宋孝飛 ，陳 敏，張德雨

（1.上海法衡司法鑒定所，上海 201202；2.滁州市公安局司法鑒定中心，安徽 滁州 239000）

1 案例

1.1 簡要案情

陳某，男，32歲，某年6月8日被他人踢傷右中上腹部，出現(xiàn)上腹部脹痛不適，疼痛向肩背部放射，伴嘔吐胃內(nèi)容物，右側腹部壓痛，伴肌緊張、反跳痛，肝區(qū)叩痛（+），移動性濁音陰性，腸鳴音低弱。次日就醫(yī)診斷為“急性腹膜炎、先天性膽總管囊腫破裂、膽囊挫傷”等。上腹部CT平掃片（圖1）示：先天性膽總管囊腫伴膽總管內(nèi)出血，肝內(nèi)膽管擴張，腹腔積液。腹部B超示：膽總管及肝內(nèi)膽管擴張，膽總管內(nèi)異?；芈晥F，右上腹腔內(nèi)積液，胃腔擴張。腹腔穿刺示：抽出墨綠色膽汁。6月10日在全身麻醉下行剖腹探查術+膽囊切除術+膽總管探查術+膽總管囊腫破裂修補術+腸粘連分解術。術中見腹腔積液約1200mL，膽汁樣，積聚于右側結腸旁溝、小網(wǎng)膜腔內(nèi)；腹腔內(nèi)組織水腫粘連，膽總管囊性擴張，直徑約4cm，后壁膽汁滲漏，膽總管中上段后壁破裂口約2cm。組織病理學檢驗報告為“慢性腺肌增生性膽囊炎，伴腺瘤樣增生及泡沫細胞沉積”。

圖1 某年6月9日腹部CT平掃片

1.2 法醫(yī)學檢驗

某年6月30日行法醫(yī)學檢驗。

傷者腹部正中見一條長12.5cm手術瘢痕遺留，右側腹部5條手術瘢痕遺留，長度分別為0.8、1.2、0.7、0.5和0.6cm。左上腹見引流管在位。腹部CT平掃片示：后腹膜腔積液，膽總管擴張。

1.3 鑒定意見

某年6月8日外傷與被鑒定人陳某的損傷結果之間存在因果關系；被鑒定人陳某遭受外力作用致膽總管囊腫破裂并發(fā)腹膜炎，構成輕傷。

2 討 論

《人體損傷程度鑒定標準》第4.3條規(guī)定了傷病關系的處理原則，而在司法實踐中，但凡涉及傷病關系的分析處理，歷來是鑒定工作中的重點難點，主要原因是鑒定涉及的疾病成因和結果種類繁多，關系復雜，缺乏統(tǒng)一共識的理論和規(guī)范，對鑒定人的能力是巨大的挑戰(zhàn)。

先天性膽總管囊腫病例多見于兒童，約有20%～25%在成人后發(fā)病，成人發(fā)病約占25%[1]。因囊腫前方毗鄰肝，左側為胃，下方為十二指腸，后為脊柱，起到保護作用，所以囊腫外傷性破裂更少見[2]。目前，有許多理論解釋膽總管囊腫的發(fā)病原因。當原始膽管處于實質期，細胞增殖不同步時會造成膽管囊狀擴張[3]。1969年，BABBITT[4]提出共同通道學說，認為膽胰管匯合畸形（abnormal pancreaticobiliary junction，APBJ）可導致胰液反流至膽總管內(nèi)從而激活胰酶，造成膽管壁炎性破壞，引起膽管擴張，即膽總管與胰管匯合于十二指腸壁外，形成過長的胰膽共同管，胰液與膽汁的混合液反流入膽總管，胰酶損傷管壁使其薄弱而發(fā)生擴張。50%～80%的膽總管囊腫患者存在APBJ。但是，在胎兒出生前新生的胰腺腺泡尚未發(fā)育完全，不能產(chǎn)生足夠的胰酶，因此，該學說不能解釋胎兒期的膽總管囊腫。BABBITT指出膽總管囊腫發(fā)生與共同管的長度以及膽胰管成角有關。SINGHAM等[5]認為，膽總管囊腫可能由胚胎時期實質膽管上皮細胞過度增殖造成。DAVENPORT等[6]認為，膽總管囊腫患者膽管遠端先天性神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)缺乏或功能不良造成遠端梗阻，從而引起膽總管囊腫。

本例被鑒定人因患有先天性膽總管囊腫，根據(jù)影像學診斷及術中所見，膽總管囊腫直徑約4cm，該處膽總管管壁變薄，而且體積較大。在遭受外來暴力作用下，患有膽總管囊腫的膽總管較容易破裂，而囊腫破裂后，囊腫內(nèi)膽汁進入腹腔內(nèi)形成膽汁性腹膜炎。外傷史明確，外力作用在被鑒定人腹部后，被鑒定人出現(xiàn)了膽總管破裂、并發(fā)腹膜炎后行手術治療等后果。依據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》第5.7.2 b）條之規(guī)定，應為重傷二級。

但被鑒定人因自身存在先天性膽總管囊腫，筆者認為，外力力度的評判至關重要。本例被鑒定人被踢中右中上腹部，力量需經(jīng)腹壁、肝、胰等組織器官才能傳遞到膽總管后壁且逐漸減弱，膽總管屬于空腔器官，肝和胰屬于實質性器官，在遭遇到同樣的暴力作用下，肝和胰并未見明顯挫裂傷，故認為外力為主要作用不成立。手術中見膽總管囊性擴張，直徑約4cm，膽總管后壁破裂口2cm，膽汁滲出，未見結石等硬質物體作用于后壁，且后壁破裂處無特別纖薄的描述，故認為，如果外力輕微、次要均無法形成膽總管囊腫破裂。結合于曉軍等[7]的觀點，認定本例外力與先天性疾病系共同作用且作用相當，難分主次[7]。故此，依照《人體損傷程度鑒定標準》第4.3.2條和第5.7.2 b）條之規(guī)定，本例鑒定為輕傷二級較為適宜。

[1]TODANI T，WATANABE Y，TOKI A，et al.Surgical treatment of choledochal cysts in children[J].J Hep Bil Pancr Surg，1996，3（4）：417-422.

[2]李勇.先天性膽總管囊腫外傷性破裂1例[J].新醫(yī)學，2001，32（6）：382.

[3]裘法祖.外科學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：534.

[4]BABBITT D P.Congenital choledochal cysts：new etiological concept based on anomalous relationships of the common bile duct and pancreatic bulb[J].Ann Radiol （Paris），1969，12（3）：231-240.

[5]SINGHAM J， YOSHIDA E M，SCUDAMORE C H.Choledochal cysts Part 1 of 3：Classification and pathogenesis[J].Can J Surg，2009，52（5）：434-440.

[6]DAVENPORT M， BASU R.Under pressure： choledochal malformation manometry[J].J Pediatr Surg，2005，40（2）：331-335.

[7]于曉軍，王海鵬，賴小平，等.法醫(yī)學死因分析及其參與度劃分規(guī)范的探討[J].法醫(yī)學雜志，2010，26（5）：383-386.