姜海軍，張　弘，楊　植，趙　博，劉彥春，杜建青，尹　晶

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管普外科，河北 承德 067000；2. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院輸血科，河北 承德 067000)

下肢靜脈曲張是臨床常見的下肢靜脈性疾病，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，常見肢體易疲勞、酸脹、疼痛和腫脹等。下肢靜脈曲張好發(fā)于小腿下段，近年來發(fā)病率逐漸增高，手術(shù)為其主要治療方法，目的是減輕癥狀和防止病變進(jìn)展，但術(shù)后常出現(xiàn)并發(fā)癥，包括切口感染、血腫和復(fù)發(fā)等[1-2]。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，近年來治療靜脈曲張進(jìn)入以微創(chuàng)、美容為目標(biāo)的微創(chuàng)時(shí)代，臨床依據(jù)患者病情而選取不同的微創(chuàng)術(shù)[3-4]。傳統(tǒng)手術(shù)效果確切，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥相對較多，而微創(chuàng)手術(shù)具有多種優(yōu)點(diǎn)，如術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小、切口小且少[5-6]，因此受到醫(yī)患雙方的廣泛關(guān)注。近年來，血管腔內(nèi)激光灼閉術(shù)(EVLA)、透光旋切術(shù)(TIPP)及腔鏡下交通支離斷術(shù)(SEPS)是臨床治療靜脈曲張的主要微創(chuàng)手術(shù)方式，具有微創(chuàng)、安全和治療徹底等特點(diǎn)[7]。對于血管外科醫(yī)生，掌握多種微創(chuàng)手術(shù)治療不同病情患者已成為獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。在實(shí)際臨床中，患者的意愿成為選擇治療方法的關(guān)鍵因素。所有的手術(shù)方法在短、中期均有較好的臨床效果，但遠(yuǎn)期效果仍需要更多的數(shù)據(jù)支持。本研究回顧性分析采用不同微創(chuàng)手術(shù)方式治療的184例下肢靜脈曲張患者的臨床資料，旨在探討EVLA、TIPP、EVLA聯(lián)合SEPS和TIPP聯(lián)合SEPS治療下肢靜脈曲張的臨床價(jià)值，提供不同聯(lián)合手術(shù)治療在術(shù)中及術(shù)后的優(yōu)缺點(diǎn)，一方面盡量減少手術(shù)治療的并發(fā)癥，另一方面為醫(yī)生和患者提供更多的數(shù)據(jù)支持，為不同患者提供最合適的治療方案。

1　資料與方法

1.1病例和分組

采用回顧性分析方法，選擇2012年1月—2015年1月于本院進(jìn)行治療的下肢靜脈曲張患者201例，全部病例采用整群抽樣方法，均行下肢彩色多普勒超聲檢查，了解大隱靜脈及深靜脈情況，測定深靜脈瓣膜返流程度，由專家根據(jù)患者病情、結(jié)合患者意見共同商定，選取不同治療方式，其中采用EVLA 52例(EVLA組)、TIPP 46例(TIPP組)、EVLA聯(lián)合SEPS 49例(EVLA+SEPS組)、TIPP聯(lián)合SEPS 54例(TIPP+SEPS組)，聯(lián)合組為具有潰瘍、色素沉著的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前應(yīng)用彩超排除深靜脈血栓及布加綜合征等引起的靜脈曲張疾??；②潰瘍均為5級(jí)以上；③患者性別、年齡和病程等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；④經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性因素引起的下肢靜脈曲張(動(dòng)靜脈瘺和綜合征等)；②下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征；③有下肢深靜脈血栓形成者。

1.2治療方案

1.2.1治療方法EVLA組患者在硬膜外麻醉下行EVLA。操作方法：在患者腹股勾橫紋下約1 cm處切口，于患者內(nèi)踝前方2 cm處置入激光纖維，18號(hào)套管針于足內(nèi)踝處穿刺大隱靜脈，導(dǎo)入5F導(dǎo)管擴(kuò)張器，將激光光纖插入5F直頭導(dǎo)管，送至隱股靜脈處，回退導(dǎo)管，向前推送光纖，使光纖露出導(dǎo)管3 cm，邊退光纖邊激光燒灼，直至內(nèi)踝。將激光儀打開，激光發(fā)射功率12 W、1 s脈沖、間隔1 s參數(shù)，同時(shí)將導(dǎo)管和光纖慢慢后撤，使靜脈壁閉合，術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎。

TIPP組患者應(yīng)用Trivex旋切系統(tǒng)，在硬膜外麻醉下行TIPP。操作方法：曲張靜脈附近切開，于皮下淺筋膜層置入冷光源，距光源20 cm處切開置入旋切刀頭，接主機(jī)，接好水泵和負(fù)壓吸引器，打開水泵，調(diào)整轉(zhuǎn)速為900～1 000 r·min-1，同時(shí)打開旋切系統(tǒng)，切除靜脈并吸出，排盡皮直積液，術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎。

EVLA+SEPS組患者在硬膜外麻醉下行EVLA和SEPS。操作方法：麻醉后，于患者脛骨粗隆下6 cm、脛骨內(nèi)側(cè)4 cm處切開深筋膜，置入Trocar 及腔鏡，游離交通靜脈，電凝鉤燒灼、止血后離斷，將深筋膜下交通支靜脈一一離斷，縫合切口，完成交通支離斷術(shù)；在患者腹股勾橫紋下約1 cm處切口，于患者內(nèi)踝前方2 cm處置入激光纖維，18號(hào)套管針于足內(nèi)踝處穿刺大隱靜脈，導(dǎo)入5F導(dǎo)管擴(kuò)張器，將激光光纖插入5F直頭導(dǎo)管，送至隱股靜脈處，回退導(dǎo)管，向前推送光纖，使光纖露出導(dǎo)管3 cm，邊退光纖邊激光燒灼，直至內(nèi)踝。同時(shí)將導(dǎo)管和光纖慢慢后撤，使得靜脈壁閉合，術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎。

TIPP+SEPS組患者在硬膜麻醉下行TIPP和SEPS。操作方法：麻醉后，于患者脛骨粗隆下6 cm、脛骨內(nèi)側(cè)4 cm處切開深筋膜，置入Trocar及腔鏡，游離交通靜脈，電凝鉤燒灼、止血后離斷，將深筋膜下交通支靜脈一一離斷，縫合切口，完成交通支離斷術(shù)；曲張靜脈附近切開，于皮下淺筋膜層置入冷光源，距光源20 cm處切開置入旋切刀頭，接主機(jī)，接好水泵和負(fù)壓吸引器，打開水泵，調(diào)整轉(zhuǎn)速為900～1 000 r·min-1，同時(shí)打開旋切系統(tǒng)，切除靜脈并吸出，排盡皮直積液，術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察靜脈曲張患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥(殘留靜脈曲張、皮下硬結(jié)、淺靜脈炎、隱神經(jīng)損傷、瘀斑、傷口血腫、皮膚麻木和下肢腫脹等)。指標(biāo)判定：①瘀斑；術(shù)后72 h，出現(xiàn)面積大于1 cm2的青紫或淤血斑；②皮膚燒傷：術(shù)后72 h，手術(shù)區(qū)域皮膚出現(xiàn)淺Ⅱ度以上的燒傷；③曲張復(fù)發(fā)或殘留：術(shù)后1年復(fù)查B超原病變處發(fā)現(xiàn)長徑大于2 cm血管未閉合；④術(shù)后麻木：術(shù)后72 h，手術(shù)相關(guān)區(qū)域存在任何程度的麻木；⑤1年后復(fù)發(fā)率：采用門診就診及電話聯(lián)系等方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后1年彩超觀察術(shù)后靜脈腔內(nèi)血流再通情況，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)患者數(shù)/調(diào)查患者總數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)　果

2.1各組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后住院費(fèi)用和時(shí)間

EVLA+SEPS組和TIPP+SEPS組患者手術(shù)時(shí)間均高于EVLA組和TIPP組(P<0.05)，但EVLA+SEPS組和TIPP+SEPS組患者住院時(shí)間縮短(P<0.05)；TIPP組和TIPP+SEPS組患者術(shù)中出血量略高于EVLA組和EVLA+SEPS組(P<0.05)；EVLA+SEPS組和TIPP+SEPS組患者住院費(fèi)用明顯高于EVLA組和TIPP組(P<0.05)；各組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1各組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后住院費(fèi)用和時(shí)間

GroupnOperationtime(t/min)Bleedingloss(l/mL)Postoperativehospitalizationcost(yuan)Postoperativehospitalizationtime(t/d)EVLA5257．4±8．382．3±10．216829±201011．1±1．7TIPP4650．1±7．9150．6±15．0?#19441±217910．4±2．1EVLA+SEPS4970．3±6．6?△90．8±9．924038±1984?△6．7±1．5?△TIPP+SEPS5475．6±4．8?△100．2±11．5?#27390±2031?△5．0±1．4?△

*P<0.05 compared with EVLA group;△P<0.05 compared with TIPP group;#P<0.05 compared with EVLA+SEPS group.

2.2各組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率

與EVLA組比較，TIPP組患者殘留靜脈曲張、淺靜脈炎及下肢腫脹和瘀斑發(fā)生率降低(P<0.05)；皮下硬結(jié)、傷口血腫、隱神經(jīng)損傷和皮膚麻木發(fā)生率略高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與EVLA組和TIPP組比較，EVLA+SEPS組和TIPP+SEPS組患者殘留靜脈曲張和淺靜脈炎發(fā)生率降低(P<0.05)；而其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　術(shù)后各組患者常見并發(fā)癥發(fā)生情況

*P<0.05 compared with EVLA group;△P<0.05 comapred with TIPP group.

2.3各組患者術(shù)后3個(gè)月潰瘍愈合率

與EVLA組[63.46%(33/52)]比較，TIPP組[71.70%(33/46)]、EVLA+SEPS組[83.67%(41/46)]和TIPP+SEPS組[90.74%(49/54)]患者術(shù)后3個(gè)月潰瘍愈合率明顯升高(P<0.05)。

2.4各組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率

與EVLA組[59.61%(5/52)]比較，TIPP組[6.50%(3/46)]、EVLA+SEPS組[4.08%(2/49)]和TIPP+SEPS組[5.56%(3/54)]患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率降低(P<0.05)。

3　討　論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，目前國際上臨床應(yīng)用微創(chuàng)療法治療靜脈曲張已成為主旋律，微創(chuàng)療法主要包括血管內(nèi)激光凝固法、皮下內(nèi)鏡交通支結(jié)扎、射頻閉合法、TIPP、微創(chuàng)剝脫器法和泡沫硬化劑法等，臨床上各種微創(chuàng)手術(shù)方式有其各自的特點(diǎn)[8-9]。本研究采用的治療靜脈曲張的微創(chuàng)手術(shù)方法包括EVLA、TIPP、SEPS及聯(lián)合手術(shù)方法，旨在探討不同微創(chuàng)手術(shù)治療下肢靜脈曲張的臨床價(jià)值，分析不同手術(shù)治療方法的術(shù)中及術(shù)后優(yōu)缺點(diǎn)，一方面盡量減少手術(shù)治療的并發(fā)癥，另一方面為醫(yī)生和患者提供更多的數(shù)據(jù)支持，為不同患者提供最合適的治療方案。

EVLA是利用激光熱效應(yīng)引起血管變性凝固閉合，從而達(dá)到治療靜脈曲張的目的。EVLA優(yōu)點(diǎn)是簡便、術(shù)后疼痛輕、不留瘢痕、恢復(fù)快和并發(fā)癥少等，患者更易于接受，但存在隱神經(jīng)損傷、容易灼傷皮膚、淺靜脈炎和手術(shù)局部腫脹等問題[10-12]。本研究結(jié)果顯示：單一EVLA手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、花費(fèi)少，但術(shù)后住院時(shí)間最長，平均達(dá)(11.1±1.7)d，而且術(shù)后并發(fā)癥如殘留靜脈曲張、皮下硬結(jié)和淺靜脈炎發(fā)生率較高。

TIPP由照明系統(tǒng)和旋切系統(tǒng)組成，從一端先剝除靜脈主干，于皮下置入照明系統(tǒng)，再從另一端置入旋切系統(tǒng)，直視下對曲張靜脈進(jìn)行切除。研究[13-16]顯示：其微創(chuàng)切口少而小，適應(yīng)證廣、療效好，術(shù)后恢復(fù)快，但血腫發(fā)生率較高。本研究結(jié)果顯示：單一TIPP手術(shù)時(shí)間短，花費(fèi)少，但術(shù)后隱神經(jīng)損傷、淺靜脈炎和皮下硬結(jié)及殘留靜脈曲張等并發(fā)癥發(fā)生率略高；與EVLA組比較，TIPP組患者殘留靜脈曲張、淺靜脈炎及下肢腫脹和瘀斑發(fā)生率降低，而皮下硬結(jié)、傷口血腫、隱神經(jīng)損傷和皮膚麻木發(fā)生率略高。與EVLA組和TIPP組比較，EVLA+SEPS組和TIPP+SEPS組并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低。SEPS是利用下肢深筋膜和肌肉之間的腔隙，剝離后沖入氣體建立操作空間，直視下離斷下肢靜脈的交通支，是臨床應(yīng)用較多的微創(chuàng)方式，被大多數(shù)醫(yī)師所認(rèn)同和采用[17-19]。本研究結(jié)果顯示：雖然2個(gè)聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間相對略長，費(fèi)用較高，但住院時(shí)間減少，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率減少，而且TIPP聯(lián)合SEPS效果最好。本研究結(jié)果顯示：與EVLA組比較，TIPP組、EVLA+SEPS組和TIPP+SEPS組患者術(shù)后3個(gè)月愈合率明顯升高，同時(shí)1年復(fù)發(fā)率降低。

綜上所述，微創(chuàng)聯(lián)合治療下肢靜脈曲張優(yōu)于單獨(dú)一種微創(chuàng)治療方法，具有安全可靠、曲張靜脈切除徹底、潰瘍愈合快及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

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