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2018-04-02 06:09:08◇熊丁
市場(chǎng)研究 2018年8期
◇熊 丁
由于人們的逐利心理以及一定程度上的市場(chǎng)失靈，一些不法分子將大眾的“救命錢”視為眼中的“香餑餑”，極個(gè)別的醫(yī)院和個(gè)人通過非法手段，將原本用于服務(wù)大眾的醫(yī)療保險(xiǎn)基金套取出來據(jù)為己有；第三方付費(fèi)的模式使人們普遍對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的理解產(chǎn)生了巨大誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)基金是人人享有的，從而使醫(yī)患合謀騙保有了心理和現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大量流失使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障作用大幅減弱，嚴(yán)重制約了我國基本公共服務(wù)均等化的進(jìn)程。
一、我國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況及國際比較
全民參保，就是要讓每一個(gè)人在醫(yī)療保險(xiǎn)的兜底作用下，享受公平、合理的醫(yī)療保障，這是當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的宗旨，具有廣泛性、強(qiáng)制性、共濟(jì)性的特征。
合理的醫(yī)保制度體系，所有參保人員擁有的醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量與范圍并不由收入的高低和支付能力的強(qiáng)弱來決定，而應(yīng)當(dāng)按照每個(gè)人不同的需求和能力來支付。不僅如此，在此基礎(chǔ)上還應(yīng)建立健全公平合理的籌資模式、高水平的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化以及個(gè)人治療費(fèi)用的分散，并能有所側(cè)重地向生活困難者給予一定的政策傾斜。在我國，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主要受益人是農(nóng)村居民以及城鎮(zhèn)居民，他們收入較低，醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對(duì)較重，因此，國家通過個(gè)人繳納和財(cái)政高額補(bǔ)貼的方式強(qiáng)制要求這部分居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)。根據(jù)福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，為提高這部分群體的醫(yī)療保障水平，國家采取了干預(yù)市場(chǎng)的方式，從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源的重新配置，進(jìn)而使資源在富人與窮困居民之間轉(zhuǎn)移，增進(jìn)了社會(huì)整體福利，加快了基本公共服務(wù)均等化的進(jìn)程。
然而就目前而言，在頂層設(shè)計(jì)方面，我國醫(yī)療保險(xiǎn)尚未建立起規(guī)范統(tǒng)一的監(jiān)管平臺(tái)，不同地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)缺乏統(tǒng)一和協(xié)調(diào)，信息互通和共享的水平較低，沒有形成完整的體制機(jī)制，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管審核能力偏弱，騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象大量存在。所謂騙保，指的是單位或個(gè)人以非法占有、非法使用、非法獲取利益為目的，采取虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相、偽造證明材料或其他手段，導(dǎo)致或可能導(dǎo)致社會(huì)保險(xiǎn)基金損失的行為。
中華人民共和國審計(jì)署2017年1月24日發(fā)布的醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)結(jié)果表明，部分地區(qū)和單位醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集不到位；部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出使用不夠規(guī)范；制度銜接不到位和部分企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金封閉運(yùn)行；部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和個(gè)人騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。其中騙取和套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的問題尤為突出，從全國范圍來看，有923家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2.07億元作為本單位收入核算，也有少數(shù)自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金1007.11萬元。
審計(jì)數(shù)據(jù)暴露出來的問題，充分體現(xiàn)了在當(dāng)前的制度背景之下，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管還要綜合施策，完善相關(guān)制度運(yùn)行體系，強(qiáng)化監(jiān)管硬約束，從源頭上斬?cái)囹_保過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間利益的高度一致性，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)基金“財(cái)盡其用”，盡可能地使需要扶助的人受惠。
從國際來看，大部分國家都沒有建立起非常完善的醫(yī)療制度，例如，英國所實(shí)行的全民免費(fèi)醫(yī)療導(dǎo)致公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率非常低下，國家財(cái)政負(fù)擔(dān)很重，醫(yī)療保險(xiǎn)存在著逆向選擇的問題；美國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式發(fā)展較快，但低收入人群受經(jīng)濟(jì)條件的約束而不能順利參保；日本的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式雖然取得了一定成效，但日本農(nóng)村人口較少，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式更容易實(shí)施。結(jié)合中國的具體國情，中國的醫(yī)療保險(xiǎn)模式更類似于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，因而可以向德國和日本學(xué)習(xí)，發(fā)展中國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
二、非法套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的常見手段及危害
（一）醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的常見手段
醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)是處在患者與醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)二者之間的中間方，是各項(xiàng)診療服務(wù)的直接提供者，也是醫(yī)療保險(xiǎn)政策的具體執(zhí)行者，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用和管理上起著至關(guān)重要的紐帶作用。某種意義上來說，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)管質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到基金平穩(wěn)運(yùn)行，也會(huì)制約和影響基本公共服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)。
常見手段1：掛床住院或?qū)⒖砷T診治療的參保者收治住院
在現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策框架下，參保者在門診就醫(yī)與住院發(fā)生的費(fèi)用采取的報(bào)銷方式和比例有著顯著差異，門診就醫(yī)只能刷醫(yī)療保險(xiǎn)卡，用的是個(gè)人賬戶里的資金；住院費(fèi)用的報(bào)銷使用的則是統(tǒng)籌基金，其報(bào)銷比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于門診。這樣一來，醫(yī)院和患者出于盡可能多地套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的動(dòng)機(jī)，把原本門診就能夠醫(yī)治的病例轉(zhuǎn)入住院治療，患者不需要真實(shí)地住院而只是辦理住院手續(xù)并在此基礎(chǔ)之上進(jìn)行相關(guān)檢查和治療，并對(duì)一些實(shí)際沒有發(fā)生的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行編造和虛構(gòu)，等到患者“出院”后，即可獲得有醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的完整報(bào)銷手續(xù)，到相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷，審核人員根據(jù)患者提供的材料，無法判斷出該患者是否真實(shí)患病并使用了清單中所列舉的藥品，接受了相關(guān)醫(yī)療檢查，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。
常見手段2：過度診療和檢查、過度用藥，以及通過分解、更改處方等方式為參保者配藥
醫(yī)保監(jiān)管與支付制度二者之間存在著密切聯(lián)系，監(jiān)管是支付過程中不可或缺、不可替代的手段，然而在實(shí)行醫(yī)?？傤~預(yù)付制度的基礎(chǔ)之上，各地出現(xiàn)了一種看似矛盾的局面：一方面是限制醫(yī)療費(fèi)用的虛高，另一方面則是不必要的診療、檢查的存在，很大程度上違背了“因病施治，合理診療”的原則，而這其中帶來的利益差價(jià)，就通過醫(yī)?；鸨ｄN的方式，成為了醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非法收入。根據(jù)國家相關(guān)政策規(guī)定，持有特殊病種卡的患者，可以通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金進(jìn)行報(bào)銷，然而在一些醫(yī)院，醫(yī)生在能夠享受醫(yī)保惠民政策的材料上隨意造假，這就為套取國家醫(yī)保基金打開了方便之門。
這一非法收入的存在，使醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了套取醫(yī)?；鸬膭?dòng)機(jī)，按照常理，使用一般的國產(chǎn)藥物就能有效治療的簡單病癥，卻在患者不知情的情況下為其開出價(jià)格昂貴但實(shí)則沒有必要使用的昂貴藥物，有些簡單的病癥卻以為患者進(jìn)行全面檢查為理由，對(duì)其進(jìn)行不必要的檢查，導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牧魇А?/p>
（二）個(gè)人套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的常見手段
常見手段1：使用虛假醫(yī)療費(fèi)票據(jù)進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷
不少大中型醫(yī)院門口，常常會(huì)有不法分子兜售報(bào)銷所需要的全套材料，包括病歷、用藥清單、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明等，這些材料都是由專業(yè)人員通過各種高科技手段完成或是通過醫(yī)院內(nèi)部渠道獲得，足以達(dá)到以假亂真的效果，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)人員僅憑肉眼難以辨識(shí)其真?zhèn)涡?。因其手續(xù)完整等形式上的合法性，就使得通過低成本購買全套相關(guān)材料的患者可以使用這些資料，對(duì)實(shí)際上并不存在的虛構(gòu)的醫(yī)療過程產(chǎn)生的“費(fèi)用”進(jìn)行報(bào)銷，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。
常見手段2：同醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成默契，將醫(yī)療保險(xiǎn)卡交予機(jī)構(gòu)，有機(jī)構(gòu)進(jìn)行違規(guī)使用
某些醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通過優(yōu)厚的條件吸引參保人員前來就醫(yī)，在象征性地收取一定數(shù)量的“住院費(fèi)”之后，收繳其醫(yī)療保險(xiǎn)卡并為其辦理住院手續(xù)。在此期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)以及各類檢查，并供應(yīng)一日三餐，通常以一個(gè)星期為周期，“出院”時(shí)將其入院之前繳納的住院費(fèi)全部退還?！白≡骸逼陂g醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過盜刷參保人員醫(yī)保卡的方式，虛構(gòu)住院檢查項(xiàng)目和用藥情況，從而達(dá)到套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的目的。參保人員在不花費(fèi)任何費(fèi)用的情況下，就在醫(yī)院住了一個(gè)星期，這就可以看作是患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間達(dá)成的一種默契，由此導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失是巨大的。
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失帶來的危害
醫(yī)療保險(xiǎn)基金不是唐僧肉，對(duì)于真正需要基金進(jìn)行保障的患者及其家庭而言，醫(yī)療保險(xiǎn)是一張避免因病致貧的安全網(wǎng)，如果讓套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的蛀蟲把這張保基本的安全網(wǎng)窟窿越啃越大，醫(yī)療保險(xiǎn)政策就將失去存在的價(jià)值和意義，對(duì)社會(huì)的公平正義造成極大的腐蝕，兌現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化的目標(biāo)也會(huì)因此成為一句空話。作為存量的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，其數(shù)量的有限性勢(shì)必要求它的每一筆支出對(duì)參保人起到切實(shí)有效的保障作用。然而現(xiàn)實(shí)中套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的人往往都是“健康人”，這樣就使醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失到了本不該予以保障支付的人手中，使得統(tǒng)籌基金的數(shù)額大幅度下降，增加了國家財(cái)政的負(fù)擔(dān)，所造成的“富者愈富，窮者愈窮”的“馬太效應(yīng)”，進(jìn)一步加劇了社會(huì)不公平，嚴(yán)重制約了基本公共服務(wù)均等化的進(jìn)程。
當(dāng)前，醫(yī)?；鹆魇栴}已經(jīng)成為社會(huì)保障領(lǐng)域亟須解決的突出問題，這一問題能否得到合理有效的解決，關(guān)系著全體社會(huì)成員對(duì)公共服務(wù)的享有和全面建成小康社會(huì)發(fā)展目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。因此，需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人分別從各自的層面出發(fā)，逐步消除導(dǎo)致醫(yī)保基金流失的體制機(jī)制障礙，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬挠行н\(yùn)行和合理使用。
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一、我國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況及國際比較
全民參保，就是要讓每一個(gè)人在醫(yī)療保險(xiǎn)的兜底作用下，享受公平、合理的醫(yī)療保障，這是當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的宗旨，具有廣泛性、強(qiáng)制性、共濟(jì)性的特征。
合理的醫(yī)保制度體系，所有參保人員擁有的醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量與范圍并不由收入的高低和支付能力的強(qiáng)弱來決定，而應(yīng)當(dāng)按照每個(gè)人不同的需求和能力來支付。不僅如此，在此基礎(chǔ)上還應(yīng)建立健全公平合理的籌資模式、高水平的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化以及個(gè)人治療費(fèi)用的分散，并能有所側(cè)重地向生活困難者給予一定的政策傾斜。在我國，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主要受益人是農(nóng)村居民以及城鎮(zhèn)居民，他們收入較低，醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對(duì)較重，因此，國家通過個(gè)人繳納和財(cái)政高額補(bǔ)貼的方式強(qiáng)制要求這部分居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)。根據(jù)福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，為提高這部分群體的醫(yī)療保障水平，國家采取了干預(yù)市場(chǎng)的方式，從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源的重新配置，進(jìn)而使資源在富人與窮困居民之間轉(zhuǎn)移，增進(jìn)了社會(huì)整體福利，加快了基本公共服務(wù)均等化的進(jìn)程。
然而就目前而言，在頂層設(shè)計(jì)方面，我國醫(yī)療保險(xiǎn)尚未建立起規(guī)范統(tǒng)一的監(jiān)管平臺(tái)，不同地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)缺乏統(tǒng)一和協(xié)調(diào)，信息互通和共享的水平較低，沒有形成完整的體制機(jī)制，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管審核能力偏弱，騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象大量存在。所謂騙保，指的是單位或個(gè)人以非法占有、非法使用、非法獲取利益為目的，采取虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相、偽造證明材料或其他手段，導(dǎo)致或可能導(dǎo)致社會(huì)保險(xiǎn)基金損失的行為。
中華人民共和國審計(jì)署2017年1月24日發(fā)布的醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)結(jié)果表明，部分地區(qū)和單位醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集不到位；部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出使用不夠規(guī)范；制度銜接不到位和部分企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金封閉運(yùn)行；部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和個(gè)人騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。其中騙取和套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的問題尤為突出，從全國范圍來看，有923家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2.07億元作為本單位收入核算，也有少數(shù)自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金1007.11萬元。
審計(jì)數(shù)據(jù)暴露出來的問題，充分體現(xiàn)了在當(dāng)前的制度背景之下，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管還要綜合施策，完善相關(guān)制度運(yùn)行體系，強(qiáng)化監(jiān)管硬約束，從源頭上斬?cái)囹_保過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間利益的高度一致性，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)基金“財(cái)盡其用”，盡可能地使需要扶助的人受惠。
從國際來看，大部分國家都沒有建立起非常完善的醫(yī)療制度，例如，英國所實(shí)行的全民免費(fèi)醫(yī)療導(dǎo)致公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率非常低下，國家財(cái)政負(fù)擔(dān)很重，醫(yī)療保險(xiǎn)存在著逆向選擇的問題；美國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式發(fā)展較快，但低收入人群受經(jīng)濟(jì)條件的約束而不能順利參保；日本的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式雖然取得了一定成效，但日本農(nóng)村人口較少，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式更容易實(shí)施。結(jié)合中國的具體國情，中國的醫(yī)療保險(xiǎn)模式更類似于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，因而可以向德國和日本學(xué)習(xí)，發(fā)展中國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
二、非法套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的常見手段及危害
（一）醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的常見手段
醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)是處在患者與醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)二者之間的中間方，是各項(xiàng)診療服務(wù)的直接提供者，也是醫(yī)療保險(xiǎn)政策的具體執(zhí)行者，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用和管理上起著至關(guān)重要的紐帶作用。某種意義上來說，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)管質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到基金平穩(wěn)運(yùn)行，也會(huì)制約和影響基本公共服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)。
常見手段1：掛床住院或?qū)⒖砷T診治療的參保者收治住院
在現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策框架下，參保者在門診就醫(yī)與住院發(fā)生的費(fèi)用采取的報(bào)銷方式和比例有著顯著差異，門診就醫(yī)只能刷醫(yī)療保險(xiǎn)卡，用的是個(gè)人賬戶里的資金；住院費(fèi)用的報(bào)銷使用的則是統(tǒng)籌基金，其報(bào)銷比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于門診。這樣一來，醫(yī)院和患者出于盡可能多地套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的動(dòng)機(jī)，把原本門診就能夠醫(yī)治的病例轉(zhuǎn)入住院治療，患者不需要真實(shí)地住院而只是辦理住院手續(xù)并在此基礎(chǔ)之上進(jìn)行相關(guān)檢查和治療，并對(duì)一些實(shí)際沒有發(fā)生的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行編造和虛構(gòu)，等到患者“出院”后，即可獲得有醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的完整報(bào)銷手續(xù)，到相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷，審核人員根據(jù)患者提供的材料，無法判斷出該患者是否真實(shí)患病并使用了清單中所列舉的藥品，接受了相關(guān)醫(yī)療檢查，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。
常見手段2：過度診療和檢查、過度用藥，以及通過分解、更改處方等方式為參保者配藥
醫(yī)保監(jiān)管與支付制度二者之間存在著密切聯(lián)系，監(jiān)管是支付過程中不可或缺、不可替代的手段，然而在實(shí)行醫(yī)?？傤~預(yù)付制度的基礎(chǔ)之上，各地出現(xiàn)了一種看似矛盾的局面：一方面是限制醫(yī)療費(fèi)用的虛高，另一方面則是不必要的診療、檢查的存在，很大程度上違背了“因病施治，合理診療”的原則，而這其中帶來的利益差價(jià)，就通過醫(yī)?；鸨ｄN的方式，成為了醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非法收入。根據(jù)國家相關(guān)政策規(guī)定，持有特殊病種卡的患者，可以通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金進(jìn)行報(bào)銷，然而在一些醫(yī)院，醫(yī)生在能夠享受醫(yī)保惠民政策的材料上隨意造假，這就為套取國家醫(yī)保基金打開了方便之門。
這一非法收入的存在，使醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了套取醫(yī)?；鸬膭?dòng)機(jī)，按照常理，使用一般的國產(chǎn)藥物就能有效治療的簡單病癥，卻在患者不知情的情況下為其開出價(jià)格昂貴但實(shí)則沒有必要使用的昂貴藥物，有些簡單的病癥卻以為患者進(jìn)行全面檢查為理由，對(duì)其進(jìn)行不必要的檢查，導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牧魇А?/p>
（二）個(gè)人套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的常見手段
常見手段1：使用虛假醫(yī)療費(fèi)票據(jù)進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷
不少大中型醫(yī)院門口，常常會(huì)有不法分子兜售報(bào)銷所需要的全套材料，包括病歷、用藥清單、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明等，這些材料都是由專業(yè)人員通過各種高科技手段完成或是通過醫(yī)院內(nèi)部渠道獲得，足以達(dá)到以假亂真的效果，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)人員僅憑肉眼難以辨識(shí)其真?zhèn)涡?。因其手續(xù)完整等形式上的合法性，就使得通過低成本購買全套相關(guān)材料的患者可以使用這些資料，對(duì)實(shí)際上并不存在的虛構(gòu)的醫(yī)療過程產(chǎn)生的“費(fèi)用”進(jìn)行報(bào)銷，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。
常見手段2：同醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成默契，將醫(yī)療保險(xiǎn)卡交予機(jī)構(gòu)，有機(jī)構(gòu)進(jìn)行違規(guī)使用
某些醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通過優(yōu)厚的條件吸引參保人員前來就醫(yī)，在象征性地收取一定數(shù)量的“住院費(fèi)”之后，收繳其醫(yī)療保險(xiǎn)卡并為其辦理住院手續(xù)。在此期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)以及各類檢查，并供應(yīng)一日三餐，通常以一個(gè)星期為周期，“出院”時(shí)將其入院之前繳納的住院費(fèi)全部退還?！白≡骸逼陂g醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過盜刷參保人員醫(yī)保卡的方式，虛構(gòu)住院檢查項(xiàng)目和用藥情況，從而達(dá)到套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的目的。參保人員在不花費(fèi)任何費(fèi)用的情況下，就在醫(yī)院住了一個(gè)星期，這就可以看作是患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間達(dá)成的一種默契，由此導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失是巨大的。
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失帶來的危害
醫(yī)療保險(xiǎn)基金不是唐僧肉，對(duì)于真正需要基金進(jìn)行保障的患者及其家庭而言，醫(yī)療保險(xiǎn)是一張避免因病致貧的安全網(wǎng)，如果讓套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的蛀蟲把這張保基本的安全網(wǎng)窟窿越啃越大，醫(yī)療保險(xiǎn)政策就將失去存在的價(jià)值和意義，對(duì)社會(huì)的公平正義造成極大的腐蝕，兌現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化的目標(biāo)也會(huì)因此成為一句空話。作為存量的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，其數(shù)量的有限性勢(shì)必要求它的每一筆支出對(duì)參保人起到切實(shí)有效的保障作用。然而現(xiàn)實(shí)中套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的人往往都是“健康人”，這樣就使醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失到了本不該予以保障支付的人手中，使得統(tǒng)籌基金的數(shù)額大幅度下降，增加了國家財(cái)政的負(fù)擔(dān)，所造成的“富者愈富，窮者愈窮”的“馬太效應(yīng)”，進(jìn)一步加劇了社會(huì)不公平，嚴(yán)重制約了基本公共服務(wù)均等化的進(jìn)程。
當(dāng)前，醫(yī)?；鹆魇栴}已經(jīng)成為社會(huì)保障領(lǐng)域亟須解決的突出問題，這一問題能否得到合理有效的解決，關(guān)系著全體社會(huì)成員對(duì)公共服務(wù)的享有和全面建成小康社會(huì)發(fā)展目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。因此，需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人分別從各自的層面出發(fā)，逐步消除導(dǎo)致醫(yī)保基金流失的體制機(jī)制障礙，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬挠行н\(yùn)行和合理使用。
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