羅旺 王兵 陳凌強(qiáng) 龔志強(qiáng) 楊晉 李修恩

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，云南 昆明 650032)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是脊柱外科的多發(fā)病,常見病，多見于中老年人。隨著人口逐漸趨于老齡化以及人們生活、工作方式的改變，患病率逐漸升高，其主要癥狀表現(xiàn)為腰腿痛，是引起坐骨神經(jīng)痛最主要的原因之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前主要的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，在癥狀嚴(yán)重或保守治療無(wú)效時(shí)可行手術(shù)治療[2]，主要包括傳統(tǒng)的開放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)。自從1983年Kambin和Gellman提出經(jīng)皮后外側(cè)入路椎間盤摘除術(shù)后，近幾十年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)及外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，該技術(shù)取得了巨大的變革[3-4]。后路顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)及經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)均取得了滿意的療效，且受到廣大學(xué)者的認(rèn)可。然而PELD是在直視、局麻下切除病變的椎間盤，且具有更微創(chuàng)、出血少、不影響脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。近年來(lái)，PELD廣泛應(yīng)用于各種類型的腰椎間盤突出癥患者的微創(chuàng)手術(shù)治療，取得了顯著的臨床療效[6-11]。2014年7月～2015年7月，我科應(yīng)用PELD治療腰椎間盤突出癥患者64例，均取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對(duì)象為我科2014年7月～2015年7月使用PTED治療的腰椎間盤突出癥患者共64例，男34例，女30例，年齡26～80歲，平均50.2歲；病程6個(gè)月～5年，平均19.6個(gè)月；其中L3/4椎間盤突出4例，L4/5椎間盤突出42例，L5/S1椎間盤突出18例；術(shù)前均攝腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位平片，并行腰椎CT平掃三維重建及MRI平掃，均保守治療3個(gè)月癥狀無(wú)明顯緩解。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有不同程度的單側(cè)腰腿痛病史。②經(jīng)嚴(yán)格保守治療3個(gè)月后癥狀無(wú)明顯改善。③臨床癥狀及體格檢查與影像學(xué)表現(xiàn)相符，且均為單節(jié)段椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)根或硬膜囊。④ 經(jīng)其他手術(shù)治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者。⑤無(wú)內(nèi)分泌、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等慢性疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腰椎X線片提示有腰椎不穩(wěn)、滑脫、脊柱感染、腫瘤、畸形等。②影像學(xué)顯示椎間盤大塊鈣化。③實(shí)驗(yàn)室檢查異常及局部皮膚條件差。④髂嵴過(guò)高、L5橫突肥大且腰骶假關(guān)節(jié)形成。

1.4 手術(shù)方法 采用Joimax公司的椎間孔鏡器械系統(tǒng)及Ellman公司的雙極射頻電極。手術(shù)步驟：患者俯臥于放置有U型軟墊的西塞爾骨科手術(shù)床上，使腹部懸空。用C臂機(jī)正位片定位手術(shù)節(jié)段中央，側(cè)位片定位手術(shù)節(jié)段并沿椎間隙方向做標(biāo)記，標(biāo)記出后正中線及兩側(cè)髂嵴弧度，手術(shù)節(jié)段沿后正中線向手術(shù)側(cè)旁開8～14cm(根據(jù)胖瘦旁開距離不同)標(biāo)記，此為穿刺部位，并向手術(shù)節(jié)段做一條穿刺路線標(biāo)記線(圖1)。常規(guī)消毒鋪巾，連接椎間孔鏡器械系統(tǒng)，調(diào)試設(shè)備的成像系統(tǒng)，完全成功后開始手術(shù)操作，用稀釋后的 0.5%的利多卡因皮膚表面及軟組織局部浸潤(rùn)麻醉，用18G穿刺針沿預(yù)先標(biāo)記的穿刺路線進(jìn)針，與腰部水平約呈25～35°(視術(shù)中情況調(diào)整角度)，當(dāng)穿刺針尖在下位椎體上關(guān)節(jié)突時(shí)，位置滿意后拔出針芯(圖2)，注射少量0.5%利多卡因，插入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，以導(dǎo)絲為中心做一約8mm切口，使用軟組織擴(kuò)張管逐級(jí)擴(kuò)開軟組織，后逐級(jí)使用環(huán)鉆磨去部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，根據(jù)患者椎間孔大小及椎間盤突出情況來(lái)確定磨去的上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)量，盡量少地切除上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔，透視滿意后退出環(huán)鉆，導(dǎo)絲保持原位，放置工作套筒，C臂機(jī)透視下調(diào)整工作套筒位置，直至工作套筒在突出的椎間盤水平，位置準(zhǔn)確后(圖3)，將椎間孔鏡放入工作套筒內(nèi)，打開設(shè)備系統(tǒng)，調(diào)整水流壓力，通過(guò)顯示器用鏡下髓核鉗盡可能的抓取出變性的椎間盤髓核組織，結(jié)合雙極射頻電極止血、消融皺縮纖維環(huán)、后縱韌帶，纖維環(huán)成型，術(shù)中可旋轉(zhuǎn)調(diào)整工作套管，可對(duì)側(cè)隱窩、出口神經(jīng)根進(jìn)行減壓，最后探查脊神經(jīng)根周圍，神經(jīng)根無(wú)壓迫(圖4)，可見神經(jīng)根搏動(dòng)，且術(shù)中減壓完后可行直腿抬高試驗(yàn)，并詢問(wèn)患者患肢疼痛情況，若減壓徹底，患者疼痛癥狀較術(shù)前明顯減輕，且鏡下可見神經(jīng)根搏動(dòng)，術(shù)中直腿抬高試驗(yàn)時(shí)可見神經(jīng)根滑動(dòng)；拔出工作套筒，單純縫合一針，手術(shù)結(jié)束。

圖1 體表定位Figure 1 Surface localization

圖2 側(cè)位X線透視下，穿刺針定在上關(guān)節(jié)突位置

Figure2LateralX-rayfluoroscopy,thepunctureneedleinthesuperiorarticularprocessposition

圖3 正側(cè)位X線透視下，工作套筒位置Figure 3 X-ray fluoroscopy, position of the working sleeve

圖4 術(shù)后神經(jīng)根減壓效果Figure 4 Postoperative nerve root decompression

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后即行體格檢查，包括四肢肌力、全身感覺(jué)及直腿抬高試驗(yàn)，術(shù)后前1～3d以臥床休息為主，座位及直立時(shí)佩戴腰圍，輔以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水等治療，無(wú)需應(yīng)用抗生素，術(shù)后腰圍保護(hù)1～3個(gè)月，逐步肌肉鍛煉，半年內(nèi)避免體力勞動(dòng)及劇烈活動(dòng)。

1.6 療效評(píng)估 分別于患者術(shù)前、術(shù)后第1d、術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)定患者的腰腿痛情況；并于患者術(shù)前和術(shù)后3、6、12個(gè)月行JOA評(píng)分及ODI功能障礙指數(shù)評(píng)分，以評(píng)定患者腰椎功能恢復(fù)情況；末次隨訪時(shí)行改良MacNab評(píng)分評(píng)定療效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)處理，術(shù)前、術(shù)后VAS、JOA及ODI評(píng)分均行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本組64例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者均順利完成手術(shù)。術(shù)中出血5～50ml，平均10ml；手術(shù)時(shí)間為60～100min，平均80min，術(shù)后住院時(shí)間3～10d，平均5d，無(wú)硬膜撕裂及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。1例術(shù)中出血50ml；4例術(shù)后5d出現(xiàn)下肢疼痛癥狀加重，復(fù)查腰椎MRI后，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，2～3d后緩解；1例術(shù)后6個(gè)月癥狀復(fù)發(fā)，給予后路單純開窗椎間盤摘除術(shù)，術(shù)后癥狀緩解，恢復(fù)良好；5例患者術(shù)后下肢麻木癥狀仍然存在，在術(shù)后隨訪6月時(shí)明顯緩解。所有患者均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間18.1個(gè)月(12～24月)。1例L4/5椎間盤脫垂患者應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好(圖5)。

2.2 手術(shù)前后各時(shí)點(diǎn)VAS、JOA、ODI評(píng)分比較 術(shù)前、術(shù)后1d及1、3、6、12個(gè)月時(shí)VAS、JOA、ODI評(píng)分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)，提示術(shù)后較術(shù)前有明顯改善。術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分與術(shù)后3個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05)；與術(shù)后12個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月JOA、ODI評(píng)分與術(shù)后3、12個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示術(shù)后6個(gè)月時(shí)療效趨于穩(wěn)定，近期療效可靠。

2.3 術(shù)后12個(gè)月時(shí)療效評(píng)定 術(shù)后12個(gè)月隨著時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，患者腰椎功能逐漸恢復(fù)。術(shù)后12個(gè)月時(shí)改良MacNab評(píng)分評(píng)定，優(yōu)44例，良16例，可4例，優(yōu)良率93.8%。

3 討論

腰椎間盤突出癥(LDH)在老年脊椎疾病中是最常見的疾病之一，好發(fā)于L4/5、L5/S1節(jié)段，主要導(dǎo)致下腰部疼痛、坐骨神經(jīng)痛及壓迫神經(jīng)根后致神經(jīng)功能障礙[6,13]。目前對(duì)于腰椎間盤突出癥患者的治療主要分為兩大類，即保守治療和手術(shù)治療。首先采取保守治療，如使用鎮(zhèn)痛藥物、硬膜外腔類固醇非甾體抗炎藥注射以及物理療法等[14]；若保守治療無(wú)效或患者癥狀緩解不明顯，則需要手術(shù)治療[2]。目前針對(duì)腰椎間盤突出癥患者的手術(shù)治療主要有傳統(tǒng)的后路開放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)；雖然傳統(tǒng)的開放手術(shù)能夠取得一定的療效，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，破壞了脊柱的穩(wěn)定性，住院時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多[2]；且術(shù)后瘢痕組織增生，神經(jīng)硬膜粘連，椎間盤突出復(fù)發(fā)，給臨床醫(yī)生及患者帶來(lái)了很多困難。近年來(lái)，隨著脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)及相關(guān)產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，脊柱顯微內(nèi)鏡技術(shù)(MED)及經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(PTED)受到了廣大學(xué)者的關(guān)注。Arjun Sinkemani等研究顯示，MED與PTED治療腰椎間盤突出癥患者均有良好的療效，且療效相當(dāng)[5]。但是與PELD相比較，MED在治療LDH時(shí)需要對(duì)肌肉、硬膜及神經(jīng)進(jìn)行牽拉，切除部分關(guān)節(jié)突，必然會(huì)造成肌肉等軟組織損傷及硬膜外瘢痕形成，具有創(chuàng)傷大、破壞了脊柱的生理結(jié)構(gòu)、出血多、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[15]。然而PELD技術(shù)是在局麻、直視下減壓切除突出的椎間盤，它不僅對(duì)軟組織損傷小，出血少，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，且其療效與開放手術(shù)相當(dāng)[7]；同時(shí)患者術(shù)后疼痛較輕，正常的椎旁組織損傷小，硬膜外瘢痕形成少，對(duì)脊柱穩(wěn)定性幾乎無(wú)影響[16-17]。

圖5 手術(shù)前后腰椎MRI對(duì)比Figure 5 Comparison of lumbar MRI before and after operation

注：A、B、C、D為術(shù)前腰椎核磁共振片，可見L4/5大塊脫出椎間盤；E、F、G為術(shù)后腰椎核磁共振片，可見神經(jīng)根減壓充分，突出椎間盤摘除

表1 手術(shù)前后VAS、JOA、ODI評(píng)分比較Table 1 VAS, JOA and ODI scores before and after operation

注：與術(shù)前比較，①P<0.05

經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)(PELD)是目前公認(rèn)的腰椎間盤突出癥患者最微創(chuàng)的手術(shù)治療方法，經(jīng)過(guò)近幾年脊柱內(nèi)鏡設(shè)備及外科技術(shù)的不斷發(fā)展，該項(xiàng)技術(shù)取得了顯著的成就，不僅對(duì)各種類型的椎間盤突出有比較滿意的療效，而且對(duì)腰椎管狹窄癥及開放術(shù)后復(fù)發(fā)的患者也有一定的療效[18]。目前主要的手術(shù)方式有YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)。YESS技術(shù)是通過(guò)椎間孔安全三角區(qū)穿刺進(jìn)入椎間盤內(nèi)，從內(nèi)向外抓取變性的椎間盤組織，是一種間接減壓技術(shù)，該技術(shù)主要適用于包容型和極外側(cè)型椎間盤突出者，且取得了較好的臨床療效。Yeung教授等[19]在2002年發(fā)表的采用YESS技術(shù)治療307例腰椎間盤突出癥患者，取得了良好的療效，但對(duì)椎間盤向椎管內(nèi)突出、向上向下脫垂或游離的間盤則沒(méi)有效果。TESSYS技術(shù)是后外側(cè)椎間孔入路椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)，是從外向內(nèi)的一項(xiàng)技術(shù)，首先穿刺在突出的椎間盤內(nèi)，去掉一部分上關(guān)節(jié)突擴(kuò)大椎間孔，使椎間孔擴(kuò)大成型，可使工作套管進(jìn)入椎管內(nèi)，對(duì)硬膜外、神經(jīng)根周圍及側(cè)隱窩都能進(jìn)行有效的減壓，針對(duì)突出的間盤直接減壓，適用于各種類型的椎間盤突出癥，且對(duì)腰椎管狹窄癥、開放術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者具有很好的效果，彌補(bǔ)了YESS技術(shù)所不能解決的突出類型，擴(kuò)大了PELD的適應(yīng)征。Pan, Zhimin等[14]、趙偉等[20]采用TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者均取得較好的效果，且并發(fā)癥少見。近年來(lái)，有些學(xué)者通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以及技術(shù)的進(jìn)步，提出了一些新思路，周躍等[12]結(jié)合YESS和TESSYS技術(shù)，提出了靶向穿刺技術(shù)，對(duì)一些特殊類型的椎間盤突出能夠做出較好的處理，并取得了良好的療效。根據(jù)入路不同，PELD分為經(jīng)椎間孔入路和椎板間入路兩種，經(jīng)椎板間入路特別適用于某些L5/S1椎間盤突出患者，如某些患者髂嵴過(guò)高或者L5橫突肥大，致經(jīng)椎間孔入路不能順利實(shí)施，可以選擇椎板間入路，所以L5/S1椎間盤突出癥患者，一定做好術(shù)前評(píng)估，選擇合適的手術(shù)入路，亦可取得良好的手術(shù)效果[21]。

即使目前PELD技術(shù)的適應(yīng)征不斷擴(kuò)大，但是對(duì)于一些脊柱不穩(wěn)、椎間盤鈣化的患者仍然存在一些技術(shù)上的困難。而且該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線比較長(zhǎng)，特別是鏡下操作學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)[22]，處理不同節(jié)段的椎間盤突出，學(xué)習(xí)曲線也有所不同，L5/S1比L4/5學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)，可能與L5/S1節(jié)段位置較低，有髂骨及L5橫凸遮擋，入路的選擇等有關(guān)系[15]。此外，由于術(shù)中不斷的用C臂機(jī)進(jìn)行透視，對(duì)參與手術(shù)的醫(yī)生健康影響也較大[23]。

在本組病例中，絕大部分患者術(shù)后癥狀明顯緩解，術(shù)后即可下床活動(dòng)，但是我們還是提倡術(shù)后前幾天以臥床休息為主，因?yàn)槭中g(shù)節(jié)段殘存的纖維環(huán)、髓核等會(huì)隨術(shù)后活動(dòng)可能再次突出，壓迫脊神經(jīng)或硬膜囊，導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。本組1例患者術(shù)中出血50ml，可能與患者靜脈叢豐富、畸形有關(guān)；有4例患者術(shù)后3d出現(xiàn)下肢疼痛癥狀加重，復(fù)查腰椎MRI后，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，2～3d后緩解，這可能是術(shù)中工作套管、抓取間盤時(shí)、水壓等對(duì)神經(jīng)的刺激性應(yīng)激反應(yīng)；1例術(shù)后6個(gè)月癥狀復(fù)發(fā)，追問(wèn)患者，術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者自感癥狀完全緩解，自行體力勞動(dòng)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)癥狀復(fù)發(fā)，給予后路單純開窗椎間盤摘除術(shù)，術(shù)后癥狀緩解，恢復(fù)良好；5例患者術(shù)后下肢疼痛癥狀明顯緩解，但麻木癥狀仍然存在，在術(shù)后隨訪6個(gè)月時(shí)明顯緩解，這可能與患者病程較長(zhǎng)、椎間盤突出壓迫神經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)，神經(jīng)功能恢復(fù)需要一定的時(shí)間有關(guān)。

經(jīng)過(guò)近年來(lái)手術(shù)器械的不斷更新、手術(shù)技術(shù)的提高以及經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，筆者認(rèn)為，PELD技術(shù)治療腰椎間盤突出癥成功的關(guān)鍵在于：①醫(yī)生嚴(yán)格術(shù)前評(píng)估，把握適應(yīng)征，制定個(gè)體化手術(shù)方案。②術(shù)中精準(zhǔn)的工作通道建立。③術(shù)中與患者取得良好的配合溝通。④手術(shù)醫(yī)生具備扎實(shí)的解剖知識(shí)及操作技巧。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(PELD)是目前治療腰椎間盤突出癥最微創(chuàng)、最有效的手術(shù)治療方法，具有創(chuàng)傷小、不破壞脊柱穩(wěn)定性、安全、恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，療效也得到了廣大學(xué)者的肯定。我們相信，隨著手術(shù)設(shè)備的不斷更新和手術(shù)技術(shù)的逐步提高，PELD技術(shù)將有更好的發(fā)展前景。

[1]Wang H, Huang B, Zheng W,etal. Comparison of early and late percutaneous endoscopic lumbar discectomy for lumbar disc herniation[J]. Acta Neurochir (Wien),2013,155(10):1931-1936.

[2]Yao N, Wang W, Liu Y. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy and interbody fusion with B-Twin expandable spinal spacer[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2011,131(6):791-796.

[3]Ying J, Huang K, Zhu M,etal. The Effect and Feasibility Study of Transforaminal Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy Via Superior Border of Inferior Pedicle Approach for Down-Migrated Intracanal Disc Herniations[J]. Medicine (Baltimore),2016,95(8):1-7.

[4]Wei S, Tao W, Zhu H, Li Y. Three-dimensional intraoperative imaging with O-arm to establish a working trajectory in percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J]. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne,2016,10(4):555-560.

[5]Sinkemani A, Hong X, Gao ZX,etal. Outcomes of Microendoscopic Discectomy and Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy for the Treatment of Lumbar Disc Herniation: A Comparative Retrospective Study[J]. Asian Spine J,2015,9(6):833-840.

[6]Li X, Han Y, Di Z,etal. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for lumbar disc herniation[J]. J Clin Neurosci,2016,33(8):19-27.

[7]Wu J, Zhang C, Zheng W,etal. Analysis of the Characteristics and Clinical Outcomes of Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy for Upper Lumbar Disc Herniation[J]. World Neurosurg,2016,92(8):142-147.

[8]吳建軍，劉春華. TES技術(shù)治療腰椎退變性側(cè)隱窩狹窄的臨床分析[J]. 中國(guó)矯形外科雜志,2013,21(13):1370-1372.

[9]白一冰. 改良TESSYS技術(shù)治療腰椎神經(jīng)根管狹窄癥[J].頸腰痛雜志,2015,36(1):16-19.

[10] 金曉鋒，白一冰. 椎間孔鏡技術(shù)治療脫出游離型腰椎間盤突出癥療效分析. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014,20(6):441-442.

[11] 馬遠(yuǎn)征，白一冰，胡明，劉向東. 椎間孔鏡治療脫出型腰椎間盤突出癥療效分析[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2013,1(19):35-38.

[12] 李長(zhǎng)青，周躍. 經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下靶向穿刺椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2013,23(3):193-197.

[13] Wang H, Cheng J, Xiao H,etal. Adolescent lumbar disc herniation: experience from a large minimally invasive treatment centre for lumbar degenerative disease in Chongqing, China[J]. Clin Neurol Neurosurg,2013,115(8):1415-1419.

[14] Pan Z, Ha Y, Yi S,etal. Efficacy of Transforaminal Endoscopic Spine System (TESSYS) Technique in Treating Lumbar Disc Herniation[J]. Medical Science Monitor,2016,22:530-539.

[15] Wu XB, Fan GX, Gu X,etal. Learning curves of percutaneous endoscopic lumbar discectomy in transforaminal approach at the L4/5 and L5/S1 levels: a comparative study[J]. J Zhejiang Univ Sci B,2016,17(7):553-560.

[16] Wang H, Huang B, Li C,etal. Learning curve for percutaneous endoscopic lumbar discectomy depending on the surgeon's training level of minimally invasive spine surgery[J]. Clin Neurol Neurosurg,2013,115(10):1987-1991.

[17] Lee DY, Lee SH. Learning Curve for Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy[J]. Neurol Med Chir,2008,48(9):383-388.

[18] 金鐘，雷光虎.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2013,7(19):446-448.

[19] Anthony Tung Yeung PMT. Posterolateral Endoscopic Excision for Lumbar Disc Herniation Surgical Technique, Outcome, and Complications in 307 Consecutive Cases[J]. SPINE, 2002,27(18):2081-2082.

[20] 趙偉, 周躍. 經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J]. 中國(guó)矯形外科雜志,2013,20(13):1191-1195.

[21] 閆家智. 經(jīng)皮椎間孔鏡下治療L5/S1腰椎間盤突出癥的手術(shù)入路選擇[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志,2011,40(12):52-54.

[22] 董健文. 經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路腰椎間盤髓核摘除術(shù)學(xué)習(xí)曲線及其影響因素[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志,2013,2(4):204-209.

[23] Ahn Y, Kim CH, Lee JH,etal. Radiation exposure to the surgeon during percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a prospective study[J]. Spine (Phila Pa 1976),2013,38(7):617-625.