孫宏杰，張燁雯

（1.無錫市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所，江蘇 無錫 214002；2.無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214002）

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情及病史摘要

蔡某，男，36歲，某年3月27日因道路交通事故受傷入院。查體：頭面部腫脹，頭部CT平掃示右側(cè)額頂枕葉腦挫傷、腦出血，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。經(jīng)治療，復(fù)查頭部CT平掃片，見蛛網(wǎng)膜下腔出血基本吸收，頭痛癥狀不明顯。

傷后26 d患者出現(xiàn)右眼腫脹伴突眼，休息后未好轉(zhuǎn)，眼瞼紅腫，夜間休息時(shí)自覺有吹風(fēng)樣雜音。查體：雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)瞳孔光反射遲鈍；右眼腫脹、眼球突出、外展受限；右眼視力差，視野模糊；右眼眶聽診可及吹風(fēng)樣雜音。頭部CT血管造影（CT angiography，CTA）示：眶內(nèi)靜脈曲張，考慮動(dòng)靜脈瘺。腦部數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）證實(shí)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（carotid-cavernous fistula，CCF），瘺口遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈不顯影（圖1A）。 經(jīng)栓塞術(shù)后腦部DSA顯示瘺口不顯影，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（圖1B），右側(cè)大腦半球血供由左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈通過大腦動(dòng)脈環(huán)代償。治療后患者右眼腫脹突眼癥狀改善，眼球充血消失，視物模糊好轉(zhuǎn)。出院診斷為右側(cè)外傷性CCF。

圖1 腦部DSA

1.2 鑒定意見

依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.1.2 n）條評(píng)定為重傷二級(jí)。

2 討 論

海綿竇位于顱中窩蝶鞍兩側(cè)，為一對(duì)重要的硬腦膜動(dòng)靜脈竇，兩側(cè)海綿竇借助環(huán)竇相互交通。海綿竇是由數(shù)個(gè)結(jié)締小梁形成的小腔隙組成，內(nèi)流靜脈血，與眼上靜脈、眼下靜脈、大腦中靜脈、蝶頂竇等相互交通。海綿竇內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈和一些重要腦神經(jīng)通過，當(dāng)疾病或外傷導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段破裂或頸內(nèi)動(dòng)脈分支與海綿竇之間形成異常動(dòng)靜脈通路，動(dòng)靜脈血液相混合，形成動(dòng)靜脈瘺，也稱CCF[1]。通常海綿竇內(nèi)的靜脈血流緩慢，當(dāng)發(fā)生CCF時(shí)海綿竇內(nèi)壓力持續(xù)增高，竇內(nèi)血液逆流入眼靜脈、面靜脈等，使眼部靜脈擴(kuò)張及回流受阻，引起眼球突出、眼球搏動(dòng)、結(jié)膜充血、眼眶軟組織水腫、顱內(nèi)連續(xù)雜音等癥狀，且充盈的海綿竇可持續(xù)壓迫毗鄰的視交叉和眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，使眼球運(yùn)動(dòng)肌麻痹，引起眼球外展受限、復(fù)試、視力下降等。以上由頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇之間動(dòng)靜脈血流循環(huán)紊亂而產(chǎn)生的一組綜合征，又稱海綿竇綜合征。

CCF可分為自發(fā)性CCF和外傷性CCF。自發(fā)性CCF與頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支血管畸形、海綿竇壁腫瘤、海綿竇血栓性靜脈炎等病變有關(guān)，以中年婦女多見，特點(diǎn)是無外傷史，病程緩慢，癥狀和體征均較輕微，很少出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)受限[2]。外傷性CCF常由顱底骨折直接切割頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支所致，有時(shí)也可由沒有造成顱底骨折的頭部鈍性外力引起，原因是頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)入和離開海綿竇時(shí)均被硬腦膜所固定，外界剪切應(yīng)力和沖擊力容易撕裂海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈從而發(fā)生CCF。有學(xué)者[3]統(tǒng)計(jì)，外傷性CCF可占80%。海綿竇綜合征可在外傷后迅速出現(xiàn)，或在數(shù)日、數(shù)周后出現(xiàn)，43.5%的外傷性CCF癥狀出現(xiàn)于受傷1月后[4]。

外傷性CCF的診斷要點(diǎn)[5]：（1）有顱底骨折、異物穿入等明確的頭面部外傷史；（2）逐步出現(xiàn)的海綿竇綜合征；（3）與海綿竇壁腫瘤、血管畸形、血栓性靜脈炎等自發(fā)性疾病相鑒別；（4）腦部DSA是本病最有價(jià)值的診斷方法，可直觀顯示瘺口的位置和大小。

蔡某車禍造成右側(cè)腦挫傷、腦出血等，傷后26 d出現(xiàn)右眼腫脹、眼球突出、外展受限、視力模糊，右眼眶部吹風(fēng)樣雜音等典型的海綿竇綜合征表現(xiàn)，從其外傷史、發(fā)病癥狀以及病程特點(diǎn)來看，CCF可排除自身疾病所致。本案例中，交通事故致CCF可能因頭部受到撞擊使得深部腦組織受剪切力和沖擊力的作用發(fā)生應(yīng)變，造成海綿竇硬腦膜撕裂，走行于海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈因過度牽拉、扭曲而損傷，受損的動(dòng)脈管壁因薄弱而逐漸形成囊性血腫，并被海綿竇結(jié)締組織小梁包裹，隨著時(shí)間的推移及動(dòng)脈血流的持續(xù)沖擊，囊性血腫最終破潰形成動(dòng)靜脈瘺。

本案例被鑒定人顱腦外傷明確，經(jīng)DSA檢查確診為CCF，行栓塞術(shù)后海綿竇綜合征消失，符合交通事故致CCF的臨床診斷，其損傷程度依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.1.2 n）條的規(guī)定評(píng)定為重傷二級(jí)。

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[2]王宏偉，張淑紅，周鴻艷.頸動(dòng)脈-海綿竇瘺致突眼臨床分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2006，6（4）：245.

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