龔 捷，徐曉飛

宜昌市中心人民醫(yī)院放射科，湖北 宜昌 443000

原發(fā)性肝癌（PHC）在惡性腫瘤中的發(fā)病率高居第5位，死亡率高，治療效果差，預(yù)后不佳[1]，嚴(yán)重影響了患者及其家庭的生活質(zhì)量。目前，PHC的影像學(xué)檢查主要有B超、CT、DSA及MR。B超價格便宜、操作簡單、對軟組織病變靈敏度高，但易受到檢查者經(jīng)驗和細(xì)致程度的限制，且對早期小肝癌（直徑＜1 cm）診斷的準(zhǔn)確率較低。CT有較高的空間和密度分辨率，缺點是有輻射，且時常出現(xiàn)假陽性。DSA為有創(chuàng)檢查。MR成像為無創(chuàng)檢查，無輻射，軟組織分辨率較高，可進(jìn)行多參數(shù)、多方位成象及各種功能成像，可用于PHC的診斷、鑒別診斷及評價治療療效[2]，下面主要就PHC的MR功能成像的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 T1、T2加權(quán)成像在PHC中的應(yīng)用

T1、T2加權(quán)成像在MR技術(shù)中的應(yīng)用是最成熟的、最多的、最基礎(chǔ)的成像。蒙秋華等[3]通過對174例PHC患者行MR成像分析顯示，所有患者T2加權(quán)全部為高信號或部分為稍高信號，T1加權(quán)則以低信號或稍低信號為主。有研究表明，PHC患者T2加權(quán)表現(xiàn)為全部高信號或部分稍高信號可能與PHC的分化程度、組織類型及血供有關(guān)，而在T1加權(quán)表現(xiàn)為低信號或稍低信號可能與病灶血供、鈣化、擴(kuò)張血管竇及纖維化有關(guān)[4-6]。部分較大的病灶因存在壞死、出血，信號表現(xiàn)復(fù)雜[7]。目前，T1、T2加權(quán)成像已熟練應(yīng)用于PHC的診斷及鑒別診斷，是MR功能成像的基礎(chǔ)。

2 彌散加權(quán)成像（DWI）在PHC中的應(yīng)用

DWI成像是MR技術(shù)中應(yīng)用最成熟、最多的功能成像技術(shù)，是目前唯一一種檢測活體組織水分子擴(kuò)散運動是否受限的無創(chuàng)檢查方法[8]。在DWI圖像上，彌散較快的組織，信號衰減多呈灰黑色，彌散較慢的組織信號衰減少而呈白色，如膽汁，尿液，腦脊液等自由水彌散較快表現(xiàn)為相對低信號，正常組織受細(xì)胞膜限制而表現(xiàn)為相對高信號。病理情況下，細(xì)胞毒性水腫及惡性腫瘤均可引起水彌散受限，DWI圖像上表現(xiàn)為高信號。表觀彌散系數(shù)（ADC）是反映DWI信號強(qiáng)弱的量化指標(biāo)，ADC值越大，組織內(nèi)水分子運動越強(qiáng)，DWI的相位離散越強(qiáng)，信號就越弱。其計算公式如下：ADC=ln（S低/S高）/（b高-b低），S低與S高分別為低b值及高b值所測得的DWI信號強(qiáng)度。b值為擴(kuò)散梯度因子，用公式表示b=γ.2g2.δ2（Δ-δ/3），式中γ為磁旋比，g和δ為擴(kuò)散梯度脈沖的強(qiáng)度和持續(xù)時間，Δ為相鄰彌散梯度的間隔時間，單位為s/mm2，b值越高，具有的擴(kuò)散權(quán)重越大，對水分子的擴(kuò)散運動越敏感，引起的信號下降越明顯，所以大b值會降低DWI圖像的信噪比[9]。

研究表明，肝臟不同占位性病變表現(xiàn)出不同的DWI特征和ADC值，良性病變（如肝囊腫、血管瘤、肝膿腫及肝硬化再生結(jié)節(jié)等）的ADC值明顯高于PHC、肝轉(zhuǎn)移癌及正常肝臟組織的ADC值。當(dāng)以ADC=1.800×10-3mm2為臨界值時，區(qū)分肝臟良惡性病變的敏感性和特異性分別為96.1%、90.0%[10]。其中PHC的ADC值最低，且ADC值的高低與PHC的分化程度呈顯著正相關(guān)，即分化程度越高ADC值越高。同時，還研究了不同b值（b=500、1000、1500 s/mm2）DWI在PHC中的應(yīng)用，結(jié)果表明，b=1000 s/mm2時無明顯衰減，更利于肝臟病變的顯示[11-13]。Catalano等[14]對25例PHC伴血栓形成的患者行增強(qiáng)CT及MR檢查，結(jié)果顯示，當(dāng)血栓的ADC值與PHC的ADC值的比值小于2時為癌性血栓的可能性大。DWI可提高PHC的檢出率，提供豐富的病變組織信息，特別是在肝硬化患者中，肝硬化結(jié)節(jié)、疤痕以及纖維化等在肝硬化背景下呈現(xiàn)出低信號，通過DWI成像則更容易發(fā)現(xiàn)病灶[15]。DWI和定量ADC值可用于肝臟良惡性病變的診斷、鑒別診斷及判斷是否有癌性血栓形成。然而，肝臟良惡性病變的之間ADC值存在部分重疊[16]，DWI應(yīng)與T1、T2加權(quán)成像相結(jié)合，提高PHC的檢出率。

3 動態(tài)增強(qiáng)磁共振（DCE-MR）在PHC中的應(yīng)用

PHC為富血供腫瘤，通常伴隨著腫瘤血管的生成并逐漸取代正常肝臟血管，腫瘤的血供由門靜脈供血為主逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閯用}供血為主，因此在肝動脈期成像，PHC和肝實質(zhì)之間存在明顯差異，易于病變檢出[17]。馬文婷等[18]對21例PHC患者行DCE-MR成像，結(jié)果顯示，PHC的強(qiáng)化方式多為“快進(jìn)快出”型，相對于肝實質(zhì)表現(xiàn)為動脈期高信號，門脈期為高信號、等信號或低信號，延遲期則表現(xiàn)為低信號；少部分為“慢進(jìn)快出”型，這可能與PHC存在動脈、門脈雙重供血有關(guān)，同時還存在某些特殊征象，如假包膜征、周圍血管充血征、門脈癌栓征等。DCE-MR還可用于監(jiān)測PHC術(shù)后復(fù)發(fā)，其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別是60.0%、67.7%和64.8%（P＜0.05），研究表明DWI聯(lián)合DCE-MR對復(fù)發(fā)PHC的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為 89.5%、97.1%和94.4%，故DWI聯(lián)合DCEMR能顯著提高對復(fù)發(fā)的PHC的發(fā)現(xiàn)率[19]。放療是各種惡性腫瘤的有效治療手段之一，20世紀(jì)90年代中期后，現(xiàn)代精確放療技術(shù)迅速發(fā)展，為治療PHC提供了新的機(jī)會[2]。國外研究者對PHC術(shù)后行放療的患者行DCEMR，正常肝細(xì)胞攝取Gd-EOB-DTPA的能力明顯高于受放射損傷的肝細(xì)胞[20]。因此，DCE-MR成像可用于監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)及放療后肝細(xì)胞受損情況。

隨著MR技術(shù)的不斷發(fā)展，某些特異性對比劑，如葉酸、透明質(zhì)酸修飾的釓、脂質(zhì)氧化鐵納米粒劑等可被癌細(xì)胞選擇性攝取而正常肝細(xì)胞不攝取[21-23]，如磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3在80%的PHC中常常過度表達(dá)，而在正常肝臟組織中則不表達(dá)，氧化鐵納米顆粒修飾磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3的單克隆抗體可與PHC中過度表達(dá)磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3特異性結(jié)合，從而提高PHC的檢出率和特異性，可用于PHC的早期診斷[24-26]。

4 磁共振波譜（MRS）分析在PHC中的應(yīng)用

MRS是一種無創(chuàng)的功能成像，可用于分析活體組織的代謝、生化改變及化合物定量。通過測量膽堿、N-乙酰天門氡氨酸、肌酸、乳酸、脂質(zhì)峰等對PHC進(jìn)行診斷、侵襲性評估及療效評價[27]。研究表明，膽堿/脂質(zhì)峰峰下面積比值在PHC內(nèi)有明顯升高，與肝內(nèi)正常組織及繼發(fā)性肝癌有顯著性差異，肝內(nèi)正常組織與繼發(fā)性肝癌的膽堿/脂質(zhì)峰峰下面積比值比較無顯著性差異，且膽堿峰下面積在PHC中明顯高于良性病變，其特異性和敏感性分別為93.3%、94.3%[28，29]。同時有研究發(fā)現(xiàn)，PHC中乳酸和丙氨酸的水平顯著高于肝臟正常組織，外源丙酮酸可向乳酸和丙氨酸轉(zhuǎn)化，利用超級化C13標(biāo)記丙酮酸可在PHC中檢測到超級化C13的乳酸和丙氨酸，而超級化C13的MRS靈敏度又顯著高于普通碳原子，因此，利用MRS檢測PHC中的乳酸峰可提高PHC檢出的靈敏度[30-31]。綜上所述，MRS通過檢測肝臟代謝變化可彌補(bǔ)常規(guī)MR的不足，可用于PHC的早期診斷及鑒別診斷，提高PHC的檢出率。

5 灌注加權(quán)成像（PWI）在PHC中的應(yīng)用

PWI能反映組織血液灌注情況，間接反映組織的微血管分布情況，評估局部組織功能。對PHC進(jìn)行T2*和T1灌注成像，構(gòu)建時間-信號強(qiáng)度曲線（TIC），分別測定腫瘤組織及正常肝臟組織的T2*負(fù)性增強(qiáng)量化指標(biāo)負(fù)性增強(qiáng)積分（NEI）、最大下降斜率（MSD）和T1正性增強(qiáng)量化指標(biāo)正性增強(qiáng)積分（PEI）、最大上升斜率（MSI）及各項灌注參數(shù)相應(yīng)的偽彩圖形，結(jié)果顯示，T2*灌注成像腫瘤組織的TIC圖像表現(xiàn)為“速降速升”型，正常肝臟組織的TIC曲線為“緩降緩升”型；T1灌注成像腫瘤組織的TIC圖像呈“速升速降”型，正常肝臟組織的TIC曲線呈“緩升緩降”型。腫瘤與正常肝臟組織在T2*與T1灌注成像中的各灌注參數(shù)均有顯著性差異，且NEI與PEI、MSD與MSI在PHC中均表現(xiàn)為高灌注[32-33]。 PWI可以提供比傳統(tǒng)圖像更準(zhǔn)確的腫瘤血供信息，對PHC的診斷及鑒別提供了一種新方法。

6 彌散張量成像 （DTI）在PHC中的應(yīng)用

DTI是DWI的發(fā)展和延伸，是目前唯一一種觀察和追蹤腦白質(zhì)纖維束的無創(chuàng)檢查方法，過去主要應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，近年來，DTI在PHC中的應(yīng)用研究有了新進(jìn)展。各向異性分?jǐn)?shù)（FA）可評價組織結(jié)構(gòu)的完整性。Li等[34]研究顯示，PHC的ADC值低于正常肝臟組織，F(xiàn)A值顯著高于正常肝實質(zhì)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Erturk等[35]研究顯示，轉(zhuǎn)移瘤具有低ADC值和高FA值，肝囊腫具有高ADC值和低FA值，血管瘤具有高ADC值和高FA值，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能是惡性腫瘤比良性腫瘤及正常組織的細(xì)胞密度大，水分子彌散運動受限制，運動速度降低，因此ADC值降低；而腫瘤組織細(xì)胞排列緊密，水分子運動方向一致，因此FA值升高，故DTI可用于肝囊腫、血管瘤及轉(zhuǎn)移瘤的鑒別。PHC包括膽管細(xì)胞癌和肝細(xì)胞癌，鑒別診斷膽管細(xì)胞癌與肝細(xì)胞癌有助于制定治療方案及評估預(yù)后，陳麗華等[36]研究顯示，膽管細(xì)胞癌的FA值高于肝細(xì)胞癌，當(dāng)FA的診斷臨界值大于0.31時，診斷為膽管細(xì)胞癌敏感性為85.0%，特異性為65.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，之前也有研究顯示，肝硬化患者的FA值高于正常人，故DTI還可用于肝硬化的診斷[37]。DTI是一種新的技術(shù)，可從分子水平顯示腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)，為PHC的定性診斷及鑒別診斷提供重要價值。

7 展望

MR功能成像是未來各種疾病研究的重要檢查手段，每項技術(shù)都有其優(yōu)勢與局限，單一的影像技術(shù)或生化檢查反映PHC都存在一定的缺陷，應(yīng)聯(lián)合多項檢查手段，從多角度提供豐富的信息，進(jìn)一步提高PHC的診斷率。目前，肝臟占位性病的定性診斷主要依賴于有創(chuàng)活檢或病理切片，MR為一種無創(chuàng)的功能成像，可用于腫瘤特定代謝產(chǎn)物的分析，完善舊的與研發(fā)新的MR功能成像，用MR研究各種占位性病變的特征代謝產(chǎn)物，將會使PHC的影像學(xué)研究前景更廣闊。