（司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063）

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 簡(jiǎn)要案情

張某，男，54歲。2015年2月25日，張某因“腹脹20余天”至某市人民醫(yī)院就診，入院后予以禁食、胃腸減壓及補(bǔ)液對(duì)癥支持治療，后于3月23日施行“腸粘連松解術(shù)”。術(shù)后張某出現(xiàn)躁狂、亂語(yǔ)等表現(xiàn)，診斷為“韋尼克腦?。╓ernicke encephalopathy）”，予以補(bǔ)充維生素B1等治療，癥狀較前逐漸好轉(zhuǎn)。

張某認(rèn)為醫(yī)院在對(duì)其診療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，遂訴至法院要求賠償。

1.1.2 病史摘要

2015年2月25日，張某因“腹脹20余天”入住某市人民醫(yī)院。現(xiàn)病史：患者20余天前進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹不適，呈陣發(fā)性疼痛伴惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血，有通氣、排便，予以相關(guān)對(duì)癥處理后，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。之后患者于外地打工期間仍有腹脹、惡心、嘔吐癥狀，伴有肛門停止通氣、排便，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹部平片檢查考慮腸梗阻，予以禁食、抗感染、抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療?；颊攥F(xiàn)為進(jìn)一步治療，來(lái)我院就診。體格檢查見(jiàn)其腹部平軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)明顯壓痛及反跳痛，未及異常包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。入院診斷：不全性高位腸梗阻。

入院后予以完善上消化道造影等檢查，明確診斷為不全性高位腸梗阻伴十二指腸淤積癥，經(jīng)保守治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，多次告知患者及家屬具有手術(shù)探查指征，患者仍要求繼續(xù)保守治療，故繼續(xù)予以禁食、胃腸減壓及補(bǔ)液對(duì)癥支持治療。后因病情仍然未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)患者及家屬同意，院方于2015年3月23日為張某施行“腸粘連松解術(shù)”，術(shù)中探查見(jiàn)腹腔內(nèi)器官?gòu)V泛粘連，小腸上段距起始端約50 cm處粘連較重，有一條索束帶卡壓腸管，致腸管“U”形改變，腸管狹窄，近端腸管管壁增粗增厚，遂予行腸粘連松解術(shù)，切斷束帶，松解粘連。術(shù)后診斷為粘連性腸梗阻。

張某于術(shù)后第1天晚上開(kāi)始出現(xiàn)躁狂、亂語(yǔ)，并有眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)的表現(xiàn)，先予以鎮(zhèn)靜治療，次日晨即請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科及精神科會(huì)診，考慮存在維生素等微量元素缺乏導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂，即韋尼克腦病，建議加強(qiáng)補(bǔ)充維生素B1等維生素。醫(yī)院立即予以維生素B1300 mg每日兩次加入補(bǔ)液靜脈滴注，并在腸道病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療。張某經(jīng)補(bǔ)充維生素B1及康復(fù)等治療后，病情逐漸好轉(zhuǎn)出院，但仍遺留記憶力減退及輕度共濟(jì)失調(diào)等腦損傷的表現(xiàn)。

1.1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

體格檢查：神清，語(yǔ)言表達(dá)尚可。家屬扶助下緩慢拄拐步入檢查室，步態(tài)不穩(wěn)，直線行走試驗(yàn)陽(yáng)性。腹部見(jiàn)手術(shù)瘢痕，腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。四肢肌力5級(jí)，肌張力可，末梢血運(yùn)、感覺(jué)可。

鑒定意見(jiàn)：某市人民醫(yī)院在對(duì)被鑒定人張某實(shí)施的診療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與張某韋尼克腦病并遺留腦損害的后果之間存在因果關(guān)系，系次要原因。

1.2 案例2

1.2.1 簡(jiǎn)要案情

王某，女，46歲。2016年9月2日，王某因“腹痛、腹脹15h”至某大學(xué)附屬醫(yī)院就診，診斷為“腹痛待查（急性機(jī)械性腸梗阻）”，于次日行“剖腹探查、小腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、腸粘連松解術(shù)”。術(shù)后因胃腸道不通暢，長(zhǎng)期通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后1月余王某出現(xiàn)頭暈、無(wú)力等癥狀，診斷為“韋尼克腦病”，予以補(bǔ)充維生素B1等治療，癥狀較前稍有好轉(zhuǎn)。

王某認(rèn)為醫(yī)院在對(duì)其診療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，遂訴至法院要求賠償。

1.2.2 病史摘要

2016年9月2日，王某因“腹痛、腹脹15h”入住某大學(xué)附屬醫(yī)院。現(xiàn)病史：患者于15h前進(jìn)食后出現(xiàn)左下腹部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加重，伴惡心、呃逆，無(wú)畏寒、發(fā)熱等不適，急就診于我院，行相關(guān)檢查后，考慮“腹痛待查（急性機(jī)械性腸梗阻）”，建議住院治療，患者要求留院觀察，予以禁食、灌腸、抗感染、補(bǔ)液等治療，腹痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，未排氣、排便，為進(jìn)一步診治入住我院。既往史：1年前王某因“腸梗阻”于我院行“剖腹探查術(shù)”。立位腹部X線片顯示：腸梗阻征象。入院診斷：腹痛待查（急性機(jī)械性腸梗阻）。

入院后完善相關(guān)檢查，于2016年9月3日施行“剖腹探查、小腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、腸粘連松解術(shù)”，術(shù)中探查見(jiàn)小腸及腸系膜之間多處粘連并形成卡帶，將距回盲部60～90cm處小腸卡壓，此段小腸扭轉(zhuǎn)約90度，對(duì)應(yīng)腸系膜淤血、增厚，另外，大網(wǎng)膜同小腸粘連，小腸及其系膜亦同后腹膜有粘連，予行小腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位及腸粘連松解術(shù)。

王某術(shù)后因胃腸道梗阻癥狀仍有反復(fù)，故一直予以禁食，并通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后1個(gè)月余，王某開(kāi)始出現(xiàn)頭暈、乏力，不能下地走路，醫(yī)院行頭顱CT檢查顯示未見(jiàn)明顯異常，予以改善腦部微循環(huán)治療，但效果不佳，并出現(xiàn)視物模糊，其后又進(jìn)一步出現(xiàn)意識(shí)模糊。醫(yī)院于王某出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征2周后方考慮韋尼克腦病可能，先予以維生素B120mg每日3次通過(guò)胃管灌注3d后，改為60mg每日3次通過(guò)胃管灌注7d，再予以100mg每日1次肌肉注射，但王某仍遺留言語(yǔ)不清、吞咽困難、飲水嗆咳、步態(tài)不穩(wěn)等腦損害表現(xiàn)。

1.2.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

體格檢查：由家屬背入檢查室，神志清楚，對(duì)答尚切題，言語(yǔ)緩慢。頭顱無(wú)畸形，雙眼球水平運(yùn)動(dòng)障礙，右側(cè)中樞性面癱。站立不穩(wěn)，閉目難立征陽(yáng)性，不能自主行走。腹部見(jiàn)手術(shù)疤痕，腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。四肢肌力5級(jí)，肌張力可，末梢血運(yùn)、感覺(jué)可。

鑒定意見(jiàn)：某大學(xué)附屬醫(yī)院在對(duì)被鑒定人王某實(shí)施的診療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與王某韋尼克腦病并遺留腦損害的后果之間存在因果關(guān)系，系共同原因。

2 討 論

根據(jù)上述2例患者的病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查等材料，其“腸梗阻”的臨床診斷均可以明確，院方選擇為其施行“腸粘連松解術(shù)”等治療符合當(dāng)時(shí)實(shí)際情況與醫(yī)療原則，2例患者在術(shù)后均發(fā)生了“韋尼克腦病并遺留腦損害”的后果亦可以明確，本文根據(jù)2例患者的病情和治療經(jīng)過(guò)，分別加以分析。

任何原因引起腸內(nèi)容物通過(guò)障礙，并有腹脹、腹痛、嘔吐、停止排氣排便等臨床表現(xiàn)時(shí)，統(tǒng)稱腸梗阻。機(jī)械性因素引起腸腔狹小或不通，致使腸內(nèi)容物不能通過(guò)，稱為機(jī)械性腸梗阻，常見(jiàn)的原因包括腸外因素（如粘連及束帶壓迫、疝嵌頓、腫瘤壓迫等）、腸壁因素（如腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、先天性畸形等）、腸腔內(nèi)因素（如蛔蟲梗阻、異物、糞塊或膽石堵塞等）。通過(guò)臨床表現(xiàn)，結(jié)合立、臥位腹部平片等輔助檢查，可以幫助診斷腸梗阻。腸梗阻的治療原則是糾正因腸梗阻所引起的生理紊亂和解除梗阻，首先采取胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡以及抗感染等基礎(chǔ)治療，同時(shí)可以根據(jù)實(shí)際情況選擇手術(shù)治療，手術(shù)方式包括單純解除梗阻的手術(shù)（包括粘連松解術(shù)、腸切開(kāi)去除糞石等）、腸切除術(shù)、腸短路吻合術(shù)或腸造口等[1]。

韋尼克腦病是一種代謝性腦病，常并發(fā)于長(zhǎng)期酗酒、反復(fù)嘔吐和長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)后，其病因?yàn)榫S生素B1缺乏[2]，主要表現(xiàn)為突然發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，典型表現(xiàn)為眼外肌麻痹、精神異常和共濟(jì)失調(diào)等三組特征性癥狀。對(duì)于考慮韋尼克腦病的患者，應(yīng)立即補(bǔ)充大量維生素B1，初始治療的安全劑量可以達(dá)到1 g[3]。維生素B1的給藥途徑應(yīng)以靜脈推注為首選，同時(shí)補(bǔ)充其他B族維生素。通常眼外肌麻痹在應(yīng)用維生素B1后可較快改善，共濟(jì)失調(diào)和精神障礙的改善需要更長(zhǎng)時(shí)間，但因韋尼克腦病存在不可逆的神經(jīng)病理變化，使得部分患者遺留眼部癥狀或共濟(jì)失調(diào)癥狀[4]。

案例1中，張某在入院前已有腹脹20余天，入院完善檢查診斷為腸梗阻”，又予以禁食、胃腸減壓及補(bǔ)液對(duì)癥治療近1月，因病情未見(jiàn)明顯改善，故予行“腸粘連松解術(shù)”。根據(jù)術(shù)中探查所見(jiàn)，因小腸上段距起始端約50 cm處被一條索束帶卡壓腸管致粘連性腸梗阻明確。在張某出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征后，醫(yī)院及時(shí)明確了韋尼克腦病的診斷，并予以足量的維生素B1靜脈滴注，后癥狀逐漸緩解。本例中，醫(yī)院在經(jīng)保守治療但腸梗阻癥狀不能緩解的情況下多次建議行手術(shù)治療，符合醫(yī)療原則，但均被患者拒絕，至入院近1月后患者方同意行手術(shù)治療，故院方在手術(shù)治療的過(guò)程中無(wú)明顯醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。但是就張某的實(shí)際情況而言，其腸梗阻病史較長(zhǎng)，并在較長(zhǎng)時(shí)間行禁食、胃腸減壓等治療，維生素的攝取存在不足，醫(yī)方在術(shù)前補(bǔ)液對(duì)癥治療的過(guò)程中未及時(shí)補(bǔ)充維生素B1，存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，與其術(shù)后發(fā)生韋尼克腦病存在因果關(guān)系。但是，張某入院前已有腹脹20余天的病史，并在外院行禁食、抗感染、抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，飲食攝入受到限制，體內(nèi)會(huì)有一定程度的維生素缺乏。此外，張某此次入院治療后，院方多次建議手術(shù)治療均被其拒絕，造成病程延長(zhǎng)，若能早期行手術(shù)治療解除梗阻并恢復(fù)進(jìn)食，則有較大的可能避免韋尼克腦病的發(fā)生。綜上，考慮張某自身因素應(yīng)為其韋尼克腦病發(fā)生的主要原因。據(jù)此認(rèn)為，某市人民醫(yī)院在對(duì)被鑒定人張某實(shí)施的診療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與張某韋尼克腦病并遺留腦損害的后果之間存在因果關(guān)系，系次要原因。

案例2中，王某因“腹痛、腹脹15h”入院，醫(yī)院于次日為其施行“剖腹探查、小腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、腸粘連松解術(shù)”，術(shù)中探查見(jiàn)小腸因扭轉(zhuǎn)及粘連致腸梗阻明確。王某術(shù)后因胃腸道梗阻癥狀仍有反復(fù)，故一直予以禁食，并通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，后于術(shù)后1個(gè)月余開(kāi)始出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。本例中，王某自入院后開(kāi)始禁食，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，但醫(yī)院未補(bǔ)充維生素B1，且在其出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征后2周才考慮韋尼克腦病，開(kāi)始給予補(bǔ)充維生素B1的治療，診斷治療有所延遲。同時(shí)，在診斷韋尼克腦病后，院方?jīng)]有及時(shí)采用維生素B1靜脈給藥，而是給予維生素B1每日60～180mg胃管灌注，直到10d后才改為肌肉注射。王某因腸梗阻行手術(shù)治療后必然存在一定程度的吸收障礙，通過(guò)胃管灌注維生素B1并非最佳的方法。綜上，醫(yī)院在王某較長(zhǎng)時(shí)間禁食并靜脈營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中未及時(shí)補(bǔ)充維生素B1，在其出現(xiàn)病情變化后對(duì)韋尼克腦病的診斷有所延遲，采取的維生素B1治療既不及時(shí)，又非足量，存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，與其術(shù)后發(fā)生韋尼克腦病并遺留腦損害的后果之間存在因果關(guān)系。但是，王某入院前1年曾因腸梗阻行“剖腹探查術(shù)”，本次再次出現(xiàn)腸梗阻，術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸與腸系膜多處粘連形成卡帶，其飲食攝入必然受到限制，包括維生素吸收障礙，體內(nèi)維生素缺乏（包括維生素B1儲(chǔ)存不足），在禁食和靜脈營(yíng)養(yǎng)后才出現(xiàn)了韋尼克腦病的急性發(fā)作。此外，王某自身病情較為復(fù)雜，存在多次腸梗阻及腸道手術(shù)史，對(duì)其腸道功能的恢復(fù)存在較大影響，在術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間仍反復(fù)出現(xiàn)胃腸道梗阻癥狀，使其不能及時(shí)通過(guò)正常飲食攝入維生素。據(jù)此，王某韋尼克腦病并遺留腦損害的后果是其自身因素與醫(yī)院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)共同作用所致，故認(rèn)為某大學(xué)附屬醫(yī)院在對(duì)被鑒定人王某實(shí)施的診療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與王某韋尼克腦病并遺留腦損害的后果之間存在因果關(guān)系，系共同原因。

通過(guò)以上案例分析，筆者認(rèn)為，對(duì)于腸梗阻或行胃腸手術(shù)的患者，在其較長(zhǎng)時(shí)間禁食及靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中，醫(yī)院若未考慮補(bǔ)充相應(yīng)的維生素，則其診療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是明確的，但是為了確保鑒定意見(jiàn)的客觀、公正，對(duì)于因果關(guān)系的認(rèn)定不能一概而論，應(yīng)該就下列因素進(jìn)行全面、細(xì)致的分析。首先，詳細(xì)了解病史，尤其是自身疾病特點(diǎn)、病程長(zhǎng)短、入院前的飲食情況、既往手術(shù)史等，這些因素可能影響最終因果關(guān)系的認(rèn)定。其次，考慮到韋尼克腦病若能及時(shí)診斷并采取相應(yīng)的治療措施，則腦損害的表現(xiàn)會(huì)在一定程度上得到恢復(fù)，故醫(yī)院在患者病情出現(xiàn)變化后，是否及時(shí)明確診斷并通過(guò)合適的方式補(bǔ)充足量維生素B1，亦是需要重點(diǎn)考慮的內(nèi)容。最后，應(yīng)綜合上述因素，從韋尼克腦病的成因分析著手，以明確醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及自身因素在韋尼克腦病中所起的作用。