劉倩穎 曹永芬 姚血明 馬武開

【摘 要】目的：觀察扶正化瘀通絡(luò)湯聯(lián)合來氟米特片治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：選取60歲以上類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者80例，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組40例。對照組給予口服來氟米特治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上給予扶正化瘀通絡(luò)湯治療。2組均以12周為1個(gè)療程。觀察2組臨床療效，以及治療前后癥狀、體征、炎癥因子等指標(biāo)。結(jié)果：治療組脫落2例，對照組脫落4例。治療組顯效23例，有效10例，無效5例，總有效率為86.84%；對照組顯效19例，有效9例，無效8例，總有效率為77.78%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，2組癥狀、體征及炎性指標(biāo)較治療前均有改善（P < 0.01或P < 0.05），且治療組明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05）。治療過程中治療組5例、對照組

9例出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。結(jié)論：扶正化瘀通絡(luò)湯聯(lián)合來氟米特治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效優(yōu)于單獨(dú)服用來氟米特，不僅可以輔助提高療效，同時(shí)可明顯緩解來氟米特的副作用，療效顯著，安全可靠。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；老年；扶正化瘀通絡(luò)湯；來氟米特；臨床療效

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical efficacy of Fuzheng Huayu Tongluo Tang（扶正化瘀通絡(luò)湯）combining Leflunomide Tablets in the treatment of senile rheumatoid arthritis.Methods：Eighty patients over sixty years old with rheumatoid arthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，with 40 cases in each.The control group was orally given leflunomide，and the treatment group was treated with Fuzheng Huayu Tongluo Tang based on the treatment for the control group.The two groups were treated with 12 weeks as a course.The clinical effects of the two groups were observed，as well as the symptoms，signs，and inflammatory factors before and after the treatment.Results：There were 2 cases in the treatment group and 4 cases in the control group called off.In the treatment group，23 cases were markedly effective，10 cases were effective，5 cases were invalid，and the total effective rate was 86.84%.In the control group，19 cases were markedly effective，9 cases were effective，8 cases were ineffective，and the total effective rate was 77.78%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，the symptoms，signs and inflammatory indexes of the two groups were improved（P < 0.01 or P < 0.05），and the treatment group was obviously better than the control group（P < 0.05）.Five cases in the treatment group and nine cases in the control group had different levels of adverse reactions.Conclusion：Fuzheng Huayu Tongluo Tang combining leflunomide Tablets is better than leflunomide alone in the treatment of senile rheumatoid arthritis.It can not only help improve the curative effect，but also relieve the side effects of leflunomide，which is effective，safe and reliable.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；senile；Fuzheng Huayu Tongluo Tang（扶正化瘀通絡(luò)湯）；leflunomide；clinical efficacy

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）以發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高及致殘率高為特點(diǎn)，臨床上把年齡大于60歲的RA患者稱為老年RA，根據(jù)發(fā)病時(shí)間可分兩型：一為老年發(fā)病患者（elderly onset rheumatoid arthritis，EORA），二為青年發(fā)病遷延至老年患者（non-elderly onset rheumatoid arthritis，NEORA），臨床以后者多見。因患者年老體衰、臟腑功能衰退加之久痹正虛及基礎(chǔ)疾病多樣復(fù)雜等特點(diǎn)，在臨床用藥上既要療效顯著又要安全可靠。筆者采用扶正化瘀通絡(luò)湯聯(lián)合來氟米特治療老年RA患者40例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年9月至2016年9月在貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的門診及住院老年RA患者80例，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組40例。治療組男11例，女29例；年齡60～80歲，平均（69.78±6.97）歲；病程2～39年，平均（16.64±8.65）年；EORA患者13例，NEORA患者27例。對照組男8例，女32例；年齡60～80歲，平均（69.94±5.72）歲；病程2～38年，平均（17.11±8.77）年；EORA患者11例，NEORA患者29例。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2010年修訂的RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中久痹正虛、痰瘀互結(jié)證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～80歲；③RA功能分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，X線分期為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，DAS28 > 2.6；④無嚴(yán)重內(nèi)科疾??；⑤患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①除規(guī)定用藥外，未停服治療本病的其他藥物者；②對試驗(yàn)藥物過敏者；③合并其他風(fēng)濕類疾病，或有心、腦、肝腎功能不全及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組給予來氟米特片（蘇州長征-欣凱制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000550，規(guī)格10 mg），每次20 mg，每日1次，口服。關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重難以忍受時(shí)可臨時(shí)給予美洛昔康片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010207，規(guī)格7.5 mg），每次15 mg，每日1次，口服。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用扶正化瘀通絡(luò)湯，藥物組成：天南星10 g、皂角子10 g、白術(shù)12 g、甘草9 g、當(dāng)歸15 g、法半夏10 g、陳皮6 g、川芎9 g、生地黃15 g、桃仁10 g、紅花10 g、赤芍12 g、獨(dú)活9 g、牛膝10 g、桑寄生10 g。水煎300 mL，每日1劑，分3次服用。加減：關(guān)節(jié)明顯腫脹、肢體沉重、功能受限等脾虛濕盛者，加茯苓、蒼術(shù)、萆薢、薏苡仁、防己、地龍；關(guān)節(jié)疼痛劇烈伴明顯畸形，病程較久等正虛血瘀重者，加延胡索、姜黃、莪術(shù)、桃仁。2組均以12周為1個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo) （1）癥狀及體征：分別從關(guān)節(jié)疼痛度、關(guān)節(jié)壓痛度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以及關(guān)節(jié)腫脹度4個(gè)角度判斷患者主觀癥狀及體征的改變。記分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]制訂。（2）炎性指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率（ESR）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）。（3）安全性指標(biāo)：血常規(guī)、肝腎功能及不良反應(yīng)。

2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：主要癥狀、體征整體改善率≥75%，ESR、CRP正?；蛎黠@改善或接近正常。顯效：主要癥狀、體征整體改善率50%～ < 75%，ESR、CRP有改善。有效：主要癥狀、體征整體改善率30%～ < 50%，ESR、CRP有改善或無改善。無效：主要癥狀、體征整體改善率 < 30%，ESR、CRP無改善。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

治療過程中治療組脫落2例，對照組脫落4例。

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為86.84%，對照組總有效率為77.78%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者治療前后炎性指標(biāo)比較 治療后，2組炎性指標(biāo)較治療前均有明顯改善（P < 0.01或P < 0.05）；且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。見表2。

3.3 2組患者治療前后癥狀及體征比較 治療后，2組癥狀及體征較治療前均有明顯改善（P < 0.01或P < 0.05）；且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。見表3。

3.4 2組患者治療前后安全性指標(biāo)比較 治療過程中，治療組5例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中胃腸道不適3例，轉(zhuǎn)氨酶升高1例（停藥），皮疹1例（停藥）；對照組9例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中胃腸道不適2例，白細(xì)胞下降1例（停藥），轉(zhuǎn)氨酶升高3例（停藥），皮疹2例（停藥）。經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)。

4 討 論

RA是一種慢性全身性炎癥反應(yīng)性疾病，以多關(guān)節(jié)和多臟器共同參與為特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙，病情遷延反復(fù)，終致關(guān)節(jié)畸形，功能喪失[3]。隨著老齡化社會(huì)發(fā)展，老年RA患者與日俱增，因年老體衰且易兼夾合并癥，加之高齡因素可進(jìn)一步增加感染率，導(dǎo)致治療上面臨極大挑戰(zhàn)[4-5]。西醫(yī)治療多采用糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥及免疫抑制劑等，以發(fā)揮其抗炎、止痛、消腫作用，然而因療效持續(xù)時(shí)間短、易于復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)明顯等導(dǎo)致很多患者難以堅(jiān)持用藥。中醫(yī)藥療法則能發(fā)揮其獨(dú)有優(yōu)勢，綜合調(diào)理，療效顯著。

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”等范疇。老年RA正氣虧虛致風(fēng)、寒、濕乘機(jī)侵入筋骨，邪阻氣機(jī)致痰瘀互結(jié)；正虛邪犯，彼此相爭致經(jīng)絡(luò)不通，從而關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利、筋攣骨松而成“痹”。其主病在關(guān)節(jié)，與肝脾腎密切相關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證?！办钚跋确稣?，正盛邪自除”，因此，扶正祛邪、化瘀通絡(luò)對治療老年RA至關(guān)重要[5]。馬武開[6]提出RA病情后期當(dāng)以正氣虧虛、精氣不足為主要發(fā)病機(jī)制，治療當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨為主要原則，以此為法治療老年RA，臨床療效顯著。鐘琴[7]從久痹正虛角度出發(fā)治療老年RA，認(rèn)為久痹不愈必傷肝腎氣血，因此治療當(dāng)以扶正祛邪為主，藥用獨(dú)活寄生湯加減，養(yǎng)肝益腎、養(yǎng)血柔肝，療效明顯。

本研究方選扶正化瘀通絡(luò)湯聯(lián)合來氟米特治療老年RA，采用隨機(jī)對照試驗(yàn)方法，以來氟米特為對照組觀察其療效，結(jié)果治療組總有效率優(yōu)于對照組，同時(shí)觀察2組關(guān)節(jié)疼痛度、壓痛度、活動(dòng)度、腫脹度、ESR、CRP的改善情況，以及對比2組血常規(guī)、肝腎功能和不良反應(yīng)情況，發(fā)現(xiàn)服用扶正化瘀通絡(luò)湯聯(lián)合來氟米特不僅可有效緩解老年RA患者臨床癥狀及體征，還能明顯降低服用來氟米特時(shí)的不良反應(yīng)，建議推廣應(yīng)用。

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