項穎 馮丹 劉永宏 王寶梅 姬利 蔡萍 來海歐 劉莉蓉 張東亞 趙掌權(quán) 田智斌 夏輝 殷成龍 祁占寧 王颯

(延安大學(xué)咸陽醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科，2.心內(nèi)科，3.動態(tài)心電圖室, 陜西 咸陽 712000)

腦卒中與冠心病常常同時并存[1]，二者的急性缺血性事件也常常相互伴發(fā)[2]，其原因多考慮與血壓的調(diào)控不當密切相關(guān)。本研究對在我院住院的急性腦梗死合并冠心病患者進行動態(tài)心電血壓監(jiān)測，旨在探討該類患者血壓變化與心腦缺血事件的相關(guān)性，尋求心腦均無缺血事件的合適血壓范圍。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年3月～12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死合并冠心病患者107例，按照有無高血壓病史分為高血壓組59例和非高血壓組48例，進行動態(tài)心電血壓同步監(jiān)測，高血壓組共收集有效血壓值2076次，非高血壓組共收集有效血壓值1679次。再根據(jù)血壓水平分類和定義[3]劃分5個亞組：A組：～120/～80mmHg，B組：120～140/80～90mmHg，C組：140～160/90～100mmHg，D組：160～180/100～110mmHg，E組：180～/110～mmHg。缺血事件分為4類：心臟缺血事件、腦缺血事件、心腦缺血事件及心腦均無缺血事件。

1.2 相關(guān)疾病的診斷標準

1.2.1 急性腦梗死 符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南[4]。

1.2.2 冠心病 符合2012年美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會(ACCF/AHA)冠心病診療指南[5]。

1.2.3 高血壓 符合世界衛(wèi)生組織和國際高血壓學(xué)會高血壓管理指南[6]。

1.3 納入標準 ①同時符合急性腦梗死和冠心病的診斷標準，高血壓組還需符合高血壓的診斷標準。②首次發(fā)病或既往卒中后未留下明顯后遺癥，即病前改良的Ranking量表(Modified Rankin Scale，m RS)評分≤1分。③年齡≥18歲。④發(fā)病48h內(nèi)入院。⑤頭顱CT/MRI表現(xiàn)有與臨床定位一致的責(zé)任病灶。

1.4 排除標準 ①年齡<18歲。②無癥狀的靜止性腦梗死、腦梗死伴發(fā)腦出血、瘤卒中等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。③嚴重心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心臟瓣膜病等心血管系統(tǒng)疾病。④繼發(fā)性高血壓。⑤糖尿病、甲狀腺功能亢進等內(nèi)分泌代謝性疾病。⑥有感染病史(肺部感染、泌尿系感染等)、消化道大出血、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)等其他系統(tǒng)疾病者。⑦昏迷或躁動不安，不能配合血壓監(jiān)測。⑧首次測血壓收縮壓(SBP)≥220mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥120mmHg，需溶栓或降壓治療的病例。⑨血壓過低需要升壓治療的病例。

1.5 研究方法

1.5.1 采集患者的基本資料 入院后采集患者性別、年齡、吸煙史(平均每天吸煙≥1支并連續(xù)吸煙達1年或者更久者)、飲酒史(平均每天飲酒≥50g并連續(xù)飲用達1年或者更久者)，記錄入院時SBP/DBP、空腹血糖(GLU)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血同型半胱氨酸(HCY)和血尿酸(UA)等生化指標。

1.5.2 監(jiān)測患者的動態(tài)心電血壓 患者入院后進行動態(tài)心電血壓同步監(jiān)測，采用無錫中健CB-2302-A記錄盒(動態(tài)心電血壓記錄儀)，記錄時間均為上午08:00～09:00至次日上午08:00～09:00。使用方法：選擇合適袖帶輕縛于患者健康側(cè)上臂，袖帶下緣距肘窩2cm，松緊恰能容納2橫指為度。按照12導(dǎo)聯(lián)10電極片貼放位置圖，用導(dǎo)線將記錄盒和胸壁進行連接，行24h連續(xù)記錄，結(jié)果進行電腦回放分析。參數(shù)設(shè)定[7]：血壓設(shè)定分白天06:00～22:00和夜間22:00～06:00兩個時段，有效測量范圍為收縮壓(SBP)70～260mmHg、舒張壓(DBP)40～150mmHg和脈壓差20～50mmHg，白天每30 min自動測量1次，夜間每60 min自動測量1次，血壓測量值有效次數(shù)需達到應(yīng)測次數(shù)的85%以上。檢查前囑患者在檢查過程中避免劇烈活動、情緒激動、飲酒吸煙、飲咖啡濃茶等，以減少這些因素對觀察指標的影響[8]。

1.5.3 心臟缺血事件的定義 參照2012年美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會(ACCF/AHA)冠心病診療指南[5]，制定心臟缺血癥狀調(diào)查表，囑患者在動態(tài)心電血壓監(jiān)測期間，如實填寫上述調(diào)查表，記錄每次出現(xiàn)心臟缺血癥狀時的發(fā)病時間、持續(xù)時間及主要癥狀?；乜磩討B(tài)心電血壓記錄，相應(yīng)的時間點或時間段有與癥狀相一致的心電圖心肌缺血變化[9]及血壓值波動，記為心臟缺血事件。

1.5.4 腦缺血事件的定義 參照2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南[4]，制定神經(jīng)功能缺損癥狀調(diào)查表，囑患者在動態(tài)心電血壓監(jiān)測期間，如實填寫上述調(diào)查表，記錄每次出現(xiàn)原有癥狀加重或有新發(fā)癥狀時的發(fā)病時間、持續(xù)時間及主要癥狀，并由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[10]對患者病情進行評分?；乜磩討B(tài)心電血壓記錄，相應(yīng)的時間點或時間段有與癥狀相一致的血壓值波動及NIHSS評分變化[11-12](監(jiān)測前后NIHSS評分增加2分以上)或影像學(xué)上有與臨床定位一致的責(zé)任病灶[11-12]，記為腦缺血事件。

1.5.5 心腦缺血事件的定義 同時符合心臟缺血事件和腦缺血事件的定義。

1.5.6 心腦均無缺血事件的定義 無心臟缺血事件和腦缺血事件的發(fā)生。

1.5.7 觀察指標 觀察4類缺血事件分別在高血壓組和非高血壓組的不同血壓亞組中的分布情況。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 高血壓組與非高血壓組各項基本參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 高血壓組與非高血壓組基本情況比較Table 1 Comparison of the basic situation between hypertension group and non-hypertension group

2.2 高血壓組血壓變化與心腦缺血事件的相關(guān)性

2.2.1 收縮壓變化與心腦缺血事件的相關(guān)性 在心臟缺血事件中，E組與A、B、C、D組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；在腦缺血事件中，A、B組與C、D、E組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；在心腦缺血事件中，A、B、E組與C、D組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；在心腦均無缺血事件中，C、D組與A、B、E組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.2.2 舒張壓變化與心腦缺血事件的相關(guān)性 在心臟缺血事件中，D、E組與A、B、C組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；在腦缺血事件中，A組與B、C、D、E組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；在心腦缺血事件中，A、D、E組與B、C組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；在心腦均無缺血事件中，B、C組與A、D、E組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表2高血壓組不同收縮壓亞組中心腦缺血事件分布情況(n)

Table2Distributionofheartandbrainischemiaeventsindifferentsystolicbloodpressuregroupsinhypertensiongroup

收縮壓分類心臟缺血腦缺血心腦缺血心腦均無缺血A組7311210194B組85107102118C組968228285D組1036329238E組1286810460 226 29627 8897 1924 179P<0 01<0 01<0 010 041

2.3 非高血壓組血壓變化與心腦缺血事件的相關(guān)性

2.3.1 收縮壓變化與心腦缺血事件的相關(guān)性 在心臟缺血事件中，E組與A、B、C、D組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；在腦缺血事件中，A組與B、C、D、E組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；在心腦缺血事件中，A、D、E組與B、C組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；在心腦均無缺血事件中，B、C組與A、D、E組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表3高血壓組不同舒張壓亞組中心腦缺血事件分布情況(n)

Table3Distributionofheartandbrainischemiaeventsindifferentdiastolicbloodpressuregroupsinhypertensiongroup

舒張壓分類心臟缺血腦缺血心腦缺血心腦均無缺血A組84118106121B組698737258C組737949240D組1076196124E組1217610169 234 1358 01711 57228 473P<0 01<0 01<0 01<0 01

表4非高血壓組不同收縮壓亞組中心腦缺血事件分布情況(n)

Table4Distributionofheartandbrainischemiaeventsindifferentsystolicbloodpressuregroupsinnon-hypertensiongroup

收縮壓分類心臟缺血腦缺血心腦缺血心腦均無缺血A組49779845B組646126209C組735421265D組804589126E組125389341 248 09924 57410 54815 596P<0 01<0 01<0 01<0 01

2.3.2 舒張壓變化與心腦缺血事件的相關(guān)性 在心臟缺血事件中，D、E組與A、B、C組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；在腦缺血事件中，A組與B、C、D、E組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；在心腦缺血事件中，A、D、E組與B、C組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；在心腦均無缺血事件中，B、C組與A、D、E組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表5。

表5非高血壓組不同舒張壓亞組中心腦缺血事件分布情況(n)

Table5Distributionofheartandbrainischemiaeventsindifferentdiastolicbloodpressuregroupsinnon-hypertensiongroup

舒張壓分類心臟缺血腦缺血心腦缺血心腦均無缺血A組9311310587B組354637208C組423440170D組107418985E組121609472 235 78113 62310 56415 306P<0 01<0 01<0 01<0 01

3 討論

高血壓是腦梗死最重要的獨立危險因素[14-15]，腦梗死急性期血壓的升高是機體應(yīng)激代償?shù)慕Y(jié)果[16]。如何管理血壓，血壓控制在何種水平，何時開始控制，目前還存在爭議[17-18]。同時高血壓也是冠心病最重要的獨立危險因素[19]。有研究顯示，冠心病合并高血壓患者收縮壓平均每下降2mmHg，冠心病的死亡風(fēng)險就可降低7%，心腦血管事件發(fā)生及死亡的風(fēng)險就能降低10%[20]。隨著人口老齡化及生活方式的改變，腦梗死及冠心病的發(fā)病率逐年上升，由于二者具有共同的危險因素，故常常同時并存[1]。一般來說，在腦梗死急性期若無其他合并癥常常是不降壓的。但是對于急性腦梗死合并冠心病患者，過高的血壓又可能誘發(fā)冠心病的發(fā)作。為了避免急性心血管事件的發(fā)生，適度降壓是能獲益的[21]。但還有研究發(fā)現(xiàn)，并非血壓控制得越低越好。當血壓下降到一定程度時，反而增加了心腦血管事件的風(fēng)險[22]。因此，只有將血壓控制在合適的范圍才能使心腦血管事件發(fā)生率降至最低[23]。

本研究對納入的107例急性腦梗死合并冠心病患者進行動態(tài)心電血壓監(jiān)測，將收集到的血壓和心電圖資料與患者病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定出院時的血壓和心電圖基線資料進行比較，統(tǒng)計監(jiān)測期間不同分類的心腦缺血事件在高血壓組和非高血壓組的不同收縮壓及舒張亞分組中的分布情況，研究該類患者血壓波動與心腦缺血事件的相關(guān)性，尋找心腦均無缺血事件發(fā)生的合適血壓范圍。

本研究發(fā)現(xiàn)在高血壓組中，心臟缺血事件主要發(fā)生在收縮壓E組和舒張壓D、E組，分別與其余各組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。過高的血壓會增加心肌耗氧量，增加心血管事件風(fēng)險[24]，為了避免或減少心臟缺血事件的發(fā)生，以收縮壓<180mmHg，舒張壓<100mmHg為宜。腦缺血事件主要集中在收縮壓A、B組和舒張壓A組，分別與其余各組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腦梗死急性期為保證缺血半暗帶區(qū)腦組織的血流灌注，以收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥80mmHg為宜，與張漢華等[25]研究發(fā)現(xiàn)相近。心腦缺血事件主要出現(xiàn)在收縮壓A、B、E組和舒張壓A、D、E組，分別與其余各組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；收縮壓<140mmHg或≥180mmHg，舒張壓<80mmHg或≥100mmHg，心腦缺血事件發(fā)生率明顯增加，不利于患者病情穩(wěn)定[26]。心腦均無缺血事件主要分布在收縮壓C、D組和舒張壓B、C組，分別與其余各組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對于有高血壓病史的急性腦梗死合并冠心病患者，收縮壓和舒張壓不能過低或過高，維持在140～180/80～100mmHg，可有效地減少心腦同時缺血情況的發(fā)生。本研究結(jié)果與國內(nèi)外研究者[26-28]的發(fā)現(xiàn)基本一致。

在非高血壓組中，心臟缺血事件主要發(fā)生在收縮壓E組和舒張壓D、E組，分別與其他各組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果與高血壓組中心臟缺血事件在不同血壓分組的分布情況大致相同。腦缺血事件主要集中在收縮壓A組和舒張壓A組，分別與其他各組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。為了避免或減少腦缺血事件的發(fā)生，不加重神經(jīng)功能缺損癥狀，以收縮壓≥120mmHg和舒張壓≥80mmHg為宜，與張然[29]研究發(fā)現(xiàn)一致。心腦缺血事件主要出現(xiàn)在收縮壓A、D、E組和舒張壓A、D、E組，分別與其他各組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。當收縮壓<120mmHg或≥160mmHg，舒張壓<80mmHg或≥100mmHg時，增加了同時發(fā)生心腦缺血事件的可能，尤其是收縮壓的范圍，比高血壓組收縮壓范圍降低了20mmHg。心腦均無缺血事件主要分布在收縮壓B、C組和舒張壓B、C組，分別與其他各組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對于無高血壓病史的急性腦梗死合并冠心病患者，保證心腦均無缺血事件發(fā)生的血壓維持在120～160/80～100mmHg，引起心腦損害的機率相對較小，與國內(nèi)多位學(xué)者[30-31]研究結(jié)果大致相同。

高血壓組與非高血壓組的急性腦梗死合并冠心病患者適合的血壓范圍有所差異，尤其是收縮壓范圍，因此臨床上對于需要采取降壓治療的患者一定要詳細詢問病史，提供個體化降壓治療方案，參考合適血壓范圍，降壓的過程避免過低、過快，在降壓過程中需要密切監(jiān)測血壓的變化[32]。而對于一些低血壓患者，在發(fā)生急性腦梗死后血壓仍處于較低水平，不利于挽救壞死組織周圍缺血半暗帶區(qū)，適宜升壓以保證腦血液灌注量。本研究不足之處在于樣本數(shù)量有限，僅為橫斷面觀察，缺乏縱向比較和長期隨訪對比，并且受血壓個體差異性的影響，結(jié)論可能具有一定的局限性。

4 結(jié)論

急性腦梗死合并冠心病患者的血壓變化對心腦缺血事件的發(fā)生是有影響的；高血壓組與非高血壓組適合的血壓范圍存在差異；心腦均無缺血事件發(fā)生，高血壓組適合的血壓范圍是140～180/80～100mmHg，非高血壓組適合的血壓范圍是120～160/80～100mmHg。該研究結(jié)果為急性腦梗死合并冠心病患者的血壓合理調(diào)控提供了臨床依據(jù)。

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