胡永利，張?jiān)僦?，?冰，王 烈

(1.福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床學(xué)院，福建 福州，350001；2.中國(guó)人民解放軍福州總醫(yī)院)

腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腹腔內(nèi)手術(shù)，而腹腔鏡手術(shù)在惡性腫瘤領(lǐng)域的治療一直是學(xué)者們研究的重點(diǎn)。隨著研究的深入，腹腔鏡手術(shù)在早期胃癌中的應(yīng)用已得到認(rèn)可，但在進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用還存有爭(zhēng)議?，F(xiàn)階段以中、日、韓為代表開展的CLASS01、JLSSG0901、KLASS02腹腔鏡進(jìn)展期胃癌的臨床研究取得了階段性的成果，就目前研究結(jié)果而言，腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌具有良好的應(yīng)用前景。本文現(xiàn)對(duì)腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)原則、臨床療效、應(yīng)用前景作一綜述。

胃腫瘤；進(jìn)展期；腹腔鏡檢查；綜述

腹腔鏡技術(shù)開展至今已逾百年，已得到廣泛應(yīng)用，其中腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)發(fā)展尤為成熟。Kitano等[1]于1994年在世界范圍內(nèi)首次報(bào)道腹腔鏡手術(shù)治療早期胃癌，這是腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胃癌手術(shù)治療領(lǐng)域的里程碑。2004年第2版日本《胃癌治療指南》指出，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證為Ⅰa期胃癌[2]，第4版“指南”則表示對(duì)于合適的病例腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)可作為Ⅰc期患者的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案之一[3]。那么與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療早期胃癌的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)、良好的近期療效、遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效[3-5]，能否在進(jìn)展期胃癌中得到體現(xiàn)，這是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的問題。為此近年國(guó)內(nèi)外學(xué)者開展了大量臨床研究，尤其引人注目的是符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多中心、前瞻性研究。目前有關(guān)腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)最為重要的三個(gè)大宗臨床研究為韓國(guó)(KLASS02 NCT01456598)、日本(JLSSG0901 UMIN-CRT000003420)與中國(guó)的(CLASS01 NCT01609309)。本文現(xiàn)就腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的發(fā)展及現(xiàn)狀作一綜述。

1 腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)適應(yīng)證的演變

腹腔鏡早期胃癌手術(shù)的近、遠(yuǎn)期療效目前已得到公認(rèn)，第4版《胃癌治療指南》確定Ⅰ期胃癌腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)為常規(guī)性治療[6]。但對(duì)于進(jìn)展期胃癌，腹腔鏡根治術(shù)的應(yīng)用還在爭(zhēng)議中不斷發(fā)展，以往日、韓等國(guó)家原則上對(duì)于腹腔鏡探查中發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵及漿膜層(T4a)的病例，須中轉(zhuǎn)開腹[7]。隨著技術(shù)的進(jìn)步及高級(jí)別臨床研究證據(jù)的發(fā)表，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大。2007版《中國(guó)腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南》[8]的手術(shù)適應(yīng)證為：(1)已被認(rèn)可的腹腔鏡胃癌手術(shù)適應(yīng)證：①胃腫瘤浸潤(rùn)深度T2以內(nèi)；②胃惡性間質(zhì)瘤、淋巴瘤等其他惡性腫瘤；③胃癌的探查及分期；④晚期胃癌的短路手術(shù)；⑤胃癌術(shù)前、術(shù)中分期檢查考慮為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期。(2)可作為臨床探索性研究的適應(yīng)證：①腫瘤侵及漿膜層，但漿膜受侵面積<10 cm2；②胃癌合并肝或腹腔轉(zhuǎn)移需姑息性胃切除術(shù)。而2016版指南則對(duì)于已被認(rèn)可并應(yīng)用于臨床實(shí)踐的手術(shù)適應(yīng)證從舊版的腫瘤浸潤(rùn)深度在T2期以內(nèi)擴(kuò)大到

2 腹腔鏡胃癌手術(shù)原則及進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的確立

2.1 腹腔鏡胃癌手術(shù)原則 目前有可能治愈胃癌的方法就是根治性手術(shù)。因此如果確診為胃癌，患者可耐受手術(shù)且病變周圍解剖情況允許，均需行R0級(jí)根治性切除及一定范圍的淋巴結(jié)清掃。胃癌的根治性原則包括[10]：(1)整塊切除，包括原發(fā)灶及罹患的周圍組織器官；(2)廣泛的胃切除范圍，保證足夠的切緣(腫塊型>3 cm、浸潤(rùn)性>5 cm)；(3)系統(tǒng)、徹底的胃周淋巴結(jié)清除；(4)腫瘤的隔離及腹腔內(nèi)脫落癌細(xì)胞的完全消滅。

2.2 進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的確立 何為“徹底的清除胃周淋巴結(jié)”？淋巴結(jié)清除范圍越大，其效果是否越好？患者是否獲益最多？以下研究給出了答案。荷蘭的Hartgrink對(duì)比研究了局部進(jìn)展期胃癌患者行D1淋巴結(jié)清掃術(shù)與D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的預(yù)后[11]，在5年、10年隨訪中并未發(fā)現(xiàn)D2淋巴結(jié)清掃術(shù)比D1淋巴結(jié)清掃術(shù)患者生存更具優(yōu)勢(shì)。直至第15年，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)患者生存優(yōu)勢(shì)才被證實(shí)[12]。日本JCOG9501關(guān)于D2淋巴結(jié)清掃術(shù)與D2+主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)在局部進(jìn)展期胃癌作用的對(duì)比研究顯示，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.9%與28.1%(P=0.07)，5年生存率為69.2%與70.3%(P=0.85)，表明D2+主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)并未給患者帶來更高的生存獲益[13-14]。綜合以上結(jié)果可以得出進(jìn)展期胃癌行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)可使患者具有較好的生存獲益。甚至，第3版日本《胃癌治療指南》取消了腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)清掃的D3手術(shù)，而其依據(jù)正是JCOG9501試驗(yàn)結(jié)果[6]。第3、4版日本《胃癌治療指南》指出，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)胃切除術(shù)為：至少切除2/3胃+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。第5版《胃癌治療指南》雖然將胃癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的切除范圍縮小了，不推薦對(duì)近端非大彎側(cè)胃癌行脾切除，對(duì)于cT3/4期胃癌不推薦行網(wǎng)膜囊切除[15]，但D2淋巴結(jié)清掃術(shù)仍是胃癌手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)范圍。2011年、2007年的NCCN胃癌治療指南關(guān)于進(jìn)展期胃癌的手術(shù)原則指出，可根據(jù)腫瘤特點(diǎn)選擇適宜的胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，但前提是保證根治性切除，D2淋巴結(jié)清掃范圍包括NO.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a；全胃切除D2淋巴結(jié)清掃范圍包括NO.1～7、8a、9、10、11P、11d、12a[16-17]。目前全球絕大多數(shù)學(xué)者公認(rèn)的治療進(jìn)展期無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案為根治性胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。我國(guó)2007版與2016版《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南》關(guān)于腹腔鏡胃癌手術(shù)原則均指出，伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌或無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌手術(shù)范圍應(yīng)包括切除≥2/3胃及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)[8-9]。

3 腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的可行性及安全性

3.1 腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的可行性 腹腔鏡胃癌手術(shù)的可行性包括微創(chuàng)性與根治性。微創(chuàng)性方面已有大量文獻(xiàn)報(bào)道[18-19]，相較開腹根治手術(shù)，腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)切口小，患者創(chuàng)傷小，出血明顯減少，對(duì)腹腔臟器干擾少，術(shù)后切口疼痛輕，活動(dòng)恢復(fù)快，胃腸功能恢復(fù)快，對(duì)機(jī)體免疫功能影響小，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯。

淋巴結(jié)清掃是胃癌根治術(shù)的關(guān)鍵，因此評(píng)價(jià)根治性的重要指標(biāo)為淋巴結(jié)清掃數(shù)量。Smith等[20]報(bào)道淋巴結(jié)清掃數(shù)量與胃癌的預(yù)后是相關(guān)的，NCCN指南建議胃癌D2根治術(shù)至少檢獲15枚淋巴結(jié)，而Woo等[21]一項(xiàng)基于25 000例患者的研究認(rèn)為，至少應(yīng)檢獲29枚淋巴結(jié)才能最大程度地改善患者預(yù)后。而目前絕大多數(shù)關(guān)于腹腔鏡胃癌研究的結(jié)果均顯示淋巴結(jié)清掃數(shù)量達(dá)到甚至超過29枚。杜曉輝是國(guó)內(nèi)第一個(gè)在國(guó)際上報(bào)道腹腔鏡與開腹手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的學(xué)者，其研究結(jié)果顯示，兩者淋巴結(jié)獲取數(shù)量[(23.5±6.0)枚vs.(21.0±7.5)枚]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]。而Hwang等[23]關(guān)于進(jìn)展期胃癌腹腔鏡與開腹根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)的對(duì)比研究顯示，兩者淋巴結(jié)清掃數(shù)量平均為(36.5±14.2)枚與(38.3±11.4)枚(P=0.269)。Chen等[24]、Bo等[25]報(bào)道的腹腔鏡與開腹全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的療效顯示，兩者淋巴結(jié)清掃數(shù)量[(35.2±11.7)枚vs.(37.4±13.2)枚，P=0.132；(38.2±10.5)枚vs.(36.4±11.2)枚，P=0.152]差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盧太亮等[26]綜合10篇關(guān)于腹腔鏡淋巴結(jié)清掃的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析顯示，進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)與開腹手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.22，95%CI：-1.48～1.93，P>0.05)。

3.2 腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的安全性 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率是評(píng)價(jià)手術(shù)安全性的重要指標(biāo)。關(guān)于進(jìn)展期胃癌腹腔鏡D2根治術(shù)安全性的報(bào)道亦有不少[27-28]。黃喜岷等[29]納入共計(jì)1 081例患者的Meta分析顯示，進(jìn)展期胃癌腹腔鏡組與開腹組圍手術(shù)期死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.65，95%CI(0,26，1.63)，P=0.36]。Viuela等[30]報(bào)道，進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較開腹手術(shù)更低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.59，95%CI：0.47～0.75，P<0.05)。日本JLSSG0901研究顯示，進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.7%與5.8%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[31]。韓國(guó)KLASS02關(guān)于進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的安全性、短期療效的研究表明，腹腔鏡手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率更低，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯[32]。中國(guó)CLASS01開展的進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)比開腹手術(shù)的安全性與療效性研究顯示[33]，兩組D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的合格率相似(99.4% vs. 99.6%，P=0.845)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.2%與12.9%(相差2.3%，95% CI：-1.9～6.6，P=0.285)，死亡率為0.4%、0(相差0.4%，95% CI：-0.4～1.4，P=0.249)，兩組并發(fā)癥的嚴(yán)重程度相似(P=0.314)。

上述研究結(jié)果表明，腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣是安全、可行的。

4 腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效

5年生存率(無瘤生存率或總生存率)可用來評(píng)估腫瘤患者治療后的遠(yuǎn)期療效。目前大多數(shù)的回顧性研究均顯示，進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)與開腹手術(shù)遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。Lee等[34]的研究顯示，腹腔鏡胃癌手術(shù)后5年無復(fù)發(fā)生存率在Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc期胃癌患者中分別為100.0%、93.3%、95.0%、78.4%、34.7%與42.1%，與開腹手術(shù)同期患者基本相似。韓國(guó)KLASS的研究也顯示[35]，Ⅰa～Ⅲc期患者腹腔鏡胃癌手術(shù)后5年總體生存率分別為95.3%、91.8%、85.7%、75.5%、56.5%、45.8%與33.3%，與開腹手術(shù)基本相近。Hu等開展的一項(xiàng)回顧性多中心隊(duì)列研究報(bào)道[36]，腹腔鏡胃癌術(shù)后3年Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者總體生存率、無病生存率分別為89.7%、85.0%、60.5%與88.9%、77.0%、59.3%，也顯示進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)可獲得與開腹相似的遠(yuǎn)期療效。雖然大量文獻(xiàn)報(bào)道了兩者治療進(jìn)展期胃癌相似的遠(yuǎn)期療效，但其依據(jù)多來源于回顧性研究，證據(jù)級(jí)別不夠高，還需要更多的多中心、大樣本、前瞻性的隨機(jī)臨床對(duì)照研究證實(shí)其遠(yuǎn)期療效。

5 腹腔鏡胃癌手術(shù)后消化道重建

5.1 腹腔鏡胃癌手術(shù)后消化道重建原則與選擇方式 消化道的重建與腹腔鏡胃癌手術(shù)的成功具有很大關(guān)系，其基本原則與開腹一樣[37]，保證手術(shù)安全，方便操作，術(shù)后功能良好，便于術(shù)后復(fù)查。遵照上述原則，選擇重建方式主要依據(jù)手術(shù)方式，遠(yuǎn)端胃切除后的Billroth Ⅰ、BillrothⅡ與Roux-en-Y吻合，全胃切除后的Roux-en-Y吻合，近端胃切除后的食管胃吻合、空腸間置等。隨著研究的進(jìn)展，在此經(jīng)典的重建方式基礎(chǔ)上進(jìn)行的改進(jìn)或聯(lián)合方式也應(yīng)運(yùn)而生，包括Braun吻合、非離斷式食管空腸改良Roux-en-Y吻合術(shù)與空腸P袢代胃術(shù)等。

5.2 腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后消化道重建 Billroth Ⅰ式因最符合解剖生理，操作簡(jiǎn)單，因此是遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)后最常用的重建方法。Kitano等[1]于1994年首先報(bào)道了腹腔鏡輔助Billroth Ⅰ式遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。2011年Kanaya等[38]施行了首例腹腔鏡胃癌手術(shù)的三角吻合方法完成Billroth Ⅰ吻合，其在完全腹腔鏡下用腔內(nèi)直線切割閉合器將殘胃與十二指腸后壁行端端吻合，因吻合口內(nèi)縫釘線呈三角形，故稱三角吻合。其優(yōu)勢(shì)為可在全腔鏡下進(jìn)行，腹部無切口，吻合口徑大，食物儲(chǔ)存多，可減少傾倒綜合征的發(fā)生。1995年Watson等[39]施行了腹腔鏡下BillrothⅡ胃切除術(shù)，其優(yōu)勢(shì)為即使較小的殘胃也可進(jìn)行吻合且吻合口張力小，但存在術(shù)后反流性胃炎等問題。因此在此基礎(chǔ)上可加行空腸間側(cè)側(cè)吻合(Braun吻合)，優(yōu)點(diǎn)是降低十二指腸殘端壓力，不影響吻合口血供，不破壞腸管的連續(xù)性，可減輕術(shù)后反流。而Roux-en-Y吻合術(shù)雖較上述方式復(fù)雜，但可更有效地解決膽汁、胰液反流。Hoya等[40]報(bào)道，Roux-en-Y的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于Billroth Ⅰ、Ⅱ式。

5.3 腹腔鏡胃癌全切除術(shù)后消化道重建 目前腹腔鏡全胃切除術(shù)后食管空腸Roux-en-Y吻合是最常用的重建方式[41]，包括食管-空腸吻合與空腸-空腸吻合兩個(gè)步驟。食管-空腸重建又分為食管-空腸端側(cè)吻合、食管-空腸側(cè)側(cè)吻合、食管-空腸半端端吻合等方式，器械主要采用圓形吻合器或腔內(nèi)直線切割縫合器?？漳c-空腸吻合也有端側(cè)、側(cè)側(cè)吻合兩種。在此基礎(chǔ)上，近年有報(bào)道非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)與空腸P袢代胃術(shù)也是全胃切除術(shù)后重建消化道科學(xué)有效的方式[42]。何平等[43]報(bào)道，與空腸P袢代胃術(shù)相比，非離斷式食管空腸改良Roux-en-Y吻合術(shù)操作簡(jiǎn)單，出血量少，康復(fù)快，安全性高，并可提高患者生活質(zhì)量。葉再元等[44]報(bào)道，對(duì)于全胃切除或遠(yuǎn)端胃癌切除但殘胃不足的患者可采用連續(xù)性空腸間置代胃術(shù)。

5.4 腹腔鏡近端胃癌根治術(shù)后消化道重建 近端胃切除術(shù)后常見的消化道重建方式為胃食管吻合術(shù)與空腸間置術(shù)。胃食管吻合常需用直線切割閉合器將胃制成管狀再與食管吻合。Tokunaga等[45]的研究顯示，近端胃癌術(shù)后行食管-胃吻合術(shù)，患者術(shù)后并發(fā)癥少，生活質(zhì)量較高。空腸間置術(shù)因增加殘胃的容積，且食物經(jīng)十二指腸更加符合生理，可明顯減輕反流癥狀，但缺點(diǎn)為操作復(fù)雜、吻合口多，臨床應(yīng)用較少。

6 腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)臨床研究的迅猛發(fā)展

腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)的臨床研究，尤其循征醫(yī)學(xué)證據(jù)較高的Ⅲ期臨床研究，無疑是目前各國(guó)學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。近年以中、日、韓為代表開展的CLASS、JCOG、KLASS一系列研究正如火如荼的進(jìn)行，如CLASS的相關(guān)研究為：陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院開展的探索腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于任何部位的局部進(jìn)展期胃癌(NCT01043835)，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院季加孚等開展的腹腔鏡應(yīng)用于局部進(jìn)展期胃癌的分期診斷(NCT02172690)，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院李國(guó)新開展的腹腔鏡是否適于老年局部進(jìn)展期胃癌患者的探討(NCT02246153)。而日本JCOG的研究主要有[46]：JCOG0110對(duì)進(jìn)展期胃上1/3癌(不包括大彎側(cè))全胃切除+D2+脾切除的必要性進(jìn)行了探討；JCOG9501研究重點(diǎn)是臨床可疑No.16組淋巴結(jié)(PAN)轉(zhuǎn)移患者的生存預(yù)后；而JCOG9502旨在確定預(yù)防性清掃PAN患者生存是否獲益。韓國(guó)KLASS02～KLASS05系列研究?jī)?nèi)容[47]分別為進(jìn)展期胃癌腹腔鏡與開腹手術(shù)效果比較、腹腔鏡全胃切除的臨床療效、近端胃癌的腹腔鏡全胃切除與近端胃切除雙通道吻合療效比較、腹腔鏡保留幽門胃切除與遠(yuǎn)端胃切除患者愈后分析。

綜上所述，與開腹手術(shù)相比，進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡根治術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，術(shù)后患者康復(fù)快，并發(fā)癥少，兩者在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后遠(yuǎn)期生存率等腫瘤學(xué)療效方面并無顯著差異。腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌具有良好的發(fā)展應(yīng)用前景。相信上述Ⅲ期臨床研究結(jié)果的公布，將為腹腔鏡胃癌根治術(shù)成為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

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