余珊 張麗敏 張藝 黃嵐

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400037)

心肌梗死是一種由冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂/糜爛引起的缺血性心臟病，其發(fā)病急驟，病死率較高。自實施經(jīng)皮血管重建策略以來，心肌梗死患者的生存率及生活質(zhì)量得到了很大提升。在冠狀動脈的微環(huán)境中，血管長時間的閉塞，心肌細(xì)胞的凋亡或壞死均會導(dǎo)致炎癥細(xì)胞的大量聚集。隨著時間的推移，心肌細(xì)胞數(shù)量下降，使心臟收縮功能喪失，最終導(dǎo)致心力衰竭[1]。循證護(hù)理(Evidence-based nursing, EBN)是一種新穎的護(hù)理方式，通過研究患者健康和護(hù)理問題，得到系統(tǒng)和科學(xué)的研究成果，這些臨床證據(jù)的實際應(yīng)用被稱為循證護(hù)理[2]。在西方現(xiàn)代護(hù)理領(lǐng)域，EBN發(fā)展迅速，取得了一定成效。Vortherms等人經(jīng)過6個多月的試點研究發(fā)現(xiàn)，EBN可以提高護(hù)士的工作效率，減少加班次數(shù)，提高病人的滿意程度[3]；Muhumuza等人報道了即使在低資源配置的烏干達(dá)，EBN也能順利開展并取得巨大成效[4]。EBN已廣泛地被用于心肌梗死并發(fā)心力衰竭的患者，但是研究的質(zhì)量和評價的指標(biāo)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各研究中EBN的應(yīng)用效果也不一致。因此，本研究通過系統(tǒng)評價和Meta分析的方法，進(jìn)一步來評價EBN在心肌梗死患者并發(fā)心力衰竭的應(yīng)用效果，為以后的研究提供循證醫(yī)學(xué)的有力依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機(jī)檢索PubMed、Medline、Web of Science、維普、萬方、CNKI及中國生物醫(yī)學(xué)(GBM)等數(shù)據(jù)庫，檢索時間從各數(shù)據(jù)庫建庫至2017年6月收錄的EBN在我國心肌梗死并發(fā)心力衰竭患者中應(yīng)用的隨機(jī)對照試驗。英文檢索詞包括Evidence-based Nursing、Myocardial infarction、Heart Failure等，中文檢索詞其題目或摘要中需含有循證護(hù)理/循證護(hù)理實踐/心肌梗死/心力衰竭/心肌梗死并發(fā)癥的文獻(xiàn)，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及關(guān)鍵詞進(jìn)行初篩，對于符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行全文審查，本研究不包含英文文獻(xiàn)及尚未發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):①有關(guān)于EBN應(yīng)用于心肌梗死并發(fā)心力衰竭患者的臨床對照研究。②所有入組患者均臨床診斷為心肌梗死并發(fā)心力衰竭。③納入研究樣本量充足。④納入文獻(xiàn)均提供完整且詳細(xì)的病例資料、護(hù)理質(zhì)量的滿意率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等數(shù)據(jù)。⑤實驗組采取EBN，對照組采取常規(guī)護(hù)理的方法。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):①病例報告、文摘、綜述等。②患者無明確臨床診斷。③納入文獻(xiàn)樣本量較少的研究。④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或有重復(fù)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。⑤實驗設(shè)計不合理的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價 由2位評價員分別獨立提取初步篩選文獻(xiàn)的基本信息，數(shù)據(jù)采用統(tǒng)一的表格來提取，包括:①發(fā)表信息:第一作者、發(fā)表時間。②實驗組和對照組樣本量。③實驗組和對照組年齡情況。④干預(yù)措施。⑤評價指標(biāo)。⑥質(zhì)量評價情況及等級等。數(shù)據(jù)提取中如果出現(xiàn)意見不統(tǒng)一的情況，需請第三方參與文獻(xiàn)的考評工作。質(zhì)量評價依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊進(jìn)行評定，內(nèi)容包括: 是否為隨機(jī)方法，且描述如何分組、分配隱藏、是否描述盲法、是否描述退出及失訪情況、是否采用基線比較。最終將納入的文獻(xiàn)分為3個等級:A級:所有的評價指標(biāo)均正確，低度偏倚。B級:有≥1項指標(biāo)未描述，中度偏倚。C級:有≥1項指標(biāo)不正確或未使用，高度偏倚。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 Meta分析采用Reviewer Manager 5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用相對危險度 (OR)和均數(shù)差(MD)以95%可信區(qū)間(95% confidence interval，95%CI)表達(dá)。當(dāng)評價指標(biāo)為二分類資料時采用OR，連續(xù)性變量時采用MD。各研究間異質(zhì)性采用2分析來檢驗，同時結(jié)合I2量判斷異質(zhì)性的大小。當(dāng)各研究存在異質(zhì)性時(P<0.1，I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(Random Effect Model)， 否則采用固定效應(yīng)模型(Fixed Effect Model)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征 通過全面檢索相關(guān)文獻(xiàn)，共檢索到64篇潛在研究，經(jīng)閱讀文章摘要后剔除29篇(非臨床對照研究，非心肌梗死及循證護(hù)理，綜述、評述等文獻(xiàn))，經(jīng)閱讀全文后剔除9篇(未提供完整數(shù)據(jù)，評價指標(biāo)不符合要求)。最終有26篇文獻(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)并納入此次Meta分析及系統(tǒng)評價。其中試驗組(EBN組)1382例，對照組(常規(guī)護(hù)理組)1380例。有5篇文獻(xiàn)未提及是否為隨機(jī)分組(第14、16、19、21及24篇)，1篇文獻(xiàn)為隨機(jī)分組且注明分組方法(第12篇)，其余文獻(xiàn)均為隨機(jī)分組未注明具體方法；文獻(xiàn)均未報道是否實現(xiàn)分配隱藏、是否采用盲法；所有文獻(xiàn)基線資料均可比且數(shù)據(jù)完整；1篇文獻(xiàn)有失訪/退出(第7篇)；所有文獻(xiàn)質(zhì)量等級均為B級。納入研究文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 死亡率 共納入19項研究，EBN組835例，常規(guī)護(hù)理組824例，各研究組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.99，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.23, 95%CI (0.17,0.31),P<0.00001]，即EBN組死亡率顯著低于常規(guī)護(hù)理組。森林圖見圖1，漏斗圖見圖2。

2.2.2 護(hù)理滿意度 共納入18項研究，EBN組784例，常規(guī)護(hù)理組773例，各研究組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.90，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=5.43,95%CI(3.87,7.63),P<0.00001]，即EBN組護(hù)理滿意度顯著高于常規(guī)護(hù)理組。森林圖見圖3，漏斗圖見圖4。

2.2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 共納入8項研究，EBN組612例，常規(guī)護(hù)理組620例，各研究組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.66，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.31, 95%CI (0.21,0.45),P<0.00001]，即EBN組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)護(hù)理組。森林圖見圖5，漏斗圖見圖6。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Characteristics of included studies

注：①指標(biāo)1為死亡率；2為護(hù)理質(zhì)量的滿意數(shù)；3為并發(fā)癥發(fā)生率。②在第14、15、24這3篇文獻(xiàn)中，作者未分開描述循證護(hù)理組和對照組的平均年齡，只描述了所有人年齡的平均值；在第15篇文獻(xiàn)中，作者未描述標(biāo)準(zhǔn)差

圖1 EBM組與常規(guī)護(hù)理組關(guān)于死亡率的森林圖Figure 1 Forest plot for mortality between EBN group and routine nursing group

圖2 EBM組與常規(guī)護(hù)理組關(guān)于死亡率的漏斗圖

Figure2FunnelplotformortalitybetweenEBNgroupandroutinenursinggroup

3 討論

心肌梗死主要是由于冠狀動脈狹窄、閉塞，從而引起血流中斷，心肌缺血而發(fā)生心臟局部壞死。若患者有典型的急性心肌缺血癥狀并伴有血清肌鈣蛋白水平升高，就可以確診為心機(jī)梗死[31]。心機(jī)梗死合并心力衰竭引起患者死亡現(xiàn)今已成為心血管疾病的一大危害，常規(guī)護(hù)理模式雖然也將其列為重點護(hù)理的范疇，但是常規(guī)護(hù)理模式只關(guān)注了疾病本身，并未將疾病和患者個體相結(jié)合，缺乏個體針對性，且缺乏科學(xué)性和合理性，對心力衰竭等其它并發(fā)癥預(yù)見性護(hù)理效果較差[32]。EBN是一種新穎的護(hù)理模式，是根據(jù)患者病情及家庭情況為其制定的有針對性的護(hù)理措施。相比于常規(guī)護(hù)理模式，EBN加入了對患者的個體關(guān)注，包括患者的需求，從疾病治療、健康宣教、病情觀察，乃至患者的飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、日常活動等方面，全面地關(guān)注和護(hù)理患者，是護(hù)理發(fā)展的新方向和新趨勢。循證護(hù)理不只是造福患者，也造福護(hù)理人員本身。現(xiàn)今醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系嚴(yán)峻，而追根溯源，是患者對醫(yī)護(hù)工作的不滿意最終演變成惡性傷醫(yī)事件[33]。EBN是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的一座橋梁，個體化的護(hù)理措施使患者更能體會到人文化護(hù)理的關(guān)懷，從而降低“醫(yī)鬧”事件發(fā)生的概率。本研究運用Meta分析顯示，在心肌梗死合并心力衰竭患者中運用循證護(hù)理相對于常規(guī)的護(hù)理而言，能有效減少患者心力衰竭的發(fā)生數(shù)，降低患者的死亡率。患者得到了關(guān)懷和很好的照護(hù)，病情也日漸更好，從而提高了患者對護(hù)理的滿意度，護(hù)患矛盾才能慢慢的減少和消退，醫(yī)療環(huán)境也會越漸更好。

圖3 EBM組與常規(guī)護(hù)理關(guān)于護(hù)理滿意度的森林圖Figure 3 Forest plot for nursing satisfaction between EBN group and routine nursing group

圖4 EBM組與常規(guī)護(hù)理組關(guān)于護(hù)理滿意度的漏斗圖

Figure4FunnelplotfornursingsatisfactionbetweenEBNgroupandroutinenursinggroup

由2位評價員獨立篩選文獻(xiàn)，納入與排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，Meta分析結(jié)果可信度較高。但此Meta分析也存在以下局限性：①納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量有限。②部分納入研究的文獻(xiàn)評價指標(biāo)過少。③納入研究的文獻(xiàn)未描述分配隱藏及盲法，雖均提及采用了隨機(jī)分組的方法，但未描述具體方案，可能存在導(dǎo)致實施偏倚和測量偏倚。④納入研究隨機(jī)對照試驗中陽性結(jié)果大多偏向于EBN組，可能存在發(fā)表偏倚。

圖5 EBM組與常規(guī)護(hù)理組關(guān)于并發(fā)癥發(fā)生率的森林圖Figure 5 Forest plot for complication incidence rate between EBN group and routine nursing group

圖6 EBM組與常規(guī)護(hù)理組關(guān)于并發(fā)癥發(fā)生率的漏斗圖

Figure6FunnelplotforcomplicationincidenceratebetweenEBNgroupandroutinenursinggroup

4 結(jié)論

本系統(tǒng)評價及Meta分析結(jié)果顯示，EBN能降低心肌梗死并發(fā)心力衰竭患者的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，可以提高護(hù)理質(zhì)量的滿意率。但納入本研究的文獻(xiàn)數(shù)量及質(zhì)量有限，部分文獻(xiàn)重要指標(biāo)缺失，還需更多的臨床試驗去證實這一結(jié)論。

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