孫婧，郭藝紅

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，鄭州 450000)

1978年第1例試管嬰兒的出生引領(lǐng)了輔助生殖技術(shù)(ART)的飛速發(fā)展，從1984年第1次促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)應(yīng)用于ART的控制性超排卵(COH)治療過程，GnRH-a降調(diào)節(jié)成為COH前常用的預(yù)處理方法，目的是利用垂體降調(diào)節(jié)抑制COH過程中發(fā)生內(nèi)源性的LH峰，避免卵泡過早黃素化，從而獲得高質(zhì)量的卵母細(xì)胞，以達(dá)到提高妊娠率的目的。GnRH-a制劑分為短效制劑及長效制劑，很長一段時間短效GnRH-a長方案由于其穩(wěn)定的妊娠率成為國內(nèi)各中心的首選方案，但近年來卵泡期長效GnRH-a長方案由于其改善子宮內(nèi)膜容受性、改善盆腔微環(huán)境，能夠提高胚胎種植率及臨床妊娠率，降低流產(chǎn)率等優(yōu)點，逐漸被部分生殖中心選擇作為其主流方案。雖然卵泡期長效長方案的應(yīng)用能減少患者注射次數(shù)，獲得較高妊娠率，但是卵泡期長效長方案的應(yīng)用在某些關(guān)鍵環(huán)節(jié)不易掌控，一旦把握不住關(guān)鍵時機(jī)可能對臨床結(jié)局造成不良影響。本文主要對卵泡期長效長方案的幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，并形成相對穩(wěn)定的流程，提出更易掌握該方案的重點問題，從而使醫(yī)患雙方受益。

一、啟動時機(jī)的選擇

正常育齡婦女無論是在早卵泡期還是黃體中期單次注射長效GnRH-a 3.75 mg，2周后體內(nèi)性激素水平可達(dá)到完全抑制水平，F(xiàn)SH水平最早于注射后3～4周逐漸恢復(fù)，LH水平的抑制作用可持續(xù)至注射后7～8周以后，E2水平則在注射后6～7周水平開始上升。所以我們選擇的啟動時機(jī)不僅需要內(nèi)源性性激素水平部分蘇醒，同時需要在LH恢復(fù)前完成COH過程并進(jìn)行取卵。根據(jù)本中心大量數(shù)據(jù)總結(jié)：卵泡期長效GnRH-a降調(diào)節(jié)后28～39 d啟動，但降調(diào)節(jié)后36～39 d進(jìn)行啟動為最適宜啟動時機(jī)，即使LH抑制過深，延長啟動時間并不能縮短Gn應(yīng)用時間，并且COH后期出現(xiàn)LH升高的比例增加。該過程不僅需監(jiān)測FSH、LH、E2水平，更需在等待最佳時機(jī)到來的過程中進(jìn)行卵泡大小的觀測，啟動前的卵泡大小、飽滿程度以及生長趨勢對啟動時機(jī)的判斷更為重要，因其具有一定主觀性差異，這需要經(jīng)驗豐富的監(jiān)測醫(yī)生進(jìn)行判斷。并且患者的年齡、卵巢功能以及體重指數(shù)(BMI)等個體差異均可能造成GnRH-a的抑制程度以及恢復(fù)時長無明確規(guī)律，需反復(fù)監(jiān)測進(jìn)行趨勢的判斷從而選擇最佳啟動時機(jī)。

二、啟動劑量的確定

ART治療中COH的主要目的在于誘導(dǎo)多卵泡發(fā)育，獲得理想數(shù)量的多個可用卵母細(xì)胞，以提高妊娠率。根據(jù)Brown[1]提出的卵泡閾值概念，提高FSH濃度在閾值以上10%～30%的水平，足以刺激卵泡正常發(fā)育。早卵泡期超生理水平的FSH是誘導(dǎo)多卵泡發(fā)育的重要環(huán)節(jié)，COH是通過不斷給予外源性Gn提高FSH水平，使已募集的卵泡不致閉鎖并且能夠繼續(xù)發(fā)育，通常認(rèn)為常規(guī)COH最佳獲卵數(shù)為 5～15枚，獲卵過多可能引起雌激素水平過高，從而影響卵母細(xì)胞、胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性[2]。但個體之間的FSH閾值差別較大，可能與年齡、BMI、卵巢儲備功能，以及卵巢反應(yīng)性有關(guān)，但現(xiàn)階段無明確的預(yù)測指標(biāo)以及方法能夠進(jìn)行指導(dǎo)。

年輕、BMI低、抗苗勒管激素(AMH)高的患者采用低劑量Gn啟動策略。田莉峰等[3]應(yīng)用小劑量Gn啟動，雖然減少了平均獲卵數(shù)，但雙原核(2PN)受精率、胚胎種植率、臨床妊娠率及優(yōu)質(zhì)胚胎率均有明顯提高，且卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率無明顯降低。對于年輕、高反應(yīng)患者的用藥平衡點是：既不發(fā)生OHSS，又能夠獲得理想的可移植胚胎數(shù)量。

高齡、BMI高、AMH低、卵巢儲備差的患者，啟動劑量勢必增加。卵巢功能低下患者基礎(chǔ)FSH不一定能夠反映其FSH閾值，但FSH升高其閾值一般也升高，F(xiàn)SH受體對FSH敏感性下降，需要Gn劑量的增加嘗試募集更多的卵泡。但多項研究結(jié)果提示，提高Gn劑量無益于改善卵巢低反應(yīng)，采用的Gn劑量為FSH 300 U/d，最多不超過450 U/d[4]。在臨床應(yīng)用過程中如劑量過小，可能導(dǎo)致對FSH敏感的卵泡數(shù)目減少，募集不足甚至生長緩慢，最終導(dǎo)致患者可移植胚胎數(shù)減少，降低妊娠率。對于高齡、卵巢功能低下患者用藥的平衡點是：對于個人來說，足量達(dá)到個人FSH閾值。

三、慢反應(yīng)的策略

Albuquerque等[5]通過對6項隨機(jī)對照試驗(RCT)結(jié)果薈萃分析，發(fā)現(xiàn)使用長效單次GnRH-a與每日給藥的ART周期比較，Gn總量和用藥時間增加，仍然是由于對垂體軸抑制過深造成，不僅會增加Gn用量及延長COH時間，而且會引起部分患者的慢反應(yīng)。2011年亞太共識[6]提出卵巢慢反應(yīng)的特點：(1)在卵泡刺激的第6～8天沒有直徑超過10 mm卵泡；(2)在卵泡刺激的第6天雌激素濃度<200 pg/ml(732 pmol/L)；(3)卵泡發(fā)育緩慢，卵巢直徑增長由1～2 mm/d減緩至3 d內(nèi)增長<2 mm。其中推薦LH添加的時機(jī)及劑量是：針對慢反應(yīng)患者，300 U的r-FSH啟動(r-FSH的劑量可調(diào)整，根據(jù)臨床反應(yīng)性適當(dāng)增加，最大450 U)，建議在卵巢刺激第6天開始給予外源性LH 150 U/d治療。

添加LH獲益人群有：(1)卵泡中期出現(xiàn)慢反應(yīng)表現(xiàn)，例如：卵泡發(fā)育緩慢，E2維持低水平甚至有降低情況；(2)LH過度抑制，表現(xiàn)為血清中LH一直處于很低的水平；(3)真正的低反應(yīng)；(4)>35歲高齡人群。Ferraretti等[7]進(jìn)行了一項RCT研究，納入1 009例婦女，其中134例是在第7～10天出現(xiàn)了卵巢慢反應(yīng)(卵泡發(fā)育平臺期，雌激素不增長)，將其分為單用r-hFSH增量組、r-hLH聯(lián)合hFSH組，HMG聯(lián)合r-hFSH組以及對照組，研究結(jié)果顯示：r-hLH聯(lián)合hFSH組比r-hFSH增量組改善了獲卵數(shù)、臨床妊娠率和活產(chǎn)率，并且比HMG聯(lián)合r-hFSH組改善了臨床妊娠率和活產(chǎn)率。Lehert等[8]的研究提示：添加LH可使低反應(yīng)患者多獲得0.75個卵母細(xì)胞，獲得額外30%的臨床妊娠率提高。Behre等[9]研究提示：卵巢低反應(yīng)人群，Gn第1天加LH比Gn第6天加LH，每周期臨床妊娠率及每移植臨床妊娠率均顯著提高。Papaleo等[10]針對65例于第1周期長方案表現(xiàn)為低反應(yīng)的患者，第2周期Gn第1天加用LH可以改善獲卵數(shù)及MⅡ數(shù)，分析其原因可能是LH通過早卵泡期合成雄激素，使雌激素增加，同時增加卵液生長因子。

根據(jù)卵泡生長的內(nèi)分泌特點，推薦慢反應(yīng)處理策略為：正常人群在卵泡直徑約為12 mm后加用HMG或rLH，但高齡以及卵巢低反應(yīng)患者中，根據(jù)卵泡發(fā)育情況早加HMG或rLH。但是需根據(jù)體重、卵巢反應(yīng)性的摸索，個體化進(jìn)行添加，部分卵巢高反應(yīng)人群，單用FSH卵泡發(fā)育及激素水平正常偏高的情況下，可考慮不添加LH。

四、扳機(jī)時機(jī)

自然排卵周期中卵母細(xì)胞的成熟和成熟卵母細(xì)胞的排出過程均依賴于內(nèi)源性LH峰的作用，而在降調(diào)節(jié)周期中內(nèi)源性LH峰被抑制，需在合適的時機(jī)通過人絨毛膜促性激素(HCG)模擬內(nèi)源性LH峰的作用，以促進(jìn)卵母細(xì)胞的成熟和觸發(fā)排卵。COH過程中正確決定注射HCG的扳機(jī)時機(jī)是提高卵母細(xì)胞質(zhì)量和改善治療結(jié)局的關(guān)鍵[11]。

HCG的扳機(jī)時機(jī)主要由主導(dǎo)卵泡的徑線大小來決定，也可依據(jù)主導(dǎo)卵泡徑線結(jié)合血清E2水平來決定，同時綜合考慮優(yōu)勢卵泡數(shù)目、P水平、年齡、BMI、卵泡張力、既往周期情況。有研究顯示：主導(dǎo)卵泡徑線在16～18 mm時進(jìn)行HCG扳機(jī)，獲得的卵母細(xì)胞中約79%為MⅡ期；主導(dǎo)卵泡大于18 mm時獲得的卵母細(xì)胞90%為MⅡ期[12]。當(dāng)HCG日≥20 mm的卵泡比例為35%、≥18 mm的卵泡比例為55%～60%、≥16 mm的卵泡比例為80%時，IVF-ET可獲得理想的臨床妊娠率和胚胎種植率[13]。若扳機(jī)過早可能導(dǎo)致卵丘復(fù)合物小，且緊附卵泡壁，影響成熟卵母細(xì)胞回收率；扳機(jī)過晚則容易導(dǎo)致卵母細(xì)胞過熟，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降。

完全通過主導(dǎo)卵泡徑線達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扳機(jī)時機(jī)的判斷可能過于片面。近年來，認(rèn)為HCG日每成熟卵泡雌激素水平似乎更能合理地指導(dǎo)HCG扳機(jī)。有研究指出黃體中期長方案中，HCG日平均每成熟卵泡E2水平在915～1 281 pmol/L之間時臨床妊娠率和胚胎著床率較高；當(dāng)HCG注射日較注射前1 d血清E2水平增幅超過50%時，可獲得良好的妊娠結(jié)局[14]。但由于卵泡期長效長方案對LH的抑制較深，HCG日每卵泡E2水平較黃體期長方案降低，我們中心的數(shù)據(jù)也驗證了這一觀點。在COH中由于多卵泡發(fā)育，血清E2水平及P水平不同程度升高，并有協(xié)同作用。有文獻(xiàn)表明，P/E2比值更能指導(dǎo)HCG扳機(jī)時機(jī)，Ozcakir等[15]研究表明，在GnRH-a方案中HCG 注射日血清P/E2比值>1可能提示妊娠率的降低。Berin等[16]研究提示P/E2>1時，可能降低卵母細(xì)胞回收率及受精率，同時臨床妊娠率與出生率也明顯降低。Elgindy[17]甚至認(rèn)為，P>1.5 ng/ml和P/E2>0.55就可以使臨床妊娠率明顯降低，并指出P/E2是可用來預(yù)測妊娠結(jié)局的獨(dú)立指標(biāo)。但上述研究均在短效GnRH-a方案中進(jìn)行。胡琳莉等[18]對卵泡期長效GnRH-a長方案的研究提示LH的過度抑制造成了FSH與LH的失衡，LH的相對不足，使孕激素在LH作用下轉(zhuǎn)化為雄激素，進(jìn)而在顆粒細(xì)胞中代謝為雌激素過程減弱，造成了卵泡期長效GnRH-a長方案組雌激素較低的現(xiàn)象。因此，卵泡期長效GnRH-a長方案的HCG扳機(jī)時機(jī)決定參考因素中E2與LH比值較單純E2更重要，需要再進(jìn)行大樣本的研究。對于高反應(yīng)人群的扳機(jī)需要特別引起注意：為實現(xiàn)最大化新鮮周期移植，卵泡直徑達(dá)到接近成熟時慎重繼續(xù)應(yīng)用Gn；寧欠勿過。因為高反應(yīng)人群較多卵泡發(fā)育時，卵泡擠壓可能造成測量的卵泡直徑小于實際卵泡直徑，在決定扳機(jī)時機(jī)時需要透過現(xiàn)象看本質(zhì)，對扳機(jī)時機(jī)進(jìn)行最佳的把控。

總之，卵泡期長效GnRH-a長方案的應(yīng)用需要抓住以上幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行流程優(yōu)化以及個體化治療，并對卵泡期長效GnRH-a長方案的促排卵特點更加熟練地掌握，抓住年齡和卵巢儲備兩個核心因素，才能夠使COH過程達(dá)到更加優(yōu)化的目標(biāo)，能夠更好地利用其改善子宮內(nèi)膜容受性的優(yōu)點，盡量進(jìn)行新鮮胚胎移植，并以提高妊娠率及活產(chǎn)率為終極目標(biāo)，使ART得到更有效的應(yīng)用。