李際敏，謝翠華，羅祥蓉，蔣 婭，周 琳，曹 瑛，張 倩，孟 敏

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，廣東 廣州 510515

肢端肥大癥是腺垂體分泌生長激素（GH）過多導(dǎo)致的全身性內(nèi)分泌異常的罕見疾病[1-2]，其病理基礎(chǔ)是GH垂體腺瘤，垂體GH微腺瘤手術(shù)治愈率約為80%，垂體GH巨腺瘤治愈率僅為20%～40%[3-5]，其余患者應(yīng)使用藥物治療[6-7]。近年來長效奧曲肽成為治療生長激素型垂體腺瘤的最主要對癥、有效的治療藥物，能有效的抑制激素水平，縮小腫瘤或延緩腫瘤生長，從而提高垂體腺瘤患者的生活質(zhì)量[7-9]。但由于藥物的劑型和價格的特殊性，臨床中護士使用這種藥物經(jīng)驗相對少，本文總結(jié)我院使用長效奧曲肽治療生長激素型垂體腺瘤的護理經(jīng)驗與教訓(xùn)體會，希望能對今后工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院多學(xué)科垂體瘤診治中心從2012年3月起開始使用長效奧曲肽（善龍）治療生長激素型垂體腺瘤，本組選擇在內(nèi)分泌科及神經(jīng)外科使用長效奧曲肽治療至少3月的患者，共34例作為研究對象。其中男15例，女19例；年齡18～71歲，平均43歲；均確診為生長激素型垂體腺瘤。診斷標(biāo)準：（1）有頭痛，視力視野改變，垂體內(nèi)分泌功能障礙，海綿竇綜合征及肢端肥大體征等；（2）生長激素＜2 ng/mL;（3）CT及MR影像顯示垂體腺瘤。

1.2 長效奧曲肽治療生長激素型垂體腺瘤指征

（1）術(shù)前估計難以全部切除的巨大侵襲性生長的生長激素型垂體腺瘤；（2）經(jīng)手術(shù)后經(jīng)MR檢查證實殘留的，且GH和IGF-1仍高的生長激素型垂體腺瘤；（3）年老體弱或拒絕手術(shù)和伽瑪?shù)吨委煹纳L激素型垂體腺瘤。

1.3 治療方法

30mg深部肌肉注射，1次/月，僅能通過臀部肌肉深部注射給藥，不能靜脈注射。如果注射時誤入血管則要更換注射部位。如反復(fù)注射應(yīng)當(dāng)輪流選擇左側(cè)或右側(cè)不同的臀部肌肉注射，治療期間隨時根據(jù)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥進行相應(yīng)的檢查和治療。

配制方法：善龍是微球狀生物制劑，要求儲存在2～8 ℃冷藏，不可置于冷凍層，也不可用力震蕩，避免藥物失效及微球破碎失去藥物緩釋作用。使用時從冰箱內(nèi)取出，使其升溫至室內(nèi)溫度，約1 h，冬季時間需適當(dāng)延長，1.5～2 h。輕敲小瓶以確保粉末在小瓶的底部，按照粉劑藥物配制要求，揭開本品粉劑小瓶的小帽，常規(guī)消毒粉劑的藥瓶蓋表面的橡皮塞，去掉5 mL注射器（包裝內(nèi)）裝有溶劑的注射器的針帽，將針頭從橡皮塞中央刺入，小心的將溶劑沿瓶內(nèi)壁緩慢注入瓶內(nèi)，不可直接將溶劑注到粉劑當(dāng)中，抽出小瓶內(nèi)多余的空氣。注入過程中不要攪動粉劑，注入完成后拔出針頭。不要晃動小瓶，等奧曲肽微球完全被溶劑完全浸濕后（3～5 min），一旦完全浸濕，輕旋小瓶1 min左右，直至形成均勻的微球形成糊狀懸浮液，然后將2 mL空氣吸入抽取溶液的注射器，將針頭從瓶蓋的橡皮塞中央插入。將2 mL空氣注入小瓶，針頭朝下，小瓶呈45°斜置，緩慢將瓶內(nèi)所有的溶液吸入注射器。整個過程不可搖晃、不倒置藥品，以避免形成絮狀凝結(jié)物而不能使用，更重要的是防止微球破裂。

注射方法：奧曲肽微球藥懸浮液顆粒較大，抽藥后立即更換包裝內(nèi)提供的粗大的針頭，并緊密插入注射器排氣，輕輕倒置注射器以保證懸浮液的均一，應(yīng)盡快注射以免懸浮顆粒沉積而阻塞針頭。針頭需扎入臀部深部肌肉進行注射，扎入臀部肌肉后需回抽注射器看是否有回血，以避免注入血管，如針頭回抽有回血需更換注射部位，如遇注藥阻力較大時應(yīng)替換同一型號新針頭重新進行注射，不可大力氣推注造成針頭與注射器分離而導(dǎo)致藥物噴漏。

1.4 護理

1.4.1 用藥前心理護理 生長激素型垂體腺瘤雖為良性腫瘤，但因其位于顱腦深部，有些患者容易產(chǎn)生悲觀情緒，對治療缺少信心。有患者考慮奧曲肽微球針費用昂貴，藥物治療療效可能會不滿意，或擔(dān)心藥物的副作用發(fā)生，以及會擔(dān)心配置失敗或注射失敗。因此在注射藥物治療期間心理護理是必要的，尤其是加強用藥交待，提高患者用藥依從性。首先應(yīng)該加強護理人員本身的個人素質(zhì)，包括：（1）護士應(yīng)具有較強的語言表達和溝通協(xié)調(diào)能力，用藥交待要耐心細致，注意面對不同人群和性格各異的患者的用藥交待技巧；（2）護士應(yīng)加強新藥等信息的學(xué)習(xí)，不斷學(xué)習(xí)新的專業(yè)理論知識，完善知識結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)知識水平。

長效奧曲肽治療前護士先耐心傾聽病人的想法，了解其顧慮的原因，引導(dǎo)病人表達內(nèi)心真實感受，盡量用簡潔明了、通俗易懂的語言向患者說明按時、足量、按療程用藥對治愈疾病的重要性，解釋用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，強調(diào)使用長效奧曲肽治療的注意事項。同時，可向病人講述治療效果好的典型病例，必要時或有條件時請患者現(xiàn)身說法，提高病人自身抗病的信心。同時在用藥前根據(jù)患者的個人情況、病史以及對長效奧曲肽治療的了解程度，解釋具體的計劃和方案。根據(jù)現(xiàn)有條件，以各種方式告知患者用藥的方法、時間。心理護理的最終目的就是讓患者有足夠的心理準備，克服困難，積極配合治療。

1.4.2 用藥時的護理 因藥物的性狀，針頭較粗，會給患者造成恐懼感，升高疼痛的閾值，患者在注射前心理負擔(dān)往往很重，害怕注射時的疼痛。護理人員和藹親切的態(tài)度、耐心的解釋、輕柔嫻熟的動作能增加患者的安全感，提高對疼痛的耐受性。注射前避免讓患者看到針頭的粗細，分散其注意力，使其肌肉松弛，易于進針。

（1）保持舒適的坐姿或臥姿，放松臀部肌肉包括其外附皮膚均處于完全松弛狀態(tài)，此時進行肌肉注射。進針、推藥、拔針沒有阻力，消除擠壓力對游離神經(jīng)末梢的刺激而引起周圍組織釋放致痛物質(zhì)；當(dāng)肌肉處于完全松弛狀態(tài)時，注射的藥液得以迅速擴散，不堆集于針尖處，使壓力緩解．疼痛持續(xù)的時間縮短；肌肉完全松弛時毛細血管通暢，血液循環(huán)好，藥液吸收快，不易產(chǎn)生硬結(jié)。（2）轉(zhuǎn)移患者注意力：研究發(fā)現(xiàn)，護士和創(chuàng)傷患者談?wù)撆c疾病無關(guān)的話題，玩手機游戲，聽輕音樂，或閱讀書籍雜志，能夠顯著降低病人的恐懼感。（3）注射操作：注射時要做到兩快一慢，即進針和拔針要快，推藥要慢。因此藥物刺激性強，針頭宜粗長，且進針要深，否則易造成硬結(jié)和疼痛，同時推藥速度宜更慢，以減輕疼痛。肌注過程中，針頭、患者都要固定好，不讓其掙扎亂動，以免折斷針頭。肌注后應(yīng)讓患者休息一段時間，應(yīng)停留在醫(yī)院觀察15 min左右，不作劇烈的跑動。肌注后如患者訴說打針部位疼痛，走動不便，要嚴密觀察。

1.4.3 用藥后護理 疼痛護理：疼痛是患者進行善龍注射時最常見的主訴之一。因善龍溶解后形成均勻的乳白色混懸液，濃度高，顆粒大，注射部位可能出現(xiàn)對本品的局部反應(yīng)（針刺、麻刺或燒灼感樣疼痛、罕見的水腫和皮疹）。為減輕患者痛苦、保證治療的持續(xù)性、提高滿意度，我們建立了患者肌肉注射善龍后局部疼痛的疼痛護理管理模式，增強護理人員疼痛管理理念。通過評估患者疼痛的原因，加強患者健康教育，落實肌肉注射善龍的疼痛護理措施。

指壓按摩法肌肉注射：可減輕注射時疼痛，先在受刺激部位給予干預(yù)（即按摩），使局部疼痛感覺麻痹或提高疼痛閾值后，再進行肌肉注射，以達到預(yù)防或減輕疼痛的目的。既能使進針時達到無痛，又能減輕或預(yù)防注射時的疼痛，故效果好。減輕或消除患者疼痛，使患者盡可能在輕痛或無痛中獲得治療。本研究中，出現(xiàn)6例注射部位腫痛、硬結(jié)，經(jīng)如意金黃散外敷后腫痛緩解、硬結(jié)變小。針對部分病人在進行醋酸奧曲肽微球注射后出現(xiàn)疼痛和紅腫硬結(jié)，注射后給予熱敷2 h，再予皮維碘外敷注射部位5～6 cm處2～3 d，效果顯著。

1.4.4 胃腸道癥狀的護理 胃腸道反應(yīng)包括食欲減退、惡心、嘔吐、腹部痙攣、腹脹、脹氣、稀便、腹瀉和脂肪瀉。本研究納入的患者，共有5例出現(xiàn)腹瀉癥狀，其中2例在用藥1次后出現(xiàn)；1例在用藥2次后出現(xiàn)，1例在用藥3次后出現(xiàn)；1例在用藥6次后出現(xiàn)腹瀉，在遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的治療和處理的同時，指導(dǎo)患者多飲水，飲食注意清淡和低脂，多數(shù)患者用藥后24 h內(nèi)癥狀消失。4例患者出現(xiàn)第1次注射1 h后腹痙攣痛、胃腸脹氣，均自行緩解，其余未出現(xiàn)胃腸道癥狀。我們采用延長用藥與吃飯的間隔時間，即在兩餐之間或睡覺之前用藥，這樣會有效地減少胃腸道副反應(yīng)。

血糖的紊亂：因善龍注射有可能導(dǎo)致患者血糖波動，故用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的血糖變化。

低血糖的發(fā)生：由于可以抑制GH、胰高糖素和胰島素的分泌，對于胰島素依賴的1型糖尿病患者，影響機體對血糖的調(diào)節(jié)功能，容易引起低血糖的發(fā)生，所以患者所需治療量的胰島素需有所降低。

餐后高血糖的發(fā)生：皮下注射本品治療，對于非糖尿病患者和有部分胰島素受損的2型糖尿病患者，本品可能影響葡萄糖的調(diào)節(jié)，可能損傷餐后糖耐量，導(dǎo)致餐后血糖升高，長期用藥可能有永久性的高血糖。因此建議嚴密觀察血糖的變化，注意監(jiān)測糖耐量以及相應(yīng)降糖治療。

延長低血糖的發(fā)作：對于胰島素瘤的患者，由于奧曲肽抑制生長激素和胰高糖素的作用強于對胰島素的抑制，且對胰島素的抑制時間較短，因此奧曲肽有可能加重并延長低血糖的發(fā)作。臨床上應(yīng)密切觀察此類患者。

心律失常：如有藥物導(dǎo)致的心律失常，應(yīng)嚴密觀察心率的變化，建議出現(xiàn)異常的患者，到相關(guān)心血管科檢查和治療。

2 結(jié)果

本組共為34名生長激素型垂體腺瘤患者進行了139次長效奧曲肽深部肌肉注射，14例生長激素水平達到正常水平，17例IGF-1正常。藥物治療3月MRI復(fù)查時16例腫瘤縮小。配藥時出現(xiàn)絮狀凝結(jié)物1例，注射時發(fā)生藥物外噴1例。注射時出現(xiàn)注射部位局部疼痛28例，6例局部紅腫硬結(jié)，5例出現(xiàn)腹瀉癥狀，4例出現(xiàn)腹痙攣痛、胃腸脹氣，沒有患者因為藥物副作用而退出治療。

3 討論

生長激素型垂體腺瘤導(dǎo)致血循環(huán)中生長激素和胰島素樣生長因子1（IGF-I）水平升高所引起的隱襲性疾病，中年發(fā)病較多見[10-12]，出現(xiàn)皮膚及骨骼異常增生，主要表現(xiàn)為肢體末端增大，尤其是面部、手、腳和內(nèi)臟器官的生長。當(dāng)疾病發(fā)展到一定程度后，會出現(xiàn)高血壓、心臟肥大、糖尿病等并發(fā)癥，嚴重威脅患者的生命，縮短壽命，影響生活質(zhì)量[13-14]，因而對該疾病的治療很重要。肢端肥大癥首選手術(shù)治療，手術(shù)治療能夠徹底的治愈疾病，改善患者生活質(zhì)量[15-16]。但有患者不能耐受手術(shù)，或是手術(shù)不能徹底治愈時，則要采用藥物治療，或放射性治療，但是放射治療作用緩慢，且發(fā)生合并癥的危險性也較大，因此不常使用。由于生長抑素類似物的療效好，安全性高，耐受性好，因此生長抑素類藥物成為治療肢端肥大癥的首選藥物，能夠降低肢端肥大癥病人的GH和胰島素樣生長因子的濃度[17-18]。應(yīng)用奧曲肽治療后，大部分患者可使血漿GH和胰島素樣生長因子濃度顯著降低（50%或更多），且有半數(shù)病人血漿GH和胰島素樣生長因子濃度降低到正常水平。經(jīng)治療后能明顯減輕大多數(shù)患者的臨床癥狀，如頭痛、皮膚增厚、軟組織腫脹、多汗、關(guān)節(jié)疼痛和感覺異常等[19-20]。因奧曲肽長效緩釋制劑制劑的特殊性，有一定的副作用，且價格昂貴，在肌注長效奧曲肽治療生長激素型垂體腺瘤時，尤其是配藥和注射時必須注意確保治療的有效性，防止微球破裂和噴出體外。

國內(nèi)有關(guān)長效奧曲肽臨床應(yīng)用護理的研究主要是探討長效奧曲肽的配制和操作過程及其注意事項[21-22]。因奧曲肽長效緩釋制劑制劑的特殊性，有一定的副作用，且價格昂貴，本文在肌注長效奧曲肽治療生長激素型垂體腺瘤時，抓住用藥前，中，后3個環(huán)節(jié)做好護理工作，尤其是配藥和注射時必須注意確保治療的有效性，防止微球破裂和噴出體外。本文還詳細探討了長效奧曲肽治療生長激素型垂體腺瘤的護理體會。

用藥前的心理護理，尤其是加強用藥交待，對提高患者用藥依從性是必要的。盡量用簡潔明了、通俗易懂的語言向患者說明按時、足量、按療程用藥對治愈疾病的重要性，解釋用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，強調(diào)使用長效奧曲肽治療的注意事項。同時在用藥前根據(jù)患者的個人情況、病史以及對長效奧曲肽治療的了解程度，解釋具體的計劃和方案。采用延長用藥與吃飯的間隔時間，即在兩餐之間或睡覺之前用藥，可有效減少胃腸道副反應(yīng)。

減輕或消除患者疼痛，使患者盡可能在輕痛或無痛中獲得治療。我們建立了患者肌肉注射善龍后局部疼痛的疼痛護理管理模式，增強護理人員疼痛管理理念。注射前采用分散其注意力的方法，可使使其肌肉松弛，并用指壓按摩法肌肉注射，減輕注射時疼痛先在受刺激部位給予干預(yù)（即按摩），使局部痛感覺麻痹或提高疼痛閾值后，再進行肌肉注射，以達到預(yù)防或減輕疼痛的目的，效果顯著。