劉 露 ，李豪喆 ，陳 琛 ，劉 超 ，蔡偉雄

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 溫州 325035；2.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063）

近年來，我國每年約有6萬人死于交通事故，20多萬人在事故中受傷[1]。很多顱腦外傷患者傷后常存在明顯的認(rèn)知功能障礙，少數(shù)顱腦外傷者甚至可有持續(xù)的神經(jīng)精神癥狀，包括認(rèn)知、情感和行為等問題，嚴(yán)重影響傷者的日常生活和社會功能[2-5]。因而委托精神傷殘?jiān)u定的案件也逐漸增多。2016年4月18日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部和司法部聯(lián)合發(fā)布了《人體損傷致殘程度分級》，該標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于精神傷殘?jiān)u定仍以精神障礙與智能損傷程度為基礎(chǔ)，重點(diǎn)考察精神癥狀對其日常生活、工作和社會活動能力等方面的影響，十個傷殘等級涉及日常生活、日常生活活動和日常生活有關(guān)的活動能力[6]，其中的七至十級（輕度）精神傷殘分別對應(yīng)日常生活有關(guān)的活動能力“極重度受限”“重度受限”“中度受限”“輕度受限”4種程度，但這種受限程度缺乏明確界限，實(shí)際操作中較難把握，在一定程度上影響相關(guān)鑒定意見的科學(xué)性。鑒于日常生活活動（activities of daily living，ADL）量表在臨床上常被用以評估患者的ADL，信效度較好[7]，并且在GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（以下簡稱《道標(biāo)》）中顯示了較好的應(yīng)用參考價(jià)值[8-9]。本研究擬初步探討ADL量表在《人體損傷致殘程度分級》中輕度精神傷殘等級評定上的應(yīng)用，以期確立相應(yīng)的劃界值來輔助鑒定實(shí)踐。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2017年3月—2017年8月在司法鑒定科學(xué)研究院進(jìn)行精神傷殘?jiān)u定的被鑒定人為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 16～70 歲；（2）符合《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》中器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）距顱腦受傷已6個月及以上；（4）精神傷殘等級為七至十級者；（5）傷前生活工作正常，身體健康。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有顱腦外傷史、腦血管意外史、腦炎、嚴(yán)重軀體疾病等；（2）傷前有精神疾病史、精神病家族史或吸毒、長期嗜酒者；（3）不能配合完成檢查者。

正常對照組來自于司法鑒定科學(xué)研究院的工作人員和健康志愿者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與研究組年齡、性別、文化程度相匹配；（2）身心健康，無嚴(yán)重軀體疾病，無精神障礙；（3）排除藥物、吸毒或酒精濫用者。

所有被試者均知曉、理解并簽署知情同意書。本研究通過司法鑒定科學(xué)研究院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 研究工具

制定一般情況收集表，收集包括年齡、性別、受教育年限、工作與生活情況、距受傷時間等信息。

ADL量表，由美國的Lawton和Brody于1969年制定，主要用于評定被試的ADL[10]。由軀體生活自理量表（physical self-maintenance scale，PSMS）和工具性日常生活活動（instrumental activities of daily living，IADL）量表構(gòu)成。PSMS包括上廁所、進(jìn)食、穿衣、洗漱、行走和洗澡6項(xiàng)；IADL量表包括打電話、外出購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟(jì)8項(xiàng)。得分分4級[11]：1分，完全可以自己做，無需幫助或指導(dǎo)；2分，有些困難；3分，需要具體幫助；4分，根本無法做，完全依賴他人。評定結(jié)果可按總分、分量表分和單項(xiàng)分進(jìn)行分析：量表總分低于16分，為完全正常，大于16分有不同程度的功能下降，最高56分；單項(xiàng)分1分為正常，2～4分為功能下降，凡有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上≥3分，或總分≥22分，為功能有明顯障礙。

1.3 研究方法

（1）兩名評定人員經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，熟悉掌握量表評分操作，在取得較好得分者一致性前提下（Kappa值為0.83），分別對上述被試進(jìn)行評分。由評定人員對被鑒定人與家屬（或知情人）就量表各項(xiàng)目近1個月的行為表現(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)詢問并評分，取兩名評定人員均分。

（2）由兩名法醫(yī)精神病鑒定人根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》重新進(jìn)行精神傷殘?jiān)u定。

（3）研究按雙盲法進(jìn)行，即鑒定人不知曉量表得分結(jié)果，量表評分者不參與鑒定案件討論。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

ROC曲線判定界限值：針對每個傷殘等級得分的結(jié)果進(jìn)行分析，確定每個等級得分的上下限，把不同等級之間重疊處的分值按照ROC曲線判定最佳的界限值，分別計(jì)算各個重疊分值的ROC曲線下面積（area under curve，AUC），取 AUC 最大時的分值為界限值。

研究發(fā)現(xiàn)，在低溫貯藏條件下，添加甘油處理組的藍(lán)莓失重率增加，硬度降低，不利于藍(lán)莓的保藏；增塑劑的添加對藍(lán)莓中Vc的含量基本上沒有影響；與其它組相比，添加山梨醇的HTCC涂膜液可以降低藍(lán)莓的失重率和呼吸強(qiáng)度，減緩花青素和TSS的變化，具有顯著性差異（p<0.05）。因此，2%山梨醇可以提高HTCC涂膜液的保鮮效果，為研發(fā)藍(lán)莓保鮮涂膜液提供新的依據(jù)。

按劃定的界限區(qū)間對納入的樣本進(jìn)行傷殘等級判定，并與兩名法醫(yī)精神病鑒定人的鑒定意見進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

研究組共納入七至十級精神傷殘?jiān)u定有效樣本124例，其中十級傷殘38例（30.6%）、九級傷殘57例（46.0%）、八級傷殘 23例（18.5%）、七級傷殘 6例（4.8%）。鑒定時間為傷后6～39個月，平均（14.15±5.74）個月。 年齡 16～70 歲，平均（47.35±13.97）歲；男性 76例（61.3%），女性 48例（38.7%）；平均受教育（9.52±3.28）年；傷后已恢復(fù)工作者 23 例（18.5%），未恢復(fù)工作者81例（65.3%），退休者20例（16.1%）。

正常對照組106例，其中男性60例（56.6%），女性 46 例（43.4%），平均年齡（46.25±14.20）歲；平均受教育（9.58±3.29）年。研究組與正常對照組在年齡（t=-0.59，P=0.56）和學(xué)歷（t=0.16，P=0.87）上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 正常對照組與研究組量表得分的比較

研究組的ADL量表、IADL量表、PSMS得分均高于正常對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表1。

表1 對照組與研究組量表得分的比較（±s）

表1 對照組與研究組量表得分的比較（±s）

量表 正常對照組（n=106）研究組（n=124） t P ADL 量表 14.12±0.45 20.94±4.63 -15.11 ＜0.05 IADL量表 8.11±0.40 14.51±4.05 -16.19 ＜0.05 PSMS 6.01±0.10 6.43±0.71 -6.00 ＜0.05

2.3 各傷殘等級間的比較

不同傷殘等級者的ADL量表、IADL量表及PSMS得分進(jìn)行比較（表2），可見精神傷殘程度越重，ADL量表、IADL量表、PSMS得分越高，不同等級間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)一步兩兩比較，結(jié)果顯示不同程度精神傷殘者在ADL量表、IADL量表、PSMS得分上的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對傷殘等級與量表得分進(jìn)行相關(guān)性分析，顯示傷殘等級與ADL量表、IADL量表及PSMS得分均具有相關(guān)性（表2）。

表2 各傷殘等級間的比較及相關(guān)性 （±s）

表2 各傷殘等級間的比較及相關(guān)性 （±s）

量表 傷殘等級十級（n=38） 九級（n=57） 八級（n=23） 七級（n=6）ADL 量表 16.47±1.27 20.46±1.74 26.44±1.95 32.83±1.17 289.223 ＜0.05 -0.903 ＜0.05 IADL 量表 10.47±1.22 14.19±1.53 19.39±1.83 24.33±1.03 264.265 ＜0.05 -0.904 ＜0.05 PSMS 6.03±0.16 6.23±0.42 7.04±0.56 8.50±0.55 88.119 ＜0.05 -0.679 ＜0.05單因素方差分析F P Spearman等級相關(guān)r P

2.4 量表界值判定

采用ROC曲線對ADL量表得分與傷殘等級進(jìn)行擬合分析，結(jié)果顯示：十級傷殘與九級傷殘之間ADL量表得分界限值為18分時，AUC最大（0.939）；九級與八級傷殘之間ADL量表得分界限值為24分時，AUC最大（0.969）；八級與七級傷殘之間ADL量表得分界限值為30分時，AUC最大（0.978）。

表3 量表判定結(jié)論與鑒定意見的一致性檢驗(yàn)（例）

3 討 論

精神傷殘是指個體遭受外來物理、化學(xué)、生物或心理等因素作用后，大腦功能紊亂，出現(xiàn)不可逆的認(rèn)知、情感、意志和行為等方面的精神紊亂和缺損，終身影響個體生活和社會功能[12]。胡澤卿等[13]研究發(fā)現(xiàn)，因交通事故導(dǎo)致腦外傷者有77%同時伴有不同程度的精神障礙，從較輕的腦震蕩綜合征到器質(zhì)性精神障礙均可發(fā)生。國外相關(guān)研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，腦外傷者往往伴有頭痛、頭暈、睡眠障礙、記憶障礙、注意力減退、智能損害、人格改變、精神病性癥狀等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的社會功能和日常生活。與《道標(biāo)》類似，《人體損傷致殘程度分級》對精神傷殘?jiān)u定亦要求重點(diǎn)考察精神損傷對傷者日常生活、工作和社會活動能力等方面的影響，具體落實(shí)到相關(guān)日常生活能力和日常生活有關(guān)的活動能力的受損程度?！度梭w損傷致殘程度分級》中提及的“日常生活有關(guān)的活動能力”一般是指健康成年人員無需他人協(xié)助，能在日常生活中獨(dú)自完成的有一定特定意義的活動，具體可包括：（1）自行料理簡單的家務(wù)，如保持與維護(hù)室內(nèi)清潔、完成簡單的烹飪等；（2）參與一般的室外活動，如散步等；（3）獨(dú)自外出乘坐各種（公共）交通工具；（4）獨(dú)自外出購買一般常用物品，處理購買中可能遇到的問題；（5）參與社交，結(jié)識朋友，交流經(jīng)驗(yàn)與感情；（6）參與學(xué)習(xí)各種生活或者工作技能，學(xué)習(xí)所需的理論與知識；（7）從事一般的工作勞動，主要是指輕微的體力勞動與簡單的辦公室工作；（8）參與其他日常社會活動，如各種與被鑒定人性別、年齡、性格與社會背景相當(dāng)?shù)奈乃?、體育及其他娛樂活動。與“日常生活能力”不同之處在于，日常生活有關(guān)的活動能力是指正常健康成年人能夠有尊嚴(yán)地獨(dú)立生存于社會所需的基本能力，而“日常生活能力”是個體作為正常健康成年人能夠在離開他人幫助的情況下獨(dú)立生存、維持生命的最基本能力。遺憾的是，在輕度精神傷殘（七至十級），《人體損傷致殘程度分級》并未就日常生活有關(guān)的活動能力的極重度受限、重度受限、中度受限、輕度受限給出明確定義或提供具體的劃分指標(biāo)，給評定實(shí)踐工作帶來一定困擾。

本研究發(fā)現(xiàn)，輕度精神傷殘者的ADL量表、IADL量表、PSMS得分均高于正常對照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明精神傷殘者確實(shí)存在日常生活活動的受損。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，輕度精神傷殘等級與ADL量表、IADL量表、PSMS得分呈負(fù)相關(guān)，精神傷殘等級越高，得分越低，即傷殘程度越重，得分越高，結(jié)果與張欽廷等[8]對《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》的研究類似。但本研究中，七至十級精神傷殘等級ADL量表得分相對于張欽廷等[8]研究得分更高，這可能與《人體損傷致殘程度分級》對精神傷殘?jiān)u級要求更加嚴(yán)格有關(guān)?！度梭w損傷致殘程度分級》中七級、八級、九級、十級傷殘者ADL量表得分分別為32.83±1.17、26.44±1.95、20.46±1.74、16.47±1.27，方差分析顯示各組間得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LSD-t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，輕度精神傷殘不同等級之間在ADL量表、IADL量表、PSMS得分上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ADL分為軀PSMS和IADL兩個部分，PSMS反映個體獨(dú)立料理自身的基本活動，包括進(jìn)食、穿衣、如廁等；IADL反映個體為了適應(yīng)外界所進(jìn)行的活動，更側(cè)重于社會活動，如購物、乘坐交通工具、理財(cái)?shù)?。CATTELANI等[16]發(fā)現(xiàn)顱腦損傷的嚴(yán)重程度與患者的認(rèn)知功能障礙之間具有相關(guān)性。研究[17-18]發(fā)現(xiàn)，ADL與患者的認(rèn)知功能水平相關(guān)。輕度認(rèn)知功能障礙患者IADL較正常人群相比有明顯障礙，主要體現(xiàn)在使用電話、服藥、備餐、財(cái)政管理方面[19-20]。因此，ADL量表可以反映出傷者的日常生活自理程度，是評定其基本生活能力和社會活動能力的重要指標(biāo)。

本研究采用ROC曲線對ADL量表得分與專家給出的傷殘等級意見進(jìn)行擬合分析，以便相對客觀地反映精神傷殘者日常生活活動和社會活動能力的嚴(yán)重程度。初步得出ADL量表判定傷殘等級的界限區(qū)間，14～17分為十級傷殘，18～23分為九級傷殘，24～29分為八級傷殘，30～34分為七級傷殘，其判定結(jié)論和鑒定意見一致性較高。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，ADL量表得分與精神傷殘等級相關(guān)，得分越高，提示精神傷殘程度越重，ADL量表可作為初步判斷輕度精神傷殘等級的參考指標(biāo)。ADL量表測定對評價(jià)日常生活與輕度精神傷殘等級具有一定的參考價(jià)值。但由于本研究樣本量較小，并且排除了不能配合測評的被鑒定人，可能降低統(tǒng)計(jì)學(xué)效能，尚有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

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