陳添，李蘭泉，黃少輝，謝章家

(湛江市第二人民醫(yī)院骨外科，廣東 湛江 524003)

痛風性關(guān)節(jié)炎是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少使血尿酸超出正常范圍并過度沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)以及其他軟組織中，繼而發(fā)生的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，可以由飲食、天氣變化(溫度和氣壓等)、外傷等多方面引發(fā)。痛風性關(guān)節(jié)炎常發(fā)生于第一跖趾關(guān)節(jié)，單純膝關(guān)節(jié)發(fā)病相對少見，且不易與其他膝關(guān)節(jié)疾病鑒別，常規(guī)診斷治療存有一定的局限性，部分病例因表現(xiàn)不典型而發(fā)生誤診、漏診，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動障礙、畸形，嚴重者可致膝關(guān)節(jié)殘疾[1]。2010年6月至2016年6月，我院對37例保守治療效果不佳的單純痛風性膝關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)鏡清理沖洗術(shù)，發(fā)現(xiàn)患者在關(guān)節(jié)鏡下具有較為特殊的表現(xiàn)，且較快地緩解了癥狀，療效較理想，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組單純膝關(guān)節(jié)痛風性關(guān)節(jié)炎患者共37例(45膝)，其中右膝24膝，左膝21膝；男30例，女7例；年齡24～61歲，平均40.3歲。首次發(fā)病6例，反復(fù)多次發(fā)病31例，病程1個月～3年，均未出現(xiàn)其他關(guān)節(jié)癥狀。術(shù)前診斷為骨關(guān)節(jié)炎11例，急性滑膜炎8例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，脛骨平臺骨折1例，未能排除結(jié)核、化膿性感染、類風濕病或組織退變等病因。25例血尿酸大于357 μmol/L，12例血尿酸正常。術(shù)前患者膝關(guān)節(jié)活動度平均為(40.2±3.54)°，視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)平均為(6.51±1.75)分，美國西安大略和麥柯瑪斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(western Ontario and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC)平均為(130.1±32.7)分。

1.2 病例選擇標準及治療方案 術(shù)前有膝關(guān)節(jié)癥狀如關(guān)節(jié)紅、腫、熱、壓痛、僵硬畸形、關(guān)節(jié)腫脹、積液，活動范圍減少，無肝腎器官合并癥，手術(shù)耐受良好，所有病例均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查、關(guān)節(jié)液鏡檢及術(shù)后病理檢查，證實為痛風性膝關(guān)節(jié)炎。

手術(shù)采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，患者仰臥位，采用關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路，必要時需作髕骨外上入路、后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路。插入探針，取部分積液并經(jīng)乙醇固定后送實驗室檢查，隨后沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)混濁滲出液，按照髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)隱窩、叉韌帶、半月板、股骨髁課、脛骨平臺順序檢查關(guān)節(jié)，注意有無伴隨病損，力求清理廣泛。保護軟骨，用刨刀、探針或刮匙清除沉積于軟骨、韌帶、滑膜及半月板上下上的尿酸鹽結(jié)晶，修整退變組織，對殘留軟骨和骨缺損進行相應(yīng)處理。術(shù)中用堿性生理鹽水沖洗液(生理鹽水5 000 mL+5%碳酸氫鈉250 mL)反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔。術(shù)后進行膝關(guān)節(jié)冰敷，于伸直位進行關(guān)節(jié)制動，同時減少攝入高嘌呤食物，給予碳酸氫鈉及丙磺舒、別嘌呤醇等藥物，術(shù)后第3天給予患者被動功能持續(xù)鍛煉。

2 結(jié) 果

37例患者均獲隨訪，隨訪時間3～14個月，平均6個月。本組患者均確診為痛風性膝關(guān)節(jié)炎，均經(jīng)常規(guī)關(guān)節(jié)清理沖洗術(shù)(12例膝關(guān)節(jié)中有游離體并取出，18例行軟骨缺損微骨折術(shù))。關(guān)節(jié)鏡下主要表現(xiàn)為大量炎性滑膜增生，滑膜充血、水腫、增厚，白色結(jié)晶呈點狀、片狀，成堆沉積于滑膜、肌腱及韌帶、半月板表面，腐蝕軟骨并累及軟骨下骨，關(guān)節(jié)軟骨軟化或形成裂隙，軟骨下骨裸露，部分患者碎骨片形成關(guān)節(jié)游離體；顯微鏡下均觀察到膝關(guān)節(jié)積液中含有折光性結(jié)晶；病理檢查顯示，取出的滑膜或結(jié)晶狀物中均含有尿酸鹽結(jié)晶。本組病例術(shù)后當天疼痛均得到有效緩解。VAS評分術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第2周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月各時間點之間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。膝關(guān)節(jié)活動度術(shù)后較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；第2周、1個月、3個月與術(shù)后第1天比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，各時間點間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。WOMAC指數(shù)術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第2周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月各時間點間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。5例出現(xiàn)短暫復(fù)發(fā)(與飲食控制不良有關(guān))，但發(fā)作頻率和疼痛強度均大大低于術(shù)前，除2例不滿意外，其余病例均接近或達到發(fā)病前運動水平，優(yōu)良率94.6%。

表1 患者手術(shù)前后VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動度、WOMAC指數(shù)比較±s)

典型病例為一47歲男性患者，痛風性膝關(guān)節(jié)炎3年，鏡下見關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量痛風石結(jié)晶堆積，軟骨表面痛風石覆蓋，滑膜內(nèi)痛風石沉積增生，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動度、WOMAC指數(shù)較術(shù)前均明顯改善。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～6。

3 討 論

近年來，高嘌呤飲食、大量飲酒、缺乏運動、作息不規(guī)律的現(xiàn)象越來越多，導(dǎo)致代謝綜合征及腎功能損害等，進而導(dǎo)致高尿酸血癥的發(fā)病率增高，作為炎癥性關(guān)節(jié)疾病的病因之一的痛風性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率也日益上升，據(jù)報道人群發(fā)病率已上升至6.24%，年增長率達2.4‰[2]。典型的痛風性關(guān)節(jié)炎多以第一跖趾關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，臨床診斷依賴血尿酸的測定及影像學(xué)檢查，但部分患者起始發(fā)病不在第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)作期血尿酸并不增高，給診斷帶來一定的困難，尤其累及膝關(guān)節(jié)時，往往被忽略而易誤診為其他疾病。目前研究顯示痛風性膝關(guān)節(jié)炎約占痛風患者的10%[3]，沉積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶引起難以忍受的急性關(guān)節(jié)疼痛，局部可出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，甚至痛風性潰瘍，影響患者日常生活與工作，嚴重者可出現(xiàn)腎功能的明顯減退，氮質(zhì)血癥及尿毒癥。但單純膝關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛伴膝關(guān)節(jié)腔有大量積液易誤診為急性滑膜炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎；伴有關(guān)節(jié)液白細胞計數(shù)增高明顯，容易誤診為蜂窩織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎；影像學(xué)檢查存在偽影時可能誤診為骨折、韌帶、半月板損傷等。本組患者中術(shù)前診斷為骨關(guān)節(jié)炎11例，急性滑膜炎8例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，脛骨平臺骨折伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷1例，病因不詳5例，僅9例患者術(shù)前考慮為痛風性膝關(guān)節(jié)炎，說明單純累及大關(guān)節(jié)尤其是膝關(guān)節(jié)的痛風性關(guān)節(jié)炎早期診斷較為困難。本組患者中12例癥狀發(fā)作時血尿酸不高，可能因為腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多，促進尿酸排泄的緣故，因此血尿酸正常并不能排除痛風，需結(jié)合其他檢查綜合判斷，以指導(dǎo)治療[4]。引起膝關(guān)節(jié)腫痛、功能受限的病因復(fù)雜，可以是單純的關(guān)節(jié)疾病，也可能是全身疾病在局部的表現(xiàn)，對于難以診斷的病例，臨床上需要綜合典型的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病理檢驗作出診斷，而關(guān)節(jié)鏡檢查能清晰觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)是否有結(jié)晶沉積，在診斷痛風性膝關(guān)節(jié)炎方面具有很大優(yōu)勢。本組患者關(guān)節(jié)鏡輔助病理檢查可見滑膜組織充血、增生，有小顆粒狀晶體或大量白色絮狀或團塊狀結(jié)晶沉積于軟骨表面、半月板等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)表面，關(guān)節(jié)液經(jīng)乙醇固定后偏振光顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)均含有特征性單水尿酸鈉結(jié)晶可確診。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下見關(guān)節(jié)軟骨表面痛風石沉積 圖2 關(guān)節(jié)鏡下見滑膜內(nèi)大量痛風石沉積并滑膜增生水腫

圖3 關(guān)節(jié)鏡下刨削器進行關(guān)節(jié)腔內(nèi)清理 圖4 關(guān)節(jié)鏡下見清理后關(guān)節(jié)面

圖5 病理顯示大量尿酸鹽結(jié)晶(HE，×100) 圖6 病理顯示炎性細胞浸潤(HE，×100)

痛風性膝關(guān)節(jié)炎臨床常用的治療方法包括藥物治療及手術(shù)治療[5]。目前一線藥物包括非甾體抗炎藥、降尿酸藥物、秋水仙堿、激素類藥物及局部封閉治療等，但藥物治療僅暫時控制病情[6]，有些患者對抗痛風藥物產(chǎn)生耐藥性，或無法耐受藥物毒性反應(yīng)，已沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)的尿酸結(jié)晶不可避免地會造成晚期關(guān)節(jié)炎，甚至報道稱降尿酸藥因為使痛風石表面的尿酸急劇下降而加劇炎性反應(yīng)及膝關(guān)節(jié)畸形。因此痛風性膝關(guān)節(jié)炎的最終治療方法是手術(shù)清理沉積物并修復(fù)病變組織[7]。開放性手術(shù)治療存在切口大、分離暴露組織多、對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞多和術(shù)后并發(fā)癥多等缺陷。膝關(guān)節(jié)鏡清理沖洗術(shù)可直并最大限度清理干凈膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥滑膜、尿酸鹽結(jié)晶、游離體、痛風石等病變，減少炎癥滲出及晶體對組織刺激；配合堿性溶液沖洗可迅速改善關(guān)節(jié)內(nèi)局部環(huán)境，阻斷尿酸鹽結(jié)晶引起的致病反應(yīng)鏈，消除尿酸鹽結(jié)晶致炎及機械磨損作用，恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨光潔度和正常代謝過程，避免關(guān)節(jié)軟骨長期受侵蝕、剝脫而發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎；病變區(qū)域鉆孔、軟骨缺損面搔刮及打磨，可使富有血運的松質(zhì)骨長出纖維組織，以修復(fù)軟骨缺損。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能直接提供良好的手術(shù)視野，在清理尿酸結(jié)晶、炎癥介質(zhì)方面具有創(chuàng)傷小、清理徹底、并發(fā)癥少、可重復(fù)、易于接受、感染率低等優(yōu)點。需注意的是術(shù)中應(yīng)配合堿性溶液沖洗泡洗關(guān)節(jié)腔，切勿強行清除軟骨、半月板、交叉韌帶等重要結(jié)構(gòu)上的尿酸鹽結(jié)晶，避免重要結(jié)構(gòu)的損傷，此外術(shù)后需合理的飲食控制并適量鍛煉等。

本組病例關(guān)節(jié)鏡清理沖洗術(shù)后進行了較長時間隨訪并取得顯著療效，患者術(shù)后VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動度及WOMAC評分較術(shù)前均明顯改善，治療優(yōu)良率為94.6%，無明顯復(fù)發(fā)。因此我們認為，對出現(xiàn)單純痛風性膝關(guān)節(jié)炎患者施行關(guān)節(jié)鏡清理沖洗術(shù)是十分必要的，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Y Emad，Y Ragab，A El-Naggar，et al.Gadolinium-enhanced MRI features of acute gouty arthritis on top of chronic gouty involvement in different joints[J].Clinical Rheumatology，2015，34(11)：1939-1947.

[2]CF Kuo，MJ Grainge，C Mallen，et al.Rising burden of gout in the UK but continuing suboptimal management：a nationwide population study[J].Annals of the Rheumatic Diseases，2015，74(4)：661-667.

[3]N Dalbeth，CS Zhong，R Grainger，et al.Outcome measures in acute gout：a systematic literature review[J].Journal of Rheumatology，2014，41(3)：558-568. [4]Bardin T，Richette P.Definition of hyperuricemia and gouty conditions[J].Current Opinion in rheumatology，2014，26(2)：186-191.

[5]Elsaman AM，Muhammad EM，Pessler F，et al.Sonographic findings in gouty arthritis：diagnostic value and association with diseaseduration[J].Ultrasound Med Biol，2016，42(6)：1330-1336.

[6]Schlesinger.Overview of the management of acute gout and the role of adrenocorticotropic hormone[J].Drugs，68：407-415.

[7]GS Mittl，JD Zuckerman.The Unique Macroscopic Appearance of Gouty Arthritis of the Knee[J].Bulletin of the Hospital for Joint Disease，2015，73(3)：210-212.