馮文靜 劉虹 張睿

[摘要] 目的 評(píng)估合并2型糖尿病的急性帶狀皰疹感染老年患者控制血糖對(duì)神經(jīng)性疼痛及住院日的影響。方法 方便選擇2013年1 月— 2015年12月于該院住院治療的合并2型糖尿病的急性帶狀皰疹感染老年患者共60例，隨機(jī)分為3組，各20例，A組予改變生活方式治療，B組予口服降糖藥治療，C組予胰島素治療。根據(jù)血糖達(dá)標(biāo)情況分別觀察神經(jīng)性疼痛緩解情況及住院時(shí)間。 結(jié)果 血糖控制達(dá)標(biāo)組較不達(dá)標(biāo)組在各觀察指標(biāo)方面均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），達(dá)標(biāo)組：治療后疼痛評(píng)分（0.64±0.53）分，緩解天數(shù)（6.70±2.91）d，住院天數(shù)（9.05±2.82）d；未達(dá)標(biāo)組：治療后疼痛評(píng)分（1.09±0.28）分，緩解天數(shù)（12.87±2.92）d，住院天數(shù)（15.35±3.34）d。止痛藥使用種類(lèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.093），A組治療后疼痛評(píng)分（1.06±0.24）分，B組治療后疼痛評(píng)分（0.56±0.50）分，C組治療后疼痛評(píng)分（0.60±0.50）分；A組緩解天數(shù)（13.12±3.22）d，B組緩解天數(shù)（7.50±3.06）d，C組緩解天數(shù)（6.20±3.06）d；A組住院天數(shù)（14.90±4.06）d， B組住院天數(shù)（9.59±3.50）d，C組住院天數(shù)（9.00±2.61）d。A、B、C組之間在疼痛評(píng)分、疼痛緩解時(shí)間及住院天數(shù)方面均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中B組、C組較A組均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），C組較B組在疼痛緩解時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047）。 結(jié)論 控制血糖減輕了急性帶狀皰疹感染老年2型糖尿患者者的疼痛，并縮短了疼痛緩解時(shí)間及住院天數(shù)。

[關(guān)鍵詞] 帶狀皰疹；老年2型糖尿患者者；神經(jīng)性疼痛；住院天數(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R58 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）01（a）-0013-04

Effect of Hypoglycemic Treatment on Neuropathic Pain and Hospital Stay in Elderly Patients with Acute Herpes Zoster Infection and Type 2 Diabetes

FENG Wen-jing， LIU Hong， ZHANG Rui

Department of Geriatric， Leshan Peoples Hospital， Leshan， Sichuan Province， 614000 China

[Abstract] Objective This paper tries to assessing the effects of glycemic control on neuropathic pain and length of stay in elderly patients with acute herpes zoster infection complicated with type 2 diabetes Methods Convenient selected a total of 60 elderly patients with type 2 diabetes mellitus admitted to this hospital from January 2013 to December 2015 were randomly divided into 3 groups with 20 cases in each. Patients in group A were given life-style treatment， group B to oral hypoglycemic agents， group C to insulin treatment. According to the blood glucose compliance， neurotic pain relief and hospital stay were observed. Results Blood glucose control standard group than the non-compliance group in the observation of indicators were statistically significant different （P<0.05）， the standard group： post-treatment pain score （0.64±0.53）points， （6.70±2.91）d relief， hospitalization days （9.05±2.82）d； non-standard group： post-treatment pain score （1.09±0.28）points， days of remission （12.87±2.92）d， days of hospitalization （15.35±3.34）d. There was no significant difference in the types of analgesics （P=0.093）. The pain score of group A was （1.06±0.24）points， the pain score of group B was （0.56±0.50）points， the pain score of group C was （0.60±0.50）points， and the number of days of remission of group A was （13.12±3.22）d， the number of days in group B was（7.50±3.06）d， the number of days in group C was （6.20±3.06）d； the number of days in group A was（14.90±4.06）d， the number of days in group B was （9.59±3.50）d， and the length of stay in group C was （9.00±2.61）d. There were significant differences in pain score， pain relief time and length of hospital stay between groups A， B and C （P<0.05）， and the difference was statistically significant （P<0.01） between the B、Cgroup and A group， difference was statistically significant in the C group than B group in pain relief time （P=0.047）. Conclusion Controlling blood glucose relieves the pain associated with acute shingles infection in elderly type 2 diabetes and shortens pain relief and hospital stays.

[Key words] Herpes zoster； Elderly type 2 diabetes patients； Neuropathic pain； Hospitalization days

糖尿病是老年人常見(jiàn)病。帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的一種以沿單側(cè)脊神經(jīng)后根周?chē)窠?jīng)支配區(qū)分布簇集性皰疹和神經(jīng)痛為特征的疾病， 老年糖尿患者者發(fā)生帶狀皰疹與糖尿患者者免疫功能下降、血糖升高而易發(fā)多種感染及病變有關(guān)[1]。部分患者皰疹治愈后仍后遺嚴(yán)重神經(jīng)痛，同時(shí)也延長(zhǎng)了住院時(shí)間。該實(shí)驗(yàn)?zāi)康募词菫榱肆私夥e極控制血糖對(duì)急性帶狀皰疹老年患者神經(jīng)性疼痛緩解及住院日的影響。方便選取2013年1 月—2015 年12月住院治療的急性帶狀皰疹感染患者共60例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院住院治療的急性帶狀皰疹感染患者共60例，根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡均≥60歲，既往完善OGTT試驗(yàn)、根據(jù)指南定義診斷2型糖尿病，且部分患者已開(kāi)始降糖治療。病程>1個(gè)月，排除應(yīng)激性血糖升高；基線情況見(jiàn)表1。無(wú)肝腎功能及心功能?chē)?yán)重?fù)p害；無(wú)糖尿病神經(jīng)病變、精神障礙、眼病及甲狀腺功能障礙等疾病。合并疾病見(jiàn)表2。數(shù)字法隨機(jī)分為3組，各20例。A組予改變生活方式，B組予口服降糖藥治療，C組予胰島素治療。各組基線值間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 患者均予抗病毒治療：阿昔洛韋針（準(zhǔn)字H20034034）0.5～1 g/d，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療：腺苷鈷胺片（準(zhǔn)字H13020514）0.5 mg po tid、維生素B1片20 mg po tid，調(diào)節(jié)免疫治療：聚肌胞針（國(guó)藥準(zhǔn)字H20003201）2 mg im qod，治療神經(jīng)痛：加巴噴丁膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030662）0.9 g po tid。并根據(jù)疼痛程度必要時(shí)給予止痛藥物氨酚曲馬多（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20050676）1～2片 bid。

1.2.2 降糖治療 ①A組予改變生活方式治療，即調(diào)整飲食及運(yùn)動(dòng)方式，未予降糖藥治療。②B組予口服降糖藥治療[包括單用羅格列酮片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20041399）、二甲雙胍片（國(guó)藥準(zhǔn)字H37023557）、阿卡波糖片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020202）、瑞格列奈片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20103637）， 或上述4類(lèi)以任何形式聯(lián)用者]。③C組予胰島素治療 [（予甘精胰島素（國(guó)藥準(zhǔn)字J20140052）、優(yōu)泌林70/30R（國(guó)藥準(zhǔn)字S2013111）單用或聯(lián)用；包括聯(lián)用口服降糖藥）]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血糖達(dá)標(biāo) 空腹血糖4.4～6.9 mmol/L，和餐后血糖4.4～11.9 mmol/L；未達(dá)標(biāo)：空腹血糖≥7 mmol/L和（或）餐后血糖≥12 mmol/L。

1.3.2 疼痛 治療前及治療后（出院時(shí)）對(duì)患者神經(jīng)性疼痛狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照WHO 推薦主訴疼痛分級(jí)法進(jìn)行分級(jí)。0 級(jí)為無(wú)痛； 1 級(jí)（ 輕度） 疼痛可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾； 2 級(jí)（ 中度） 疼痛明顯，不能忍受，需服用止痛藥，睡眠受到干擾； 3 級(jí)（ 重度） 疼痛劇烈，不能忍受，需服用麻醉藥物進(jìn)行止痛，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂。

1.3.3 住院日 統(tǒng)計(jì)患者總住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，方差齊性檢驗(yàn)后，行方差分析，并予組間兩兩比較，兩組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

血糖控制達(dá)標(biāo)組較不達(dá)標(biāo)組在各觀察指標(biāo)方面均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。達(dá)標(biāo)組：治療后疼痛評(píng)分（0.64±0.53）分，緩解天數(shù)（6.70±2.91）d，住院天數(shù)（9.05±2.82）d；未達(dá)標(biāo)組：治療后疼痛評(píng)分（1.09±0.28）分，緩解天數(shù)（12.87±2.92）d，住院天數(shù)（15.35±3.34）d。止痛藥使用種類(lèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.093），A組治療后疼痛評(píng)分（1.06±0.24）分，B組治療后疼痛評(píng)分（0.56±0.50）分，C組治療后疼痛評(píng)分（0.60±0.50）分；A組緩解天數(shù)（13.12±3.22）d，B組緩解天數(shù)（7.50±3.06）d，C組緩解天數(shù)（6.2±03.06）d；A組住院天數(shù)（14.90±4.06）d， B組住院天數(shù)（9.59±3.50）d，C組住院天數(shù)（9.00±2.61）d。A、B、C組之間在疼痛評(píng)分、疼痛緩解時(shí)間及住院天數(shù)方面均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組較A組均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），C組較B組在疼痛緩解時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047）。見(jiàn)表3、表4。

3 討論

帶狀皰疹是一種細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)。臨床中發(fā)現(xiàn)老年糖尿患者者空腹血糖高低、血糖控制情況與帶狀皰疹的病情、并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)，且皮損疼痛程度重者血糖升高程度大， 血糖長(zhǎng)期控制較差者帶狀皰疹發(fā)生率高， 臨床表現(xiàn)重， 病程明顯延長(zhǎng)。

老年患者的免疫能力下降，再次清除病毒、神經(jīng)自我功能修復(fù)的能力也下降，因此老年人得神經(jīng)痛的幾率增大，有學(xué)者報(bào)道其疼痛嚴(yán)重并持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)性因素之一是帶狀皰疹的早期癥狀，包括疼痛程度，皰疹面積[2]。劉燕秋對(duì)于該類(lèi)患者神經(jīng)性疼痛的機(jī)理做了詳盡的闡述，并對(duì)疼痛分組治療，指出較單純帶狀皰疹患者而言，2 型糖尿病合并帶狀皰疹患者發(fā)病時(shí)間及部位等情況無(wú)差異，但相關(guān)臨床癥狀更為嚴(yán)重，治療難度更大，臨床應(yīng)積極控制血糖波動(dòng)[3]。

有研究者分析了67例帶狀皰疹神經(jīng)痛及后遺神經(jīng)痛患者，指出合并糖尿病的11例患者的遠(yuǎn)期療效3例優(yōu)，7例良，1例差，與不合并糖尿病的相比較差。但指出可能存在樣本小所致偏差[4]。李顯麗等[5]指出高血糖可引起免疫球蛋白與補(bǔ)體發(fā)生糖基化，使其功能降低，糖尿患者者呈負(fù)氮平衡，蛋白質(zhì)消耗增加，進(jìn)一步使免疫球蛋 白、補(bǔ)體生成減少，以上均是糖尿患者者免疫功能低下，易發(fā)生感染的原因。據(jù)臨床觀察糖尿病合并帶狀皰疹患者恢復(fù)較慢，皰疹面積大、合并細(xì)菌性感染可能性大、皮損愈合時(shí)間較長(zhǎng)。該研究發(fā)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)確實(shí)積極地影響了神經(jīng)性疼痛恢復(fù)的預(yù)后，可能與皮損易于恢復(fù)及炎癥迅速減輕均有關(guān)。住院時(shí)間因此也縮短。

該研究嚴(yán)格控制血糖促進(jìn)了恢復(fù)，但對(duì)于存在多個(gè)并發(fā)癥或合并癥的老年人，因老年糖尿病因存在多系統(tǒng)障礙，在老年人身上發(fā)生頻率高，應(yīng)通過(guò)老年綜合評(píng)估方案，來(lái)制定個(gè)性化、安全、綜合的糖尿病控制方案[6]使血糖達(dá)標(biāo)。對(duì)于老年糖尿患者者來(lái)說(shuō)基礎(chǔ)胰島素安全性高且更快達(dá)標(biāo)[7]。該研究中口服藥降糖效果也較好，安全性也較高，但是在使用阿昔洛韋期間，考慮到腎臟毒性作用協(xié)同可能，未使用二甲雙胍。

該研究結(jié)果提示改變生活方式治療與口服降糖藥治療、胰島素治療相比：治療后疼痛評(píng)分分別為（1.06±0.24）分、 （0.56±0.50）分、（0.60±0.50）分；緩解天數(shù)分別為（13.12±3.22）、（7.50±3.06）、（6.20±3.06）d；同時(shí)組較口服降糖藥治療組在疼痛緩解時(shí)間方面有明顯優(yōu)勢(shì)，可能是降血糖達(dá)標(biāo)更快所致。最終達(dá)標(biāo)組：治療后疼痛評(píng)分（0.64±0.53）分，緩解天數(shù)（6.70±2.91）d，住院天數(shù)（9.05±2.82）d；未達(dá)標(biāo)組：治療后疼痛評(píng)分（1.09±0.28）分，緩解天數(shù)（12.87±2.92）d，住院天數(shù)（15.35±3.34）d。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

孔宇虹等[8]對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia PHN）的發(fā)病相關(guān)因素流行病學(xué)分析，指出糖尿病和惡性腫瘤與PHN的發(fā)生有關(guān)。糖尿病和前驅(qū)痛5個(gè)因素是PHN發(fā)生的危險(xiǎn)因素。伍小敏等[9]做出分析指出PHN的機(jī)制是神經(jīng)損傷所致。危險(xiǎn)因素包括基礎(chǔ)疾?。汉喜⒂忻庖吖δ艿拖碌募膊〉幕颊?。同時(shí)指出后遺疼痛程度與皮疹面積有關(guān)，而皮膚愈合情況與血糖最初的情況及控制情況也息息相關(guān)，故此推斷血糖控制達(dá)標(biāo)的患者后期疼痛也緩解得更好，減少了住院時(shí)間。

綜上所述，該研究提示急性帶狀皰疹感染帶來(lái)的皮膚損害、神經(jīng)性疼痛等相關(guān)臨床癥狀能從控制血糖中獲益。近年胰島素的抗炎機(jī)制研究正在興起，有文獻(xiàn)指出危重癥患者強(qiáng)化胰島素治療不僅降低死亡率，且能通過(guò)多途徑抑制炎癥反應(yīng)，存在協(xié)同抗炎作用[7]。那么胰島素是否在緩解神經(jīng)疼痛方面更具優(yōu)勢(shì)是我們值得進(jìn)一步研究的課題。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 何燕.糖尿病并發(fā)帶狀皰疹臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（8）：1149.

[2] 梁豪文，熊東林.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛風(fēng)險(xiǎn)因素的研究[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012（18）：287-289.

[3] 劉燕秋.有關(guān)2型糖尿病合并帶狀皰疹的臨床分析[J].養(yǎng)生保健指南，2017（3）：3-4.

[4] 趙嬌妹，任長(zhǎng)和.帶狀皰疹神經(jīng)痛及后遺神經(jīng)痛臨床分析[J].醫(yī)學(xué)前沿，2017，7（7）：42-43.

[5] 李顯麗，熊煜欣.糖尿病患者并發(fā)帶狀皰疹56例臨床分析[J].皮膚病與性病，2013，35（2）：102-103.

[6] 王增義，崔曉紅.老年2型糖尿病患者綜合血糖控制目標(biāo)管理進(jìn)展[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2013，41（9）：15-16.

[7] 趙江波，陸穎理，袁國(guó)躍，等.甘精胰島素對(duì)老年危重疾病合并高血糖患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2010（30）：3258-3260.

[8] 孔宇虹，李元文.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)病相關(guān)因素流行病學(xué)分析[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7（12）：909-914.

[9] 伍小敏，于泳健.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病相關(guān)因素分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（3）：352-354.

（收稿日期：2017-10-09）