朱益強，張金輝，王元喜

南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院普通外科，廣東 深圳 518000

靜脈血栓栓塞（VTE）是一種包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的疾病譜。在美國，VTE的發(fā)病率約為300 000～600 000/年，這是一個重大的公共衛(wèi)生問題[1]。肺栓塞每年在美國造成10～20萬人死亡[2]。最早于19世紀末期，曾在術中嘗試腔內攔截[3]。第1個濾器為Mobin-Uddin，被放置在下腔靜脈內[4]。20世紀70年代早期Greenfield濾器的出現，該濾器可經皮入路放置[5]。自引入腔內下腔靜脈濾器（IVCF）以來，已有許多永久性和可回收性的IVCF被引入市場。對6項研究（102 767例患者）的薈萃分析發(fā)現，IVCF置入后，DVT風險顯著增加，未降低肺栓塞風險和總體死亡率[6]。本文將對IVCF使用情況、臨床應用、當前指南、過濾器并發(fā)癥以及阻礙濾器效果的影響因素進行回顧。

IVCF最初是為永久植入而設計的。在一項前瞻性隨機對照試驗中，隨訪8年的永久性植入IVCF的患者，研究提出可回收型IVCF有助于減少肺栓塞和遠期DVT復發(fā)風險，這促進了可回收型IVCF研發(fā)[7]。IVCF絕大多數是永久型濾器和可回收型濾器，濾器放置時間越久，濾器取出成功率越低。因此，一旦達成放置IVCF的目的，就應該立即取出[8]。在過去十年中，可回收型IVCF的使用顯著增加，但不同醫(yī)院之間IVCF的使用率仍然存在著顯著差異[9]。使用IVCF的適應癥仍然存在爭議，目前主要在急性肺栓塞或抗凝絕禁忌的DVT患者中使用（如大手術中），在創(chuàng)傷、骨折、神經損傷及減肥術中作為預防措施效果仍不明確。

2005年IVCF的投放量為100 434，2010年投放量為129 614，增長率為5.81%，IVCF的投放量穩(wěn)步增加。 IVCF總投放量在2010～2014年下降，下降率為6.48%。 IVCF安置在FDA發(fā)出安全通信的當年（2010年）達到頂峰[10]。該通信著重強調了長期留置可回收濾器的風險，并建議當不再需要預防肺栓塞，臨床醫(yī)師與濾器置入醫(yī)師共同負責濾器回收[11]。在研究期間，用于治療靜脈血栓栓塞治療指征的濾器放置比例顯著增加，2005年為69.8%，2014年為80.4%，P＜0.001。隨著CT的普及，診斷DVT和肺栓塞的患者也有所增加[12]。已明確診斷肺栓塞和/或DVT的患者的IVCF的安置數量呈線性增長；而在未明確診斷肺栓塞和/或DVT的患者（即預防性安置）IVCF的安置數量呈超線性增長（從1985～2003年到2003～2006年，增加了近7倍，P＜0.0001）[13]。預防性過濾器布置迅速增加的時間段，恰逢2003年FDA批準可回收過濾器投入市場。介入放射學會2009年專家共識指[14]。

不同地區(qū)IVCF使用率并不相同[15]，這種地理差異的原因尚不清楚，也尚未明確差異是否與地區(qū)發(fā)病率不同相關，可能與缺乏統(tǒng)一的指南有關，也有可能與醫(yī)療糾紛發(fā)生率有關[16]。

1 IVCF的適應癥

1.1 藥物預防的補充

抗凝是VTE的一線選擇，然而，對于存在抗凝禁忌的VTE患者，IVCF的安置是預防肺栓塞的另一種方法[17]。一項關于IVCF患者抗凝治療的系統(tǒng)回顧顯示，使用濾器加抗凝劑的患者與僅使用濾器的患者相比，靜脈血栓栓塞發(fā)生率降低（12.3%vs15.8%），但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.141）[18]。有研究[7]評估了400位患有或不患有PE的急性近端DVT患者，并將患者隨機分為永久性IVCF組或無IVCF組，兩組均接受全身抗凝治療。主要終點是IVCF放置后的有癥狀或無癥狀肺栓塞。次要終點包括復發(fā)DVT，死亡和主要并發(fā)癥。PREPIC研究者發(fā)現IVCF組降低了術后12 d和8年的肺栓塞率，但肺栓塞造成的死亡率沒有統(tǒng)計學差異，然而IVCF組的DVT復發(fā)的風險增加了1.5倍。最近的研究表明，不同的IVCF設備，性能和并發(fā)癥率有所不同[18]。PREPIC每年電話隨訪通過患者自訴相關癥狀，根據隨訪結果建議是否復查。許多無癥狀肺栓塞很可能未被發(fā)現，只有在經過醫(yī)生的查體才會被發(fā)現，因此，降低肺栓塞的復發(fā)程度可能被高估[19]。

一項對加利福尼亞患者的回顧性研究表明，最初表現為肺栓塞的患者，IVCF組靜脈血栓形成風險顯著增高[20]。有研究評估了全國210萬肺栓塞患者[21]，結果顯示，穩(wěn)定的肺栓塞患者與非IVCF組的患者相比，IVCF組患者的住院病死率略有改善（7.2%vs7.9%，P＜0.0001），對于穩(wěn)定的DVT患者，IVCF組的住院病例死亡率高于非IVCF（6.7%vs5.3%，P＜0.0001）。在不穩(wěn)定患者（呼吸機依賴或休克）中，IVCF組院內病死率低于非IVCF組（33%vs51%，P＜0.0001）。但是，這項研究并沒有追蹤出院后長期結果。

1.2 創(chuàng)傷患者

在創(chuàng)傷患者中，出血及VTE風險較高。如果沒有預防措施，高達58%的患者可發(fā)生VTE，18%為近端DVT。外傷患者肺栓塞的發(fā)生率在文獻中差異很大（1% ～ 6%）[22]。但CT掃描發(fā)現無癥狀肺栓塞的患者高達24%[23]。肺栓塞和深靜脈血栓形成的危險因素有：年齡，機械通氣時間超過3 d，嚴重的胸部、下肢或脊柱損傷，骨盆骨折和休克等[24]。對于某些危重患者，如創(chuàng)傷性腦損傷，實體器官損傷或持續(xù)出血的患者，由于有威脅生命的出血風險，因此禁用抗凝藥。在這種情況下，可使用IVCF代替抗凝。然而，由于缺乏令人信服的證據，這種預防性應用仍然存在爭議。東方創(chuàng)傷協(xié)會指南建議，應考慮對高危創(chuàng)傷患者（格拉斯哥昏迷評分＜8，不完全性脊髓損傷，閉合性顱腦損傷，復雜骨盆和長骨骨折以及輕癱）而不能接受抗凝治療的患者行預防性濾器[25]。高質量數據的缺乏可能是促進創(chuàng)傷患者使用IVCF的原因之一[26]。

1.3 減肥手術

肥胖患者是另一個患有靜脈血栓栓塞風險的患者群體。在全球范圍內，減肥手術中伴有VTE的發(fā)生率為0.3%～2.2%，肺栓塞發(fā)生率約為1%，是導致圍術期患者死亡的重要原因[27]。有文獻研究了肥胖手術中的VTE危險因素[28]，發(fā)現危險因素包括：年齡、男性、較高的患者體質量、有VTE史和吸煙史。手術相關的風險因素，例如開放式手術，手術時間超過3 h，術后吻合口漏和特定的外科手術均可能會增加這一風險。在美國，接受減肥手術的患者中約9%有術前預防性IVCF置入[29]。有前瞻性研究顯示，減肥術患者（n=6 376，542 IVCF）預防性IVCF不降低肺栓塞風險，并可能導致額外的并發(fā)癥。令人擔憂的是，圍手術期嚴重并發(fā)癥的患者中，有一半以上與濾器直接相關，包括致命的肺栓塞，濾器移位或IVC血栓形成[29]。目前關于減重手術應用IVCF預防VTE的觀察性研究并未證實能使PE發(fā)病率降低，有研究結果顯示VTE發(fā)生率反而升高[30]。因此，對于進行減肥手術的常規(guī)患者，不推薦術前預防性應用IVCF[31]。

1.4 骨折患者

IVCF常在骨科預防性使用。一項涉及骨科患者IVCF植入的隨機對照試驗中，129例股骨近端骨折患者被隨機分為IVCF組（Mobin-Uddin過濾器類型）或IVCF組。兩組均未接受全身抗凝治療。該研究發(fā)現IVCF組的肺栓塞和絕對死亡率下降。然而，該研究沒有進行完整的統(tǒng)計分析，隨訪期僅34 d，這項研究使用了第1代永久IVCF，現已不再使用。一項對9 300例骨科病例的回顧性研究發(fā)現，患者中有0.96% 放置了過濾器，61%為預防性應用[32]。在預防性應用患者中，只有42%的患者有抗凝的禁忌癥，40%的患者濾器被回收，并且11%在回收過程中出現并發(fā)癥（包括頸動脈穿透和濾器斷裂）。2007年美國骨科醫(yī)師學會指南指出，藥物可作為預防靜脈血栓栓塞癥的一線治療方式，并建議IVCF用于不能耐受藥物預防的患者的肺栓塞預防[33]。由于缺乏可接受的隨機試驗或對照觀察研究[34]，醫(yī)療機構無法確定預防性IVCF在骨科患者中的療效。同樣，對創(chuàng)傷性預防性IVCF的文獻進行的系統(tǒng)性進行總結得出結論，由于缺乏可靠數據，無法提出推薦或反對IVCF的建議[35]。

2 指南和專家共識

缺乏普遍接受的指南可能導致IVCF放置過于隨意。對于IVCF的適應癥在醫(yī)學界各不相同，仍然存在爭議。IVCF放置最常見的指征是預防不能耐受全身抗凝的患者的肺栓塞。東方創(chuàng)傷外科協(xié)會建議在存在抗凝禁忌的極高危VTE創(chuàng)傷患者中使用預防性IVCF，以預防血栓形成（III級）[36]。兩種常用的IVCF指南包括介入放射學會（SIR）和美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）。與SIR指南相比，ACCP指南對IVCF放置有更嚴格的標準，并建議由經驗豐富的團隊實施手術[37]。美國胸科醫(yī)師學會2016年指南不建議預防性使用IVCF[38]。ACCP指南中值得注意的建議包括：（1）推薦在存在抗凝禁忌的急性近端DVT患者中放置IVCF（1B級）；（2）一旦抗凝的禁忌已經過去，不論是否放置濾器，均恢復對患者進行抗凝（2B級）；（3）建議放置濾器即開始對患者進行抗凝治療；（4）不建議在腹盆腔手術、骨科手術中使用IVCF；（5）建議在在創(chuàng)傷和脊髓損傷（2C級）中使用IVCF預防血栓形成。

相比之下，2011年美國放射學會（ACR）-SIR指南贊成特定臨床情況下對已經接受抗凝治療的患者放置IVCF。SIR指南還贊成嚴重創(chuàng)傷和高?；颊叻胖肐VCF。一個單一機構研究指南依從性證明的ACCP指南依從性差（43.5%），而對SIR指南普遍更為滿意[39]。

3 IVCF的并發(fā)癥

IVCF通常通過普通的股靜脈或頸靜脈入路放置。輕微并發(fā)癥包括局部血腫/血栓形成和出血。主要并發(fā)癥發(fā)生率：IVCF血栓形成（2%～30%），濾器置入后PE復發(fā)（0.5%～6%），濾器斷裂（2%～10%），濾器栓塞、濾器移位（2%～10%）和IVC穿透/穿孔（0%～50%），肺栓塞復發(fā)（2%）[40]。

可回收型濾器可以被取出或永久保留。IVCF通常從頸靜脈通路取出，也可從股靜脈通路取出。一項包含615名患者的研究顯示，IVCF的回收率為27.7%[41]。在嘗試取出濾器的患者中，85%濾器被成功取出 ，在放置9～12周后取出成功率最高完成[42]。延遲取出時間增加了濾器粘附到血管壁的可能性，相應的降低回收成功率和增加并發(fā)癥風險[43]。濾器回收的主要并發(fā)癥包括下腔靜脈血栓形成（4.3%）和下腔靜脈損傷/撕裂（0.88%）[44]。

5 IVCF傾斜

IVCF傾斜被定義：濾器與下腔靜脈長軸成角大于15°。濾器傾斜不超過15°不會增加血栓形成的風險[45]。濾器傾斜被認為是濾器回收失敗的最常見的原因[46]。對Greenfield IVCF的研究顯示，傾斜的發(fā)生率為5%。在可回收型IVC濾器的回顧性研究中，傾斜通常與型號為Recovery/G2（Bard Peripheral Vascular，Tempe，AZ，USA）和Günther-Tulip（Fort Wayne Metals，Fort Wayne，IN，USA）濾器有關[47]。對于傾斜處理是有爭議的。由于濾器傾斜可能導致過濾器嵌入血管壁或管壁穿孔，所以這種情況下回收是比較困難的。有人建議可以在放置濾器時調整濾器位置，或者放置第二個濾器，但都沒有得到相關文獻的支持。Celect濾器（Cook，Bloomington，IN，USA）能夠在放置成功之前使用剛性導絲來調整軸線[48]。部分則選擇期待療法，因為過濾器的位置可以隨著時間的推移自發(fā)糾正[49]。

6 IVCF移位

濾器從最初的放置位置起至少上移或下移2 cm，稱為濾器顯著移位。多種原因可造成濾器移位。濾器尺寸過小可能會導致遷移。目前市場上的大多數過濾器直徑不超過28 mm，但是the Bird’s Nest濾器可以直徑可達40 mm[50-51]。初代Greenfield濾器與顯著遷移有相關性，于1991年重新設計改良濾器鉤以防止這種并發(fā)癥。研究發(fā)現，90%的遷移病例發(fā)生在初始放置的30 d之后[52]。在比較可回收型和永久型濾器，可回收型過濾器移位率是永久型的兩倍[53]。濾器移位到心肺系統(tǒng)需要立即進行干預，否則會造成致命的后果。血管內介入治療是首選，但在少數情況下可能需要開放手術。

7 IVCF斷裂

濾器植入后若產生碎片會有導致潛栓塞的危險，這通常是過濾器的后期并發(fā)癥，大多數情況下在過濾器已經使用1年之后才會出，提示可能與材料疲勞有關[54]?？偘l(fā)生率為1%～2%。Nicholson等[55]發(fā)表了關于濾器斷裂和栓塞的回顧性研究。在MAUDE數據庫中，可回收型濾器斷裂率明顯高于永久型濾器[56]。已有報道斷裂碎片向肺血管，腎靜脈和心臟遷移[56]。濾器放置時間越久，斷裂的可能性就越大，因此適當時候要及時回收濾器以防止濾器斷裂、碎片栓塞。FDA建議植入濾器后應持續(xù)隨訪，在不再需要預防肺栓塞時，應立即移除過濾器。有趣的是，所有斷裂率較高的過濾器都由鎳鈦合金制成，而金屬疲勞可能是造成斷裂的原因[57]。

8 靜脈血栓形成

包括腔靜脈血栓形成和下肢DVT。腔靜脈血栓的發(fā)生率在不同文獻跨度較大，在2%～30%不等[58]。可能是由于大部分血栓形成患者無明顯癥狀，不同地區(qū)醫(yī)療水平也不一致所形成的[59]。癥狀包括下肢疼痛和水腫，如果血栓在腎靜脈以上，則有腎衰竭的可能。腔靜脈血栓如果向上蔓延超過濾器頂部，則可能增加肺栓塞的風險[60]。

濾器放置2年后，DVT的風險增加了2倍[61]，或許與濾器置入后血流動力學改變及本身基礎疾病有關?；颊呖蔁o癥狀或伴有下肢疼痛、水腫及皮膚改變。濾器回收可以解決這一復雜問題，因此，需要在濾器濾器預防肺栓塞預防和靜脈血栓形成之間尋找平衡，當肺栓塞危險期過后回收濾器。

9 濾器回收

理論上，可回收型IVCF的優(yōu)勢在于，當臨床不在需要血栓攔截時，濾器可以被取出。與永久型IVCF相比，目前沒有前瞻性隨機試驗表明可回收型IVCF更優(yōu)越?；仡櫺匝芯匡@示永久型濾器和可回收濾器之間具有相似的療效和風險[62]。可回收型IVCF的留置時間取決于臨床情況。但是大多數情況下，IVCF可能由于各種原因而不能被回收。血栓栓塞風險通常是暫時的，因此臨床上使用較多的IVCF是可回收型的。在此基礎上，有大量的文獻表明可回收型IVCF的可行性和安全性。在臨床實踐中，濾器并沒有被系統(tǒng)的回收，高達25%的永久性IVCF[63]。

回收失敗最常見的原因是缺乏耐心的隨訪所致[64]，濾器回收率為2%～40%[65]。在創(chuàng)傷患者中進行的一項大型多中心研究報告的回收率為22%，IVCF患者隨訪障礙可能會影響回收率。門診醫(yī)生可能會并不了解病情，難以妥善安排濾器回收進程。由于缺乏準備，可能會錯過濾器回收的最安全時間（9～12周）。研究表明，專門的IVCF診所采用有組織的隨訪策略可以提高濾器回收率[66]。

10 討論

FDA在2014年申明一旦不再需要預防肺栓塞，就應該回收濾器[67]。為預防適應癥使用IVCF是有爭議的，盡管缺乏明確的共識，仍有許多濾器被預防性的用于肺栓塞的發(fā)生。目前IVCF的回收率并不高，預防性使用IVCF還只是一個次優(yōu)選擇，所以在患者出院之前就應該告知回訪事項[8]。某些可回收型IVCF與IVCF斷裂和血管壁黏連密切相關。濾器斷裂多發(fā)生在2～4年，血管壁黏連多發(fā)生在9～12周。值得注意的時，一些可回收型IVCF穿孔概率隨留置時間增加而增加[68]。顯然，對不同類型濾器進行具體分層長期隨訪（例如＞2年）是有必要的。大多數IVCF失訪是在門診隨訪期[69]。即使在留置時間比較理想，由于技術原因，仍有約有15%的IVCF可能無回收[70]，應該與每位患者充分討論這些風險以及可回收型濾器變?yōu)橛谰眯缘目赡苄?。我們主張使用更嚴格的的ACCP指南來進行IVCF置入，由于絕大多數可回收的過濾器都不會被回收，所以在放置之前應該仔細檢查標示。嚴格適應癥濾器既節(jié)省成本，又可解決隨訪及取回困難。我們還主張在專門的IVCF診所中對可回收的IVCF進行有組織、及時的隨訪，可以提高的濾器的回收率。

考慮到上述建議及與IVCF相關的嚴重不良事件（穿孔、滲透、移位），IVCF與藥物預防（低分子量肝素，磺達肝癸鈉）各有優(yōu)勢，只有在高危的肺栓塞以及高出血風險的圍手術期的情況下，才應該考慮IVCF，例如短時間內有再出血的外傷患者或神經外科手術中，以及中央型DVT和/或肺栓塞的患者需要全劑量的抗凝劑。

綜上所述，盡管目前IVCF的使用率已明顯升高，關于IVCF的前瞻性研究仍然不多，大多數證據并不能說明IVCF能改善預后。因此需要更多的臨床研究，專門評估無法抗凝的患者，通過對不同濾器進行分層分析，評估可回收型和永久型濾器的整體有效性和安全性。仔細檢查每種IVCF的指征，避免具有較高并發(fā)癥的濾器，及時隨訪并理想時間窗回收濾器是符合患者利益的。