黎啟福，冼海庭，黃志鋒，黃崇友，陳衛(wèi)民，黎惠炯，潘維文

(廣東省東莞市高埗醫(yī)院外一科，廣東 東莞 523270)

隨著中國社會進入老齡化，中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率日漸升高，作為一種有效的治療方法，閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定術(shù)能有效恢復(fù)骨折穩(wěn)定性，使患者早期下地負重行走，有效降低長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生等，盡管在手術(shù)時顯性出血量不多，但術(shù)后患者均存在有不同程度的貧血，這種失血被稱為隱性失血。雖然隱性失血自2000年被Sehat等[1]提出后，股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的隱性失血已經(jīng)引起了臨床醫(yī)師的足夠重視，但目前仍無有效并且得到公認的預(yù)防手段。冷療作為一種有效的物理治療方法，能使毛細血管收縮，微血管通透性降低，減輕局部充血，減少組織的創(chuàng)傷出血。本課題旨在通過對中老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期采用冷療法處理，觀察冷療法是否能有效降低中老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的隱性失血。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣東省東莞市高埗醫(yī)院2016年3月至2017年6月期間收治的45例行PFNA治療的中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象。致傷原因：跌倒摔傷31例，交通事故傷10例，其他意外損傷4例。左髖21例，右髖24例；所有患者均為閉合性骨折。傷后3～6d內(nèi)接受閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)。按照是否接受冷療分為治療組和對照組。治療組21例，男9例，女12例；年齡44～84歲，平均(68.76±13.08)歲；身高1.53～1.73 m，平均(1.62±0.46)m；體重46～73 kg，平均(57.92±5.43)kg。骨折按AO分型，A1型8例，A2型11例，A3型2例。對照組24例，男11例，女13例；年齡46～85歲，平均(70.28±14.50)歲；身高1.51～1.77 m，平均(1.62±0.49)m；體重45～75 kg，平均(59.10±6.89)kg。骨折AO分型，A1型10例，A2型12例，A3型2例。兩組病例性別、年齡、身高、體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準-中醫(yī)病證診斷療效標準》中的診斷依據(jù)：a)有外傷史；b)多發(fā)于中老年人；c)髓部疼痛，腫脹明顯，大粗隆處壓痛，功能障礙；d)DR攝片檢查可明確診斷及類型。對于診斷困難的病例，可采用CT或MRI等檢查確診。

1.3 納入標準 符合新鮮閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標準；既往無血液系統(tǒng)疾病史及重大心腦血管疾病史，采用單側(cè)閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療成功。

1.4 排除標準 精神病患者；病理性或開放性骨折，伴有其他部位骨折，合并惡性腫瘤，術(shù)后并發(fā)嚴重并發(fā)癥需入住ICU者；凝血功能異?；颊?；既往長期使用阿司匹林等抗凝藥的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 分組 按圍手術(shù)期有無接受冷療分為治療組和對照組。治療組為冷療組，對照組為未接受冷療組。

1.5.2 資料收集 分別記錄兩組患者的性別、年齡、身高、體重?；颊呔枧P床，因此身高的確定采用標尺測量和患者描述相結(jié)合的方式。對于體重，由于臥床患者無法直接測量，所以通過詢問患者及家屬獲得入院前的體重數(shù)據(jù)。

1.5.3 骨折類型與治療 每個患者均行骨盆正位+患側(cè)髓關(guān)節(jié)側(cè)位的X線片檢查，診斷困難時加用CT或MRI等確診，根據(jù)AO分型，將所有股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分為A1、A2、A3型，兩組入選的病例骨折分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義，確保課題結(jié)果的可靠性和科學(xué)性。入院后完善入院檢查，排除手術(shù)禁忌后即行手術(shù)治療，在連續(xù)硬膜外麻醉下采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)由同一主刀醫(yī)師完成，固定的手術(shù)團隊配合，使用同一廠家PFNA器械。

入院后治療組予冷敷治療，其余治療兩組無差別，均按股骨轉(zhuǎn)子間骨折診療規(guī)范進行治療。a)冷療時間及范圍：受傷入院當日至術(shù)后5 d，以患側(cè)股骨大粗隆為中心向周圍20 cm范圍，注意保護重要血管神經(jīng)，大腿內(nèi)側(cè)股動靜血管神經(jīng)周圍3 cm范圍內(nèi)避免冷敷，每次冷敷1 h，每8小時1次。b)冰袋的制作方法：以一次性密封袋按冰與水各1︰1比例調(diào)和為冰水混合物，使溫度相對穩(wěn)定保持于0℃左右，能夠較有效的預(yù)防凍傷，每袋1 kg左右，根據(jù)患者對冷療刺激的敏感性，可適當調(diào)整冰水混合物比例。c)冰袋放置固定方法：冰袋與皮膚間隔以寬大單層治療巾，均勻放置冰袋后將治療巾反向包裹用膠布或繃帶固定防止冰袋滑落，保持冰袋與皮膚有效接觸。

1.5.4 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，骨科牽引床上取仰臥位，患肢內(nèi)收10°～15°中立位。在C型臂透視下閉合復(fù)位，恢復(fù)患肢的長度和前傾角，隨后在股骨大粗隆頂端上3 cm處作3～5 cm縱形切口，觸及股骨大粗隆頂點，于股骨大粗隆頂點稍前外側(cè)確定為進針點，開口后插入髓腔導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針位于髓腔中央，空心鉆頭打開股骨皮質(zhì)并用軟鉆適當擴髓，將安裝好長度合適的PFNA主釘沿導(dǎo)針插入股骨髓腔內(nèi)。在螺旋刀片的鉆頭導(dǎo)向器接觸部位作一2 cm切口，瞄準臂定位后經(jīng)套筒鉆入導(dǎo)針達股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm的位置，C型臂透視下正位上導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頸的中下1/3部分，側(cè)位上導(dǎo)針應(yīng)該在股骨頸的正中位。用空心鉆頭打開股骨外側(cè)皮質(zhì)后沿套筒插入螺旋刀片，輕輕捶擊至限深處，順時針旋轉(zhuǎn)插入器使PFNA螺旋刀片壓縮骨折間隙并處于鎖定狀態(tài)。在遠端鎖定孔對應(yīng)處皮膚刺一小切口，在遠端瞄準器導(dǎo)引下鉆入遠端鎖定螺釘。最后在髓內(nèi)釘近端擰入主釘尾帽。C型臂透視無誤后，沖洗切口，放置引流裝置，逐層關(guān)閉切口。

1.5.5 術(shù)后處理 兩組患者均于術(shù)后常規(guī)使用抗生素2～3 d，常規(guī)抗凝、功能鍛煉等治療。術(shù)后第2天起行股四頭肌等長收縮、被動屈膝、屈髖運動及CPM機鍛煉。術(shù)后第3、7、14天給予血管超聲檢查是否有下肢深靜脈血栓發(fā)生。術(shù)后第1周及每個月均拍攝標準的髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，通過X線片觀察內(nèi)固定是否在位及骨折骨性愈合時間。

1.5.6 記錄檢驗結(jié)果 記錄入院后、術(shù)前紅細胞壓積、血紅蛋白、凝血四項以及術(shù)中出血量、輸血量，并在術(shù)后第1、3、7天復(fù)查并記錄紅細胞壓積、血紅蛋白、凝血四項。

1.5.7 計算出隱性失血量

1.5.7.1 血容量(estimated blood volume，EBV)的計算 根據(jù)Nadler等提供的方程公式計算：EBV=K1×身高(m)3+K2×體重(kg)+K3。其中，男性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3。

1.5.7.2 總失血量計算 Gross方程是目前國內(nèi)外普遍公認的計算失血量的公式，并且在術(shù)后隱性失血的計算方面廣泛應(yīng)用。從以上方程可以看出，理論失血量(volume of blood loss，VL)=理論失血總量(estimated blood volume，EBV)×(H0-H1)/Hav；其中，H0為術(shù)前紅細胞壓積，H1為術(shù)后紅細胞壓積，EBV×(H0-H1)是術(shù)前及術(shù)后紅細胞的丟失量，Hav=(H0+H1)/2即術(shù)前和術(shù)后的平均紅細胞壓積。對于輸血的患者則應(yīng)該對方程進行修正(一個單位的濃縮紅細胞可近似于100 mL的紅細胞容量)，實際失血總量=EBV+輸血量=隱性失血量+顯性失血量。

1.5.7.3 顯性失血計算 顯性失血量=術(shù)中出血總量+術(shù)后可見失血量(術(shù)后術(shù)口敷料滲血量、研究階段的抽血總量等)。

1.5.7.4 隱性失血計算 隱性失血量=實際失血總量-顯性失血量。

2 結(jié) 果

手術(shù)由同一主刀醫(yī)生完成，固定的手術(shù)團隊配合。手術(shù)時間50～100 min，平均70 min；術(shù)中顯性失血量80～170 mL，平均120 mL。術(shù)后24 h拔引流管，術(shù)后顯性失血量：治療組80～200 mL，平均120 mL；對照組100～220 mL，平均135 mL。所有患者傷口愈合出院，通過血管超聲動態(tài)監(jiān)測檢查無下肢深靜脈血栓病例發(fā)生。所有病例術(shù)后按要求行X線片檢查均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定斷裂現(xiàn)象，治療組1例、對照組2例出現(xiàn)拉力螺釘有部分退釘小于0.5 cm，未出現(xiàn)股骨頭切割及穿透。所有病例均獲得骨性愈合，骨折愈合時間：治療組(5.4±0.3)個月；對照組(5.5±0.2)個月，兩組病例對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。

術(shù)后隱性失血量：治療組300～900 mL，平均(468.58±60.82)mL；對照組500～1 200 mL，平均(771.79±87.24)mL，治療組明顯優(yōu)于對照組，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。術(shù)后治療組3例給予輸血，輸血量200～600 mL，平均300 mL。對照組7例給予輸血，輸血量400～1 000 mL，平均600 mL。

術(shù)后凝血因素情況：凝血因素包括凝血酶原時間(prothrombin time，PT)，活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)，凝血酶時間(thrombin time，TT)，凝血酶原活動度(prothrombin time activity，PTA)，血清國際標準化比值(international normalized ratio，INR)，冷療法對全身凝血因素沒有較大影響，兩組病例對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

PFNA內(nèi)固定手術(shù)方式對凝血因素的影響：所有病例均進行術(shù)前術(shù)后對比，結(jié)果顯示PFNA對全身凝血因素沒有顯著影響，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表1 兩組術(shù)后凝血因素對比±s)

表2 PFNA內(nèi)固定對凝血因素術(shù)前術(shù)后影響對比±s)

3 討 論

近年來，PFNA內(nèi)固定治療逐漸成為轉(zhuǎn)子間骨折治療的首選方法。PFNA手術(shù)不僅存在顯性失血，同時也存在大量的隱性失血[2]。臨床上隱性失血因其隱匿性而常常被忽視，認為不會發(fā)生貧血，但事實上很多患者仍出現(xiàn)貧血，即使輸入的血超過術(shù)中出血，但仍有很多患者貧血未被糾正至術(shù)前水平[3]。隱性失血導(dǎo)致的貧血對患者的預(yù)后影響很大，因此提高對圍手術(shù)期隱性失血危險因素的認識是預(yù)防術(shù)后嚴重貧血的關(guān)鍵[4]。

隱性失血由Sehat等[1]于2000年提出，當時他們認為在膝關(guān)節(jié)置換的失血量統(tǒng)計中，應(yīng)當包含隱藏的失血量，但當時轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的隱性失血量并未能夠引起足夠的重視。而近年來，轉(zhuǎn)子間骨折的圍手術(shù)期隱性失血越來越受到臨床的關(guān)注。通過統(tǒng)計，李志國等[5]發(fā)現(xiàn)Gamma3治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失量是顯性失血量的4倍多。Foss等[6]分析了546例轉(zhuǎn)子間骨折患者，根據(jù)不同手術(shù)方案的失血量最后得出結(jié)論，骨折患者總失血量是術(shù)中失血量的6倍。由于圍手術(shù)期隱性失血量大大超過了手術(shù)期的失血量，導(dǎo)致臨床上老年性轉(zhuǎn)子間骨折的治療難度及手術(shù)風(fēng)險不同程度的增加。隱性失血對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后的康復(fù)影響甚大，大量的隱性失血往往導(dǎo)致患者手術(shù)后不同程度的貧血，不同程度貧血如果沒有得到臨床醫(yī)生的重視，會帶來感染、骨折愈合延遲的風(fēng)險。同時，大量的隱性失血使患者的康復(fù)周期變長，臥床時間延長，也會導(dǎo)致發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎、尿路結(jié)石、感染和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的概率增加。Smith等[7]認為，髖部骨折傷后的隱性失血導(dǎo)致術(shù)前貧血，仍然是使患者死亡的一個危險因素，即使目前手術(shù)和麻醉技術(shù)已經(jīng)取得了較大的進步。

引起隱性失血的原因較多，發(fā)生機制復(fù)雜，目前尚未明確，可能原因有：a)骨折創(chuàng)傷、手術(shù)操作等刺激引起人體免疫系統(tǒng)功能狀態(tài)改變。b)長期服用抗凝藥物導(dǎo)致凝血功能異常，有血液系統(tǒng)疾病及重大心腦血管疾病史，均可造成隱性失血增加。史慶軒等[8]研究發(fā)現(xiàn)合并心腦內(nèi)科疾病患者，在PFNA中圍手術(shù)期隱性失血明顯增加。c)手術(shù)操作人員配合及器械使用，術(shù)中止血不徹底，術(shù)后抗凝等均可導(dǎo)致隱性失血増加，使血液滲透進入組織間隙，成為不參與有效循環(huán)的第3間隙液體。有研究發(fā)現(xiàn)采用不同內(nèi)固定器械，術(shù)后隱性失血量也存在一定差異。各種抗凝藥的使用，雖然減少了下肢血栓發(fā)生的機會，但是卻導(dǎo)致患者凝血功能下降，從而使隱性失血量增加[9]。d)應(yīng)激性消化道潰瘍出血。e)紅細胞損傷、溶血導(dǎo)致隱性失血等。Faris等[10]研究分析，回輸未經(jīng)洗涂的紅細胞，在過濾過程中會發(fā)生溶血，平均每回輸1.3 L自體血，紅蛋白只能提高約50 g/L，遠低于異體血輸血治療的效果，證明了回輸自體血也存在溶血。f)骨折類型、患者年齡以及麻醉方式也是影響隱性失血的危險因素[11]。本課題將有血液系統(tǒng)疾病、重大心腦血管疾病、長期服用抗凝藥物的患者不納入研究。手術(shù)由同一主刀醫(yī)師完成，固定的手術(shù)團隊配合，均采用同一種麻醉下閉合復(fù)位手術(shù)，使用同一廠家PFNA器械，減少差異化以確保課題質(zhì)量及數(shù)據(jù)真實有效。

隨著對隱性失血危害的認識逐漸加深，預(yù)防和治療隱性失血對手術(shù)治療有極其重要的臨床意義。但由于隱性失血機制的復(fù)雜性，目前文獻報道中關(guān)于隱性失血防治的有效性及安全性還沒有得到臨床醫(yī)師的公認。

臨床上預(yù)防隱性失血的方法主要為減少出血藥物的使用及合理地使用止血藥物。目前有效的藥物包括氨甲環(huán)酸、氨基已酸、抑膚酶等，其中氨甲苯酸的臨床效果得到了一部分醫(yī)師的認同。Singh等[12]及Noordin等[13]的研究表明氨甲環(huán)酸可以明顯降低患者圍手術(shù)期失血，緩解血紅蛋白的下降，降低輸血的需求。張陽等[14]通過對全膝置換的Meta分析，同樣認為靜脈予氨甲環(huán)酸可減少失血與輸血，降低輸血率，并且不會提高血栓事件的發(fā)生率。但同時，以上的研究都對氨甲環(huán)酸的使用時機提出了比較嚴格的要求，用藥計劃既能發(fā)揮氨甲環(huán)酸控制早期出血的效果，又能在血管栓塞性事件危險升高之前結(jié)束。由于各種條件的制約，雖然有較多的證據(jù)支持，氨甲環(huán)酸的安全性仍未得到公認，臨床醫(yī)師對其使用仍存在較多的擔(dān)憂。

本課題通過大量臨床文獻資料查閱，發(fā)現(xiàn)冷療作為一種有效的物理療法，是骨科創(chuàng)傷或損傷后普遍采用的一種治療方法，制作簡單，使用方便，對減輕傷后疼痛、腫脹、出血均有良好的效果。有臨床報道冰袋冷敷能明顯減輕骨折后及術(shù)后早期疼痛，減少出血量[15]。有研究結(jié)果顯示，與對照組比較，應(yīng)用持續(xù)加壓冷療法的患者術(shù)后腫脹程度輕，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明冷療法對減輕肢體腫脹和滲出具有明顯效果[16]。冷療對全身的凝血功能沒有較大的影響，目前仍未見加重腦血栓、下肢靜脈血栓等疾病的報道，是一種比較安全的治療方法。有研究表明，冷療時冷效應(yīng)主要作用于毛細血管且時間短，對外周大血管作用甚微，不會導(dǎo)致深靜脈血栓的形成[17]。本課題兩組病例術(shù)后通過血管超聲動態(tài)監(jiān)測均未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓發(fā)生，證實局部冷療無增加深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險。冷療作用機制可能是：冷療是利用人體對冷的生理反應(yīng)，減輕局部組織疼痛和出血，使毛細血管收縮，微血管通透性降低，減輕局部充血，減少傷后早期的出血，也可促進血液凝固，并能麻痹局部末梢神經(jīng)，使末梢神經(jīng)敏感性降低而減輕疼痛，同時毛細血管收縮可使血流減慢，從而減少局部組織的創(chuàng)傷出血。術(shù)后早期冷療能使局部創(chuàng)面迅速降溫，并可以抑制組胺等炎性遞質(zhì)的釋放，抑制微血管的通透性，減輕血腫，使毛細血管收縮，減輕局部充血。

本課題結(jié)果顯示，治療組隱性失血量明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，證實了冷療法能有效減少股骨粗隆骨折圍手術(shù)期的隱性失血。表1中冷療法對全身凝血因素沒有較大影響，兩組凝血功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡艿脑蚴牵簝山M患者術(shù)后均給予抗凝防血栓藥物治療，并且冷療范圍不大、時間短，間斷性局部冷療對全身凝血因素沒有較大影響。表2數(shù)據(jù)為課題觀察指標外的結(jié)果，說明PFNA手術(shù)方式對凝血因素?zé)o較大影響，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組病例骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明局部間斷冷療法不會加重骨折端缺血，不會引起骨折延遲愈合甚至不愈合發(fā)生，對骨折愈合過程無影響。

對于冰袋的制作和使用方法，建議以一次性密封袋按冰與水各1︰1比例調(diào)和為冰水混合物，每袋1 kg左右，使溫度相對穩(wěn)定保持于0℃左右，能夠較有效的預(yù)防凍傷，同時根據(jù)患者對冷療刺激的敏感性，可適當調(diào)整冰水混合物比例。以患側(cè)股骨大粗隆為中心向周圍20 cm范圍(大腿內(nèi)側(cè)股動靜血管神經(jīng)周圍3 cm范圍內(nèi)避免冷敷)，冰袋與皮膚間隔以寬大單層治療巾，均勻放置冰袋后將治療巾反向包裹用膠布或繃帶固定防止冰袋滑落，保持冰袋與皮膚有效接觸，每次冷敷1 h，每8小時1次。王俊榮等[18]指出，間斷冷敷較持續(xù)冷敷效果好，單次冷敷1 h，2次冷敷至少間隔1 h以上，傳統(tǒng)的持續(xù)冷敷組織不能更好的復(fù)原，易產(chǎn)生繼發(fā)效應(yīng)加重組織腫脹，降低冷敷效果。冷療過程中注意觀察密封袋是否有漏水現(xiàn)象，詢問患者對冷刺激的敏感適宜度，觀察冷療區(qū)域皮膚血液循環(huán)變化，防止凍傷及皮膚缺血壞死。本課題進行的是間斷性局部冷療法，可抑制冷療區(qū)域微血管的通透性，減輕血腫，使毛細血管收縮，減輕局部充血，達到減少隱性失血的效果，同時避免了持續(xù)性冷療會加重局部皮膚組織缺血壞死的風(fēng)險。對于局部皮膚軟組織有嚴重損傷及老年性癡呆癥、意識障礙無法準確描述的患者選擇冷療需慎重。冷療時需注意保護重要血管神經(jīng)，通過對治療組患者冷療前后凝血因素數(shù)據(jù)對比，證實了局部冷療對全身凝血因素沒有較大影響，也未出現(xiàn)過深靜脈血栓發(fā)生的病例。但筆者個人認為，操作時還需認真負責(zé)，如果直接在股靜脈走行區(qū)進行冷療會使靜脈血管收縮血液減慢，仍不排除會增加血栓發(fā)生的概率和風(fēng)險。

本課題研究在大量查閱國際國內(nèi)最新相關(guān)文獻資料，并結(jié)合相關(guān)前期工作的基礎(chǔ)上，采用了臨床經(jīng)驗與理論相結(jié)合的臨床研究方法，從而保證了立題的新穎性、科學(xué)性和可靠性。通過對治療組圍手術(shù)期采用冷療法處理，嚴格按課題設(shè)計要求和方法操作，及時準確收集匯報統(tǒng)計兩組的數(shù)據(jù)，通過臨床研究分析與對照組比較，得出的結(jié)論是：冷療法能有效的減少中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血，安全有效，操作簡單方便，對全身的凝血功能沒有較大的影響，是一種比較安全的治療方法，不僅能保證手術(shù)的臨床效果，降低手術(shù)風(fēng)險，而且能在一定程度上緩解臨床用血的緊張，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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