謝金芳，李天博，耿文韜，李　晶，李　媛，李雪洋，高華麗，張穎麗

(1. 吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，吉林 長春 130021; 2. 吉林大學(xué)口腔醫(yī)院兒童牙病科，吉林 長春 130021)

多生牙(supernumerary teeth)也稱額外牙，是一種牙齒發(fā)育異?，F(xiàn)象，指比正常牙列多的牙[1]；多生牙可發(fā)生于任何生牙區(qū)，最常見于切牙區(qū)(89.6%)，其次是尖牙、前磨牙區(qū)(9.0%)及磨牙區(qū)(0.5%)[2-5]。多生牙可單個或多個、單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生，形態(tài)可同正常牙，也可是畸形牙、過小牙[6]。這種病癥通常與系統(tǒng)性疾病如Gardner綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、Cleidocranial發(fā)育不良、唇裂和裂腭裂、Tricho-rhino-phalangeal綜合征、Ellis-van Creveld綜合征和Fabry-Anderson綜合征伴發(fā)[7]。雖然非綜合征型多發(fā)病例罕見，但其發(fā)生可能引起多種臨床癥狀，如擁擠、腫脹、延遲萌出、囊性病變、錯位、旋轉(zhuǎn)及鄰牙吸收。因此，適當(dāng)?shù)呐R床和影像學(xué)評估后，恰當(dāng)?shù)闹委煴夭豢缮賉8]。第四磨牙位于第三磨牙遠(yuǎn)中，也稱遠(yuǎn)中磨牙，在現(xiàn)代人類中非常少見[9]。本文作者報(bào)道1例雙側(cè)上頜第四磨牙，并結(jié)合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀對其并發(fā)癥和治療方案進(jìn)行探討。

1　臨床資料

1.1 一般資料患者，女性，32歲，漢族。主訴左上頜后牙間歇性隱痛數(shù)月，加重5 d?；颊邤?shù)月前出現(xiàn)左上后牙區(qū)間斷性隱痛，有食物嵌塞史，冷熱刺激痛，無夜間痛及自發(fā)痛等，自行服用消炎藥(具體藥物及劑量不詳)后癥狀略有緩解，近5 d疼痛加重，來本院就診。既往體健，否認(rèn)藥物過敏史和常規(guī)血液檢查在內(nèi)的家族遺傳史，口外檢查和全身性檢查均未發(fā)現(xiàn)任何臨床綜合征。

1.2 檢查結(jié)果?？茩z查見：頜面部對稱，張口及咬合關(guān)系基本正常；口內(nèi)見牙弓左右對稱，18、28、38和48正常萌出，18牙冠深齲露髓，大量腐質(zhì)及食物殘?jiān)?，僅近中余留少量牙體組織，探(-)，溫度測試無反應(yīng)，叩痛(-)，遠(yuǎn)中牙齦略紅腫。28牙冠大面積齲壞達(dá)牙本質(zhì)深層，探(±)，溫度測試進(jìn)入齲洞內(nèi)出現(xiàn)疼痛，刺激去除后癥狀消失，叩痛(±)，Ⅰ°松動，牙齦顏色正常。全口曲面斷層片(圖1)可見：雙側(cè)上頜區(qū)4顆磨牙，即第四磨牙(19、29)位于18、27遠(yuǎn)中，完全阻生，19、29牙根較短，29牙冠較其他磨牙小且壓迫28,28牙根吸收至根長2/3,18可見較大齲洞達(dá)髓腔。

1.3臨床診斷19低位垂直阻生，29低位近中阻生，18殘冠，28深齲。

1.4治療計(jì)劃和治療結(jié)果因18齲損已達(dá)齦下且根部牙體組織較薄不宜行修復(fù)治療；28牙根已吸收至根長2/3。建議拔除18、28后觀察患者主訴癥狀有無緩解。局部麻醉下拔除18、28，手術(shù)順利，1周后復(fù)診拔牙創(chuàng)愈合良好，但患者左上頜后牙區(qū)隱痛未緩解，懷疑疼痛可能為29壓迫27根尖所致，建議拔除29，患者知情同意，手術(shù)順利。術(shù)后1周復(fù)診，患者左上頜后牙區(qū)疼痛消失。19因完全骨阻生，位置較靠后，且無臨床癥狀，考慮拔除手術(shù)難度較大，故建議暫時保留，定期隨訪。

The arrow showed the fourth molars.

Fig.1Panoramic radiograph of bilateral maxillary area of patient

2　討　論

多生牙的發(fā)生與多種因素有關(guān)，但其病因至今尚未完全清楚。目前比較公認(rèn)以下幾種理論：遺傳因素、牙板剩余上皮活性增強(qiáng)或牙胚異常分裂及人類發(fā)育過程中出現(xiàn)“返祖現(xiàn)象”[10-11]。多生牙有時與其他一些可阻止牙萌出或?qū)е锣徰赖囊莆?、吸收的缺陷有關(guān)，如腭裂、鎖骨顱骨發(fā)育不良等[12]。多生牙大多數(shù)位于舌腭側(cè)(82.5%)，其次為混合部位及前庭部位。

第四磨牙是位于第三磨牙遠(yuǎn)中的多生牙，又稱遠(yuǎn)端磨牙，其發(fā)生率約為0.33%[13]；多為單發(fā)，少有多發(fā)，其牙冠多較其他磨牙小，牙根短且多為融合根。第四磨牙通常無明顯自覺癥狀，多在影像學(xué)檢查中被發(fā)現(xiàn)。但多生牙存在與一些伴發(fā)癥狀相關(guān)，如本病例中患者出現(xiàn)間歇性隱痛。Schmitd等[14]發(fā)現(xiàn)因第四磨牙的存在引起含牙囊腫，國內(nèi)外也有研究[15-16]顯示:第四磨牙引起牙列擁擠加重、鄰牙的延遲或異位萌出、壓迫、擁擠、疼痛、腫脹、牙根吸收、第三磨牙冠周炎、腮腺脹痛和張口受限等。因此，臨床上早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對阻止及減少第四磨牙引發(fā)的不良后果至關(guān)重要。

隨著人類的進(jìn)化，頜骨的退化與牙量的退化不一致，導(dǎo)致骨量相對小于牙量，頜骨缺乏足夠的空間容納全部恒牙，以致第四磨牙常阻生在頜骨內(nèi)。本病例中存在雙側(cè)上頜第四磨牙，患者左上頜第四磨牙引起間歇性隱痛的臨床癥狀，已造成第三磨牙牙根吸收至根長2/3，且未能通過其他治療方法緩解，因此經(jīng)患者知情同意建議拔除。而右上頜第四磨牙完全骨阻生，位置較靠后，且該牙牙根距上頜竇底較近，無臨床癥狀，考慮拔除手術(shù)難度較大，故建議暫時保留，定期隨訪。對于第四磨牙，臨床上主要有以下治療方案： 對于患者不愿意承擔(dān)手術(shù)可能帶來的出血、感染和組織損傷等風(fēng)險，且無臨床癥狀的第四磨牙，考慮拔除的風(fēng)險及患者的個人意愿可保守觀察；對于有價值的正畸建議保留的第四磨牙，應(yīng)盡量保留并定期拍片檢查，必要時拔除； 對于已有臨床癥狀或已造成鄰牙吸收、冠周炎及頜骨囊腫等伴發(fā)癥狀的第四磨牙應(yīng)予以拔除；如為保證正畸治療效果，應(yīng)正畸需要應(yīng)予以拔除；因完全骨阻生而被疑為某些原因不明的神經(jīng)痛病因者應(yīng)予以拔除。

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