翟憲皊

[摘要] 目的 探討彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕妊娠（CSP）及臨床價值分析。方法 方便選取該組2016年1月—2017年7月收治的10例疑似CSP的患者進行回顧性分析，所有患者均經(jīng)臨床治療及術(shù)后病理證實。結(jié)果 10例通過超聲檢查診斷為CSP患者9例，診斷符合率90%，誤診1例。其中1例行宮腔鏡下電切術(shù)，由于出血較多轉(zhuǎn)經(jīng)腹瘢痕妊娠祛除術(shù)，其病理為變性壞死的胎盤絨毛；1例在其他醫(yī)院藥物流產(chǎn)失敗在該院誤診為不全流產(chǎn)行清宮術(shù)，術(shù)后大出血，后經(jīng)保守治療成功；8例行藥物保守治療成功。根據(jù)其聲像圖特征，分為孕囊型和混合包塊型，10例患者中孕囊型7例，混合包塊型2例，難免流產(chǎn)1例，全部患者均治愈出院。 結(jié)論 超聲檢查對CSP具有重要診斷價值，值得在臨床實踐中廣泛應(yīng)用和推廣。

[關(guān)鍵詞] 彩色多普勒；超聲診斷；剖宮產(chǎn)； 瘢痕子宮妊娠

[中圖分類號] R5 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）01（a）-0174-03

Color Doppler Ultrasound in the Diagnosis of Uterine Scar Pregnancy and Its Clinical Value Analysis

ZHAI Xian-ling

B Ultrasonic Room， Chengwu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chengwu， Shandong Province， 274200 China

[Abstract] Objective This paper tries to explore the clinical value of color Doppler ultrasound in the diagnosis of uterine scar pregnancy （CSP）. Methods A retrospective analysis of 10 patients with suspected CSP admitted in this hospital from January 2016 to July 2017 was convenient conducted， all patients were confirmed by clinical treatment and postoperative pathology. Results 10 cases were diagnosed as CSP by ultrasonic examination in 9 cases， the diagnostic accordance rate was 90%， and 1 case was misdiagnosed. In 1 case of hysteroscopic resection， due to bleeding by transabdominal operation dispel scar pregnancy， the placenta pathological degeneration and necrosis； 1 cases in other hospital failed medical abortion in our hospital diagnosed as incomplete abortion curettage， postoperative bleeding， after conservative treatment； 8 cases conservative successful treatment. According to the sonographic features， they were divided into gestational sac type and mixed mass type. In 10 cases， there were 7 cases of gestational sac type， 2 cases of mixed mass type， 1 case of inevitable abortion， all patients were cured and discharged. Conclusion Ultrasonography has important diagnostic value for CSP， and it is worthy of wide application and promotion in clinical practice.

[Key words] Color Doppler； Ultrasound diagnosis； Cesarean section； Scar uterus pregnancy

CSP是指有過剖宮產(chǎn)的婦女，再次妊娠時孕囊在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處著床，而引起的一種較難處理的異位妊娠[1]，由于孕囊種植于子宮下段瘢痕部位，其肌層較薄弱收縮力差。如果繼續(xù)妊娠或者盲目行人工流產(chǎn)則易引起子宮破裂、大出血等嚴重并發(fā)癥。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率升高、二胎政策的開放、超聲技術(shù)的不斷發(fā)展、及診斷水平的提高，瘢痕子宮妊娠發(fā)生率明顯上升，瘢痕妊娠已成為現(xiàn)階段婦科大夫共同關(guān)注的問題，該病早期臨床表現(xiàn)不明顯，僅憑臨床癥狀及實驗室檢查，易誤診和漏診，彩色多普勒超聲檢查具有特征性的聲像圖表現(xiàn)，可以比較迅速而準確的診斷，在CSP的早期診斷中具有不可代替的作用[2]，為CSP的首選檢查方法，該研究2016年1月—2017年7月，對10例疑似CSP的患者進行彩色多普勒超聲診斷，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治疑似剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠10例患者，均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，主要癥狀：停經(jīng)后陰道流血，下腹痛8例，藥流后2例來就診。停經(jīng)時間40～60 d，平均（48.50±1.62）d，年齡25～37歲，平均年齡（29±3.8）歲，剖宮產(chǎn)時間6個月～10年，平均（4.2±0.8）年。2例2次剖宮產(chǎn)史，余1次剖宮產(chǎn)史，所有患者均經(jīng)超聲檢查，及血β-hCG陽性。

1.2 儀器與檢查方法

采用日立阿洛卡a7及飛利浦EPIQ5 彩色超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭3.5～5.0 MHz及陰道探頭為5.0～8.0 MHz 聯(lián)合檢查?；颊哌m當(dāng)充盈膀胱，取仰臥位，將探頭在恥骨上方，進行檢查子宮與附件，觀察宮腔內(nèi)有無妊娠囊，并觀察瘢痕妊娠的位置，注意有無包塊和積液。然后患者排空尿液，取膀胱截石位，探頭頂端抹耦合劑，并套上避孕套，將探頭慢慢送至患者的陰道，進行縱切，橫切，斜切觀察子宮及附件，確定胚胎著床部位，孕囊的形態(tài)、大小、有無胎心搏動、與子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位的關(guān)系，及周邊的血流情況，并測量血流阻力指數(shù)及妊娠囊與膀胱間的肌層厚度。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者瘢痕子宮妊娠的診斷率及誤診情況并分析其聲像圖特征。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果

10例疑似瘢痕妊娠患者經(jīng)腹部及經(jīng)陰道超聲檢查，超聲顯示率分別為：其中不均質(zhì)團塊型2例，占20%（2/10）單純?nèi)焉锬倚蛦翁?例，占60%（6/10），單純?nèi)焉锬译p胎1例，占10%（1/10），初步誤診1例，占10%（1/10），見表1。

2.2 CSP的聲像圖分型及表現(xiàn)特征

①單純孕囊型7例，為最常見的一種，其中1例孕囊內(nèi)見卵黃囊和胎芽未見胎心搏動，2例孕囊內(nèi)見卵黃囊和胎芽有胎心搏動，2例孕囊內(nèi)見卵黃囊和無胎芽未見胎心搏動，1例孕囊型為雙胎，內(nèi)未見卵黃囊和無胎芽未見胎心搏動，1例為圓形小無回聲，外周回聲增強，7例患者均住院服米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤待血β-hCG接近正常時行無痛清宮術(shù)。聲像圖表現(xiàn)：子宮下段瘢痕處可見妊娠囊回聲，前壁下段肌層缺損中斷變薄（<0.5 cm），回聲不均，CDFI：胎囊旁可見血流信號增加。（附圖1、圖2、圖3、圖4）。

②團塊型2例，一般見于流產(chǎn)后且陰道內(nèi)存在不規(guī)則出血[3]，其中1例剖宮產(chǎn)術(shù)后1年，藥物流產(chǎn)后2個月，不規(guī)則流血20 d，在該院行宮腔鏡下電切術(shù)，由于出血較多轉(zhuǎn)經(jīng)腹瘢痕妊娠祛除術(shù)，其病理為變性壞死的胎盤絨毛。1例在外院行清宮術(shù)后1 d陰道出血較多，急診入院，行宮腔鏡下電切術(shù)。聲像圖表現(xiàn)：子宮前壁下段瘢痕處見實性混合性不均質(zhì)團塊，邊界欠清，內(nèi)見多個不規(guī)則液性暗區(qū)，并突向膀胱，下段肌層明顯變薄，CDFI：包塊周邊血流信號豐富。附圖5、圖6。

③超聲診斷結(jié)果。10例患者均經(jīng)手術(shù)及病理證實。9例符合超聲診斷，符合率為90%。

3 討論

3.1 CSP產(chǎn)生原因

剖宮產(chǎn)CSP產(chǎn)生的發(fā)生機制目前尚不明確，但多數(shù)學(xué)者認為剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮下段內(nèi)膜基底層損傷，切口縫合錯位，愈合不良，肌纖維過度增生，瘢痕組織形成縫隙或空洞，再次妊娠時，當(dāng)受精卵通過縫隙達到切口瘢痕，并逐漸植入肌層[4]。由于子宮下段肌層較薄弱，瘢痕缺乏收縮能力，易發(fā)生大出血。瘢痕子宮妊娠兇險程度較高，是婦產(chǎn)科較為棘手的一種患者。

3.2 彩色多普勒超聲在子宮瘢痕妊娠診斷中的價值

彩色多普勒超聲可以實時提供血流動力學(xué)的豐富信息，同時又有二維超聲結(jié)構(gòu)圖像的優(yōu)點，是一種無創(chuàng)、無痛、經(jīng)濟、方面、直觀的有效檢查手段，所以在臨床應(yīng)用中受到重視和歡迎，被譽為“非創(chuàng)傷性血管造影”[5]。彩色多普勒超聲相對于普通B超來說有如下優(yōu)勢：①能使用二維平面直觀快速的顯示血流分布及血流方向。②有利于分辨動、靜脈并測量血流的時相及速度。③有利于了解血流性質(zhì)。④可以發(fā)現(xiàn)分流及反流。⑤可以識別血管病變和非血管病變。目前超聲檢查是診斷瘢痕子宮妊娠的首選檢查。能夠及時準確診斷子宮切口愈合情況。經(jīng)陰道超聲檢查所得圖像更清晰，主要是因為探頭分辨率更高，不受腸道氣體的干擾[6]，不受腹部脂肪的影響，能夠直接靠近子宮，顯示宮頸及子宮下段的情況，能更清楚、確切地觀察孕囊與子宮切口的位置關(guān)系；經(jīng)腹部超聲能了解孕囊或團塊與膀胱的關(guān)系，測量其與子宮漿膜層的厚度。特別是經(jīng)腹部和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合使用，圖像更全面，可觀察血流分布，血流速度和血流頻譜特征，對剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠可作處有效診斷。瘢痕子宮妊娠診斷后，應(yīng)馬上給以予妊娠終止，并采取有效的手段進行治療，以免因治療錯過最佳時機而導(dǎo)致患者生命受到影響[7]。該檢查為臨床醫(yī)師診斷和治療提供了可靠的依據(jù)。及時發(fā)現(xiàn)，早日治療，為患者提供生存質(zhì)量。因此超聲檢查在瘢痕子宮妊娠的早期診斷和輔助治療及術(shù)后隨訪過程中都具有不可替代的作用。

3.3 誤診分析

雖然超聲對CSP有較高的診斷真正確性，該組研究中仍有1例孕囊型誤認為難免流產(chǎn)，行人工流產(chǎn)出現(xiàn)術(shù)中出血量多，術(shù)后出血淋漓不盡。誤診原因：①患者在外院藥物流產(chǎn)后，陰道流血3 d，由于超聲醫(yī)生水平及對該病認識不足，缺乏臨床經(jīng)驗診斷為難免流產(chǎn)②瘢痕妊娠在臨床較少見；③沒有掌握聲像圖特征及分型。

3.4 CSP的鑒別診斷

在超聲診斷瘢痕子宮妊娠時，還應(yīng)于宮頸妊娠、難免流產(chǎn)、瘢痕憩室、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病等進行鑒別。⑤難免流產(chǎn)是孕囊變形呈據(jù)齒狀，移位于子宮腔下段宮頸管內(nèi)，局部肌層連續(xù)，厚度回聲正常，在妊娠囊未完全剝離時難免流產(chǎn)可見妊娠囊周圍有少量血流信號，同時伴有臨床癥狀，如陣發(fā)性腹痛，陰道出血。②宮頸妊娠是妊娠囊著床于子宮管內(nèi)，子宮前壁下段的肌層連續(xù)，宮頸膨大，宮體及峽部不大，宮頸內(nèi)口關(guān)閉。③瘢痕憩室子宮下段前壁不連續(xù)，局部顯示液性暗區(qū)，呈三角性，無停經(jīng)及早孕反應(yīng)，尿或血β-HCG陰性，彩色多普勒超聲檢查無血流信號。④妊娠滋養(yǎng)細胞疾病多在血β-HCG明顯升高，宮腔內(nèi)可見大小不等的液性暗區(qū)，呈“蜂窩”狀，CDFI：病灶內(nèi)部血流信號豐富，為低阻血流，部分患者伴有雙側(cè)卵巢黃素囊腫形成。因此在做超聲檢查時，尤其對于有剖宮史患者，一旦停經(jīng)，有或無陰道流血，尿妊娠試驗陽性，要慎重檢查，應(yīng)高度警惕瘢痕子宮妊娠的可能性[8]，從而為臨床早期診斷和治療提供有價值的依據(jù)。有文獻報道[2]，18例通過超聲檢查診斷CSP者 16例診斷符合率約88.9%，該組10例疑似CSP的患者經(jīng)該組臨床治療及術(shù)后病理證實，符合率約90%，誤診1例，其患者在外院服藥物流產(chǎn)后陰道流血較多，且急診超聲，由于經(jīng)驗不太豐富誤診為難免流產(chǎn)。

綜上所述，超聲檢查可早期診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，從而及早治療，并根據(jù)瘢痕妊娠的超聲影像圖分型，選取不同的治療方案，為患者減輕經(jīng)濟負擔(dān)，對臨床處理具有重要的指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2017-10-09）