人具體情況及綜合分析利弊決定。

2.2.2手術(shù)方式全胃切除的患者通常手術(shù)切除范圍較大，手術(shù)創(chuàng)傷亦較大，同時(shí)全胃切除術(shù)后出現(xiàn)的營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)相對較晚，會更多的導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)于出院后30天的時(shí)間窗內(nèi)。Ahmad等[17]研究表明行全胃切除的患者再入院發(fā)生率為23%，遠(yuǎn)高于胃大部切除術(shù)的13%(P=0.016)，眾多文獻(xiàn)[15,25]持相同觀點(diǎn)，均表明全胃切除是胃癌術(shù)后出院30天內(nèi)非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素。因此，對于全胃切除患者，需進(jìn)一步加強(qiáng)院外護(hù)理，制定更加健康、合理的營養(yǎng)計(jì)劃，以預(yù)防因相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的非計(jì)劃再入院的發(fā)生。

2.2.3伴隨胰腺的切除胰腺作為參與人體消化及內(nèi)分泌的重要臟器，其合并切除，不僅失去了食物消化過程中起“主角”作用的多種消化酶，導(dǎo)致腹瀉、營養(yǎng)吸收障礙等消化道疾病的發(fā)生。同時(shí)胰腺所含有的胰島素作為體內(nèi)唯一的降糖激素，其切除必定會導(dǎo)致血糖的升高，血糖控制不佳不僅影響了手術(shù)切口愈合，亦引起糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。Acher等[8]進(jìn)行的一項(xiàng)基于多中心的研究表明，聯(lián)合胰腺的切除是胃癌術(shù)后非計(jì)劃再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對于聯(lián)合胰腺切除的患者，需要積極的進(jìn)行胰酶的代替治療及外源性胰島素的補(bǔ)給，從而減少相關(guān)并發(fā)癥和再入院的發(fā)生。

2.2.4術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生Acher等[8]基于多變量的分析研究表明術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生增加了再入院的風(fēng)險(xiǎn)(OR2.3,95%CI1.61～5.54，P<0.0001)，同時(shí)對于并發(fā)癥嚴(yán)重程度指標(biāo)Clavien評分1、2分的患者相較于Clavien評分3、4分的患者非計(jì)劃再入院的發(fā)生率減低。無獨(dú)有偶，Ahmad等[17]所進(jìn)行的研究亦表明，與術(shù)后恢復(fù)順利的病人相比較，術(shù)后出現(xiàn)主要并發(fā)癥的患者再入院發(fā)生率明顯增高(24%vs9%,P<0.01)。國內(nèi)袁玉清等[26]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究表明，首次住院曾發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥是再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，圍術(shù)期采取有效的措施努力減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生對于減少非計(jì)劃再入院的發(fā)生有積極作用。

2.3　腫瘤相關(guān)因素

胃癌脈管侵犯作為評估胃癌術(shù)后預(yù)后的指標(biāo)已為大家所共識，但是胃癌脈管的侵犯對于患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生或因相關(guān)并發(fā)癥而引起的非計(jì)劃再入院卻尚無相關(guān)研究。考慮這可能因?yàn)槊}管侵犯的患者多為中晚期胃癌，胃癌進(jìn)展程度較深，瘤體對機(jī)體過度消耗，從而導(dǎo)致器官功能減退、手術(shù)耐受力下降以及感染和并發(fā)癥的發(fā)生率增加。Ahmad等[17]選取的418例行胃癌根治術(shù)的患者進(jìn)行的回顧性分析針對腫瘤相關(guān)因素的研究表明，腫瘤的病理T、N分期對于非計(jì)劃再入院無明顯影響，但脈管的侵犯預(yù)示著非計(jì)劃再入院的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

3　小　　結(jié)

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