趙楠　姚磊　張浩然　于欣欣　于艷萍　胡靜　孫福云

建立血管通路開(kāi)展透析是終末期腎病首選治療方案，相較于人工移植血管或長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（Arteriovenous fistula，AVF）在安全性、便捷性方面具有更為明顯的優(yōu)勢(shì)[1]。造瘺術(shù)前通過(guò)彩色多普勒選擇吻合血管可提高內(nèi)瘺術(shù)成功率[2]，術(shù)后通過(guò)多普勒動(dòng)態(tài)觀察內(nèi)瘺吻合血管情況及并發(fā)癥征象，可及時(shí)采取處理措施[3]。若術(shù)后AVF尚未成熟即實(shí)施穿刺透析，患者有著較高的血管損傷、血腫、假性動(dòng)脈瘤形成風(fēng)險(xiǎn)[4]。影響AVF成熟的因素包括血栓形成、通路狹窄、靜脈高流量等，彩色多普勒超聲能夠早期發(fā)現(xiàn)上述變化， 本文重點(diǎn)探討彩色多普勒在AVF成熟判定中的應(yīng)用。

1　資料與方法

1.1　一般資料

連續(xù)選取2015年8月—2017年2月期間擬建立橈動(dòng)脈-頭靜脈瘺[5]患者94例進(jìn)行前瞻性分析?；颊咴l(fā)疾病包括腎小球腎炎40例，糖尿病腎病36例，多囊腎6例，梗阻性腎病6例，高血壓腎病4例，狼瘡性腎炎2例。94例患者中，男53例，女41例，年齡28～75歲，平均（52.18±14.37）歲。

1.2　手術(shù)方法

局麻后沿左前臂遠(yuǎn)端、橈動(dòng)脈走行作一5 cm切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，尋找頭靜脈、橈動(dòng)脈并以硅膠管懸吊，行頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)[6]，吻合口以7-0線縫合，吻合口直徑約為8～10 mm。去除動(dòng)脈阻斷后，見(jiàn)頭靜脈搏動(dòng)良好、橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端搏動(dòng)良好，手指色澤紅潤(rùn)、毛細(xì)血管充盈征良好后[7]，行創(chuàng)面止血、縫合，以無(wú)菌紗布覆蓋，結(jié)束手術(shù)。

1.3　彩色多普勒超聲檢查

患者于術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后4周、術(shù)后6周、術(shù)后8周接受彩色多普勒超聲檢查。使用iU 22彩色多普勒超聲檢查儀（荷蘭Phillips公司），選用L17-5高頻探頭，探頭頻率5～17 MHz?；颊呱现椒?、外展伸直，充分暴露待檢部位，記錄橈動(dòng)脈直徑（RAD）、橈動(dòng)脈血流量（RVF）、頭靜脈直徑（CVD）、頭靜脈血流量（CVF）以及術(shù)后頭靜脈距皮膚距離、頭靜脈內(nèi)膜厚度變化，各部位測(cè)量3次并取平均值予以記錄[8]，了解患者橈動(dòng)脈、頭靜脈直徑及流量變化特點(diǎn)。

1.4　評(píng)估價(jià)值分析

內(nèi)瘺成熟情況根據(jù)穿刺、透析情況予以判斷，判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：常規(guī)穿刺成功后，以最低350～450 mL/min血流量實(shí)施血液透析，成功實(shí)施血液透析≥8次，每次透析時(shí)長(zhǎng)達(dá)到3～5 h，即可判定為內(nèi)瘺成熟。于術(shù)后8周根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)判斷內(nèi)瘺成熟情況，比較成熟組、未成熟組近心端橈動(dòng)脈、術(shù)側(cè)肱動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化，參數(shù)包括血流量（VF）、收縮期峰值流速（PSV）、舒張期峰值流速（EDV）及阻力指數(shù)（RI），其中，VF=平均流速×橫截面積。

2　結(jié)果

2.1　橈動(dòng)脈、頭靜脈直徑及流量變化

患者術(shù)后2周RAD、RVF、CVD均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者術(shù)后4～8周CVF均持續(xù)上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2～8周，患者頭靜脈距皮膚距離、頭靜脈內(nèi)膜厚度均未見(jiàn)明顯變化（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　手術(shù)前后超聲指標(biāo)變化（±s）

表1　手術(shù)前后超聲指標(biāo)變化（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后2周比較，#P＜0.05

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后2周RAD（mm） 2.05±0.34 3.62±0.94*RVF（mL/min） 37.81±5.92 924.38±146.59*CVD（mm） 2.41±0.35 4.41±0.83*CVF（mL/min） -- 1355.47±126.91頭靜脈距皮膚距離（mm） -- 2.97±0.48頭靜脈內(nèi)膜厚度（mm） -- 0.64±0.12指標(biāo) 術(shù)后4周 術(shù)后8周RAD（mm） 3.71±1.22* 3.78±0.76*RVF（mL/min） 1138.84±247.15* 1225.81±179.60*CVD（mm） 4.96±0.95* 5.24±1.20*CVF（mL/min） 1599.84±201.74# 1790.53±255.46#頭靜脈距皮膚距離（mm） 3.25±0.71 3.30±0.69頭靜脈內(nèi)膜厚度（mm） 0.70±0.15 0.68±0.14

2.2　血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

術(shù)后13例患者AVF未達(dá)到成熟標(biāo)準(zhǔn)， 81例患者AVF成熟。術(shù)后2周，成熟組近心端橈動(dòng)脈、術(shù)側(cè)肱動(dòng)脈VF、PSV、EDV均較術(shù)前上升，RI均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），未成熟組術(shù)前、術(shù)后2周近心端橈動(dòng)脈、術(shù)側(cè)肱動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　成熟組與未成熟組患者動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s）

表2　成熟組與未成熟組患者動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s）

注：與成熟組比較，*P＜0.05

組別 位置 指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后2周 P值成熟組（n=81）近心端橈動(dòng)脈VF（mL/min） 166.95±14.83813.59±68.44 ＜0.05 PSV（cm/s） 81.57±13.80 145.62±16.89 ＜0.05 EDV（cm/s） 19.95±3.71 94.37±13.47 ＜0.05 RI 0.71±0.11 0.37±0.11 ＜0.05未成熟組（n=81）VF（mL/min） 33.81±7.60 571.49±89.31 ＜0.05 PSV（cm/s） 65.26±10.87 162.59±31.40 ＜0.05 EDV（cm/s） 20.33±4.52 113.58±20.25 ＜0.05 RI 0.67±0.11 0.28±0.03 ＜0.05術(shù)側(cè)肱動(dòng)脈近心端橈動(dòng)脈VF（mL/min） 162.59±14.34189.41±13.62*＞0.05 PSV（cm/s） 77.36±12.58 81.45±10.33* ＞0.05 EDV（cm/s） 69.94±10.58 71.52±9.96* ＞0.05 RI 0.76±0.14 0.70±0.13* ＞0.05 VF（mL/min） 31.95±4.83 34.71±6.69* ＞0.05 PSV（cm/s） 67.57±9.66 66.28±3.47* ＞0.05 EDV（cm/s） 21.25±3.80 22.46±3.52* ＞0.05 RI 0.69±0.10 0.71±0.09* ＞0.05術(shù)側(cè)肱動(dòng)脈

3　討論

一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示，目前我國(guó)慢性腎臟病患病率高達(dá)10.8%，全球范圍內(nèi)，慢性腎臟病也已成為影響人類(lèi)健康的重要疾病[10-11]。鑒于腎源缺乏、腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)的不可控性，多數(shù)患者生命的維持均需依賴(lài)透析治療[12]。

自體AVF術(shù)后準(zhǔn)確判斷AVF成熟狀態(tài)，對(duì)于適時(shí)開(kāi)展透析治療、維持血液透析的順利開(kāi)展均有著重要意義[13]。AVF成熟后，視診可觀察到皮下明顯的擴(kuò)張靜脈、管徑較直，觸診時(shí)瘺流入段、瘺體及流出段均可觸及明顯震感，聽(tīng)診可聞及嗡鳴音，故既往有學(xué)者采取物理檢查方式判斷AVF狀態(tài)，但其精確程度仍較為有限，且無(wú)法為并發(fā)癥的評(píng)估提供參考[14]。相較于物理檢查而言，彩色多普勒超聲二維模式能夠清晰顯示頭靜脈擴(kuò)張程度，為管徑、通路狀態(tài)的異常判斷提供可靠參考，同時(shí)，彩色多普勒模式可顯示血管流速、血流方向以及管腔是否存在狹窄[15]，有望預(yù)測(cè)AVF成熟度。本研究94例患者均行頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)，患者RAD、RVF、CVD均較術(shù)前上升，說(shuō)明AVF建立后，內(nèi)瘺局部形成高順應(yīng)性、低阻力的血流動(dòng)力環(huán)境[16]；而術(shù)后CVF的持續(xù)上升，可能與吻合口遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈反向血流所致頭靜脈流量增加有關(guān)[17]，同時(shí)，橈動(dòng)脈位置較深、管壁較厚、受壓變化小，故AVF建成后，盡管橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端壓力顯著下降、橈動(dòng)脈流量大幅上升，RAD及RVF變化仍不及CVD、CVF明顯，且頭靜脈距皮膚距離、頭靜脈內(nèi)膜厚度一般可保持穩(wěn)定。血管重構(gòu)是內(nèi)瘺成熟的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，上述變化意味著自體AVF建立后，內(nèi)瘺局部形成的高順應(yīng)性、低阻力的非生理性血流動(dòng)力環(huán)境，促使前臂血管開(kāi)始經(jīng)歷血管重構(gòu)過(guò)程。

AVF成熟的關(guān)鍵即在于維持足夠用于血液透析的血流量，但目前臨床尚缺乏AVF成熟的統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)，且不同國(guó)家AVF術(shù)后透析時(shí)間存在差異，如日本約有98%的患者術(shù)后2個(gè)月即接受穿刺，而這一數(shù)字在美國(guó)僅為36%。本研究選取術(shù)后8周為穿刺時(shí)間。為進(jìn)一步觀察彩色多普勒超聲評(píng)估指標(biāo)，此次研究就患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示，在頭靜脈與橈動(dòng)脈吻合后，成熟的AVF通路RI明顯下降，這一變化可使AVF通路獲得更多的血流量，而血流量與血液粘滯系數(shù)呈反比、與血管半徑的4次方及壓強(qiáng)差呈正比的特點(diǎn)，也使得AVF近端橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈內(nèi)徑呈增大趨勢(shì)，以維持增高的血流量[18]。

綜上所述，彩色多普勒超聲可為自體AVF術(shù)后成熟度的評(píng)估提供可靠參考，可根據(jù)RAD、RVF、CVD、CVF以及血流動(dòng)力參數(shù)變化預(yù)測(cè)AVF成熟度，從而為適時(shí)穿刺血液透析的開(kāi)展奠定基礎(chǔ)。

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