英吉林，劉高勇，杜亞雷，滕濤

(北京普仁醫(yī)院骨科，北京 100061)

人工髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)是髖關節(jié)疾病重要的治療手段，人工假體能夠恢復患者髖關節(jié)的正常功能，明顯提高患者的生活質量[1]。傳統(tǒng)的THA主要通過外側或后側入路進行手術，因手術切口大，需切斷部分肌肉，往往術后恢復時間較長，且髖關節(jié)功能恢復較慢[2]。Superpath入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術是通過梨狀肌間隙進行操作，能夠避免切斷臀部肌肉，并且對關節(jié)囊的損傷較小。國內外許多研究均顯示[3-5]，其相比于傳統(tǒng)入路手術，患者在術后的恢復時間更短，短期療效顯著。但是，關于Superpath入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的中期效果，目前尚無明確答案。本研究選取了我院2013年1月至2014年1月期間收治的38例擇期人工髖關節(jié)置換術患者，手術分別行Superpath入路和Hardinge入路，并隨訪至術后3年，來觀察Superpath入路初次微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的中期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象為我院2013年1月至2014年1月期間收治的38例擇期人工髖關節(jié)置換術患者。根據(jù)手術入路分為Superpath組(S組)和Hardinge組(H組)，每組各19例。兩組患者的性別、年齡、手術部位、疾病類型等一般資料方面的差異均無顯著性(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準。所有入選者均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 納入標準 a)初次接受THA的患者，單側髖關節(jié)置換；b)手術部位無其他手術史；c)非炎癥性髖關節(jié)疾??；d)身體質量小于30 kg/m2；e)自愿參與本試驗。

1.3 排除標準 a)合并髖關節(jié)感染或患有強直性脊柱炎；b)嚴重的其他部位感染或全身感染；c)患有惡性腫瘤、血液疾病或伴有嚴重的凝血功能障礙；d)合并神經性關節(jié)病或神經肌肉疾?。籩)精神疾病，不能配合治療者，或不愿參與隨訪的患者。

1.4 治療方法 兩組患者均進行基本的術前準備，包括對高血壓、糖尿病患者進行對癥治療，行髖關節(jié)X線檢查，預估假體尺寸，做好術前配血及預防性抗感染治療。

S組：采用Superpath入路微創(chuàng)髖關節(jié)置換手術，具體如下[6]：患者取后側臥位，采用硬膜外麻醉，切口位于大轉子頂端后側1 cm處，長6 cm左右，逐層切開皮下組織及臀大肌筋膜，分離臀大肌、臀中肌、臀小肌及梨狀肌，采用Cobb剝離器顯露關節(jié)囊，切開關節(jié)囊，同時切開大轉子筋膜。將膝關節(jié)抬高，并把剝離器置于股骨頸和關節(jié)囊間，將拉鉤代替剝離器后把膝關節(jié)放下。使膝關節(jié)保持內收狀態(tài)，擴髓，分別采用絞刀、刮勺處理近端和中端髓腔，隨后行股骨頸截骨，將股骨頭取出。準備髖臼，把拉鉤置于髖臼窩和關節(jié)囊間，切除臼唇，把撐開器至于髖臼遠端的骨膜下，移除拉鉤。插入骨鉤，暴露髖臼。行一輔助皮膚切口，置入裝配好的套管，經套管插入相應的桿，將髖臼研磨至滿意大小，經主切口放入髖臼杯并將其固定，根據(jù)模擬的結果選擇股骨頭和股骨頸，依次安裝股骨頸和股骨頭試模。將準備好的股骨柄、髖臼假體植入，安置股骨頭假體、股骨柄假體固定，檢查髖關節(jié)的活動情況，逐層縫合，必要時放置引流管。

表1 兩組患者一般資料比較±s)

英吉林，劉高勇，杜亞雷，等.Superpath入路初次微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術中期隨訪報告[J].實用骨科雜志，2018，24(3)：268-271.

H組：采用Hardinge前路手術方式，取側臥位，患側向上，硬膜外麻醉，切口選取股骨大粗隆下部8cm，逐層切開，分離臀中肌，切開關節(jié)囊，擴髓、去除股骨頭、清洗，置入假體，具體操作參考孫帆等人研究[7]。術后復查X線，確認假體安置情況，囑患者適當活動髖關節(jié)，術后8 h即可下床活動，給予止痛藥物，并使用抗生素預防感染。

1.5 觀察指標與隨訪 圍手術期指標：觀察兩組住院時間、手術時間、術中失血量、輸血率以及術后引流量。

隨訪指標：分別在術后1 d、術后3個月、6個月、12個月、2年及3年對患者進行隨訪，采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，紐約特種外科醫(yī)院關節(jié)評分(hospital for special surgery score，HSS)，以及Harris髖關節(jié)評分[8]對患者進行評價，并統(tǒng)計發(fā)生假體脫位、骨溶解等中期并發(fā)癥的人數(shù)。

2 結 果

2.1 圍術期觀察指標對比 S組的手術時間、術中失血量高于H組，住院時間少于H組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組術后引流量、輸血率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者圍術期觀察指標比較±s)

2.2 中期療效對比 兩組術后VAS、HSS、Harris評分在術后1年內均明顯改善，S組術后1d、術后3個月、6個月、12個月、2年的VAS評分均低于H組(P<0.05)，S組術后1 d、術后3個月、術后6個月的HSS評分均高于H組(P<0.05)，S組的Harris評分始終高于H組(P<0.05)。

表3 兩組患者中期VAS、HSS和Harris評分比較±s，分)

2.3 中期并發(fā)癥對比 S組在術后3年出現(xiàn)假體脫位1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，H組出現(xiàn)骨溶解1例，假體脫位1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.362，P>0.05)。

2.4 典型病例 a)66歲女性患者，因“摔傷右髖部2 h”入院，入院診斷：右側股骨頸骨折(GardenⅣ)。行Superpath入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術，術后隨訪3年，恢復良好，功能滿意(見圖1～3)。b)63歲女性患者，因“雙髖關節(jié)間斷性疼痛3年”入院，入院診斷：雙側股骨頭缺血性壞死(Ⅵ期)，行Hardinge前路全髖關節(jié)置換術，術后隨訪3年，恢復良好，功能滿意(見圖4～6)。

3 討 論

減少創(chuàng)傷、加快患者術后恢復一直是外科醫(yī)生努力的目標，微創(chuàng)理念在近幾年也越發(fā)被重視。在全髖關節(jié)置換術中，傳統(tǒng)入路手術損傷大，術后恢復較慢，外科醫(yī)生一直在探索微創(chuàng)手術方式。但微創(chuàng)并不單純是縮小切口，小切口可能會導致手術視野變差，植入假體困難等，反而增加術中損傷，影響患者的預后[9]。Superpath入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術是由美國Chow教授提出的，其利用了經皮處理髖臼技術，能夠完整保留關節(jié)囊，且無需切斷外旋肌，通過臀小肌和梨狀肌間隙進入，真正達到微創(chuàng)的效果[10]。

本研究顯示，圍手術觀察指標上，S組的手術時間、術中失血量高于H組，住院時間少于H組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組術后引流量、輸血率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Superpath入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的短期效果已經得到了一定的肯定，Bodrogi等[11-12]的研究均顯示，Superpath入路手術方式的住院時間、輸血率和VAS評分均較低，而本研究的結果與其稍有出入，主要表現(xiàn)為術后的VAS評分較高，提示為樣本量較小，且手術操作熟練程度有所差異[13]。但其同樣可以說明Superpath入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術短期療效好，能夠縮短患者的住院時間，患者恢復更快，這與Superpath入路手術時手術切口小，且可避免對外旋肌群等肌肉的損傷，對機體內環(huán)境的影響較小，盡可能減少了對機體生理的影響有關。

圖1 術前髖關節(jié)X線片示股骨頸頭下型骨折，遠端外旋上移 圖2 術后6個月X線片示髖關節(jié)假體位置良好，無松動、下沉 圖3 術后3年X線片示髖關節(jié)假體位置良好，髖臼骨質無溶解

圖4 術前X線片示雙側股骨頭塌陷，關節(jié)間隙狹窄，邊緣骨質增生 圖5 術后6個月X線片示髖關節(jié)假體位置良好，髖臼外展、前傾合適，無松動、下沉 圖6 術后3年X線片示髖關節(jié)假體位置良好，髖臼骨質無溶解，周圍無明顯增生骨質

胡方煜等[14]的研究顯示，在經過Superpath手術后6個月內，患者Harris評分逐漸升高。本研究顯示，兩組術后VAS、HSS、Harris評分在術后1年內均明顯改善，與前人研究一致[5-6]，在術后3年，S組的Harris評分高于H組，這說明Superpath入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術在中期對患者髖關節(jié)功能的影響要優(yōu)于常規(guī)入路手術。其原因考慮為Superpath手術能夠保護外旋肌群和關節(jié)囊，在中期恢復的過程中完整的關節(jié)囊能夠保護假體位置，外旋肌群未受損傷可以使患者做出深蹲等常規(guī)術式禁忌的動作[15]，這使得采用Superpath入路置換術的患者的髖關節(jié)功能更加良好。在隨訪的3年期間，兩組的中期并發(fā)癥并未見明顯差別。理論上，Superpath入路置換術保留了關節(jié)囊，能夠保護假體，減少其脫位。但有研究認為[13]，由于對微創(chuàng)的要求，在Superpath入路置換術中對髖臼假體置入角度要求較高，且準確度稍差，僅為50%。植入假體位置不當將會導致中期假體脫位的可能性增大，本研究樣本量較小，且隨訪時間仍不夠長，并未觀察到明顯的并發(fā)癥發(fā)生率改變，其具體的中期不良影響仍需進一步觀察。

本研究具有一定局限性，首先，由于手術開展時間較短，主刀醫(yī)生對Superpath入路置換術的熟練度不夠，導致所得結果與預期略有差別，并且樣本量較小，隨訪時間還不夠長。在接下來的研究中，可以從以上方面進行改進來獲取更準確的結果。

綜上所述，Superpath入路與Hardinge入路手術相比，手術時間長、失血量較高，但其恢復較快，短期內VAS、HSS、Harris評分改善更加明顯，且中期髖關節(jié)功能更好，值得臨床推廣。

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