宋 娜

(天津醫(yī)院骨盆科，天津 300211)

髖臼是人體髖關(guān)節(jié)的重要組成部分，由于其活動度和負(fù)重大，易發(fā)生損傷，髖臼骨折為髖臼短時間內(nèi)突然受到高能量外力如高處墜落、車禍等引起[1-2]?；颊甙l(fā)生髖臼骨折后可能發(fā)生尿道損傷、盆腔內(nèi)出血、盆骨環(huán)斷裂、或下肢骨折等，影響患者的生命健康和生活質(zhì)量[3-4]。目前臨床上多采用手術(shù)復(fù)位固定治療髖臼骨折，其中Kocher-Langenbeck(K-L)入路手術(shù)治療具有術(shù)野顯露充分、創(chuàng)傷較小、出血少、手術(shù)時間短、復(fù)位方便、固定可靠等優(yōu)勢[5]。本研究選取天津醫(yī)院2016年1月至2018年1月采用K-L入路手術(shù)治療的74例髖臼骨折患者為研究對象，探討綜合護(hù)理干預(yù)對患者的術(shù)后并發(fā)癥、焦慮情況、抑郁情況、生存質(zhì)量以及對護(hù)理滿意程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院采用K-L入路手術(shù)治療的74例髖臼骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過X線片以及CT平掃三維重建檢查，均被確診為髖臼骨折；具有手術(shù)耐受能力，可接受K-L入路治療；知情同意自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除合并其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病的患者。其中男51例，女23例，年齡16～65歲，平均(41.2±2.6)歲；受傷后5～20 d進(jìn)行手術(shù)，平均(7.8±2.4)d；受傷原因：交通意外傷39例，高處墜落傷21例，重物砸傷14例；髖骨骨折：雙柱骨折45例，“T”型骨折20例，橫行伴后壁骨折5例，前柱伴后半橫行骨折4例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各37例，2組性別、年齡、受傷原因、髖骨骨折類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核認(rèn)可。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

2組患者均進(jìn)行K-L入路手術(shù)治療。對照組采用外科手術(shù)常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括幫助患者準(zhǔn)備血壓計、氧氣、氣墊床，檢查患者的外傷狀態(tài)，給予患者平臥位，患肢保持外展位；定期監(jiān)測患者的脈搏、血壓和呼吸并記錄；術(shù)前1 d進(jìn)行配血、血常規(guī)、心電圖、X線等檢查。觀察組實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，干預(yù)措施分為術(shù)前護(hù)理和術(shù)后護(hù)理，具體如下。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1)生命體征監(jiān)測：髖骨骨折為高能量損傷，經(jīng)常出現(xiàn)合并創(chuàng)傷或其他臟器損傷[6-7]，因此術(shù)前不僅需要對患者胸部、腹部等其他臟器的損傷進(jìn)行及時處理，還需對患者的病情變化情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，維持其生命體征穩(wěn)定。必要時給予患者強(qiáng)化支持治療。

2)心理護(hù)理：由于髖臼骨折多為意外事故造成，患者短期內(nèi)不僅承受身體受傷帶來的疼痛，而且易產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮、煩躁等悲觀情緒，在手術(shù)前給予心理護(hù)理干預(yù)具有重要意義。護(hù)理人員耐心與患者進(jìn)行溝通與交流，理解患者痛苦，了解患者需求，從而穩(wěn)定患者的情緒；對患者及其家屬講解髖骨骨折的相關(guān)知識、手術(shù)方式以及手術(shù)的安全性和有效性，為患者講解一些成功案例，使患者積極主動配合治療和護(hù)理。

3)飲食護(hù)理：髖骨骨折患者入院后應(yīng)禁食，待排氣后腹脹癥狀消失，可幫助患者進(jìn)食一些含高鐵、高鈣、高纖維素、以及一些粗纖維的易消化的普食或者流食。提醒家屬多幫助患者按摩腹部促進(jìn)胃腸蠕動，預(yù)防便秘的發(fā)生。叮囑患者多飲水，勤排尿。

4)皮膚護(hù)理及翻身護(hù)理：K-L入路的切口距離會陰處較近，發(fā)生污染的概率相對較大，因此術(shù)前應(yīng)重視切口附近區(qū)域的皮膚護(hù)理?；颊呷朐阂院髴?yīng)當(dāng)在氣墊床上平臥，適當(dāng)控制翻身的次數(shù)，以降低骨折移位發(fā)生的可能性。指導(dǎo)患者定期翻身，翻身前應(yīng)保持放松，平臥位和健側(cè)臥交替以避免骨折的位置受壓，若患者骨盆環(huán)不穩(wěn)定或無法耐受劇烈疼痛，可指導(dǎo)患者借助牽引床的拉手抬起臀部。翻身或抬臀后為患者清潔皮膚、按摩透氣，并保持皮膚的干燥，避免出現(xiàn)壓瘡。應(yīng)定期對關(guān)節(jié)隆突處和皮膚狀態(tài)進(jìn)行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)壓瘡跡象應(yīng)及時進(jìn)行處理。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1)病情觀察：髖臼骨折手術(shù)時間通常較長，患者術(shù)中出血較多，為預(yù)防術(shù)后低血容量性休克的發(fā)生，應(yīng)在術(shù)后48 h內(nèi)用腹帶對患者的切口行加壓包扎，并每隔半小時監(jiān)測脈搏、血壓和氧飽和度。密切觀察患者切口處的敷料是否發(fā)生滲液、滲血，在切口負(fù)壓引流過程中應(yīng)保證引流管通暢，適時擠捏引流管以防止發(fā)生扭曲、折疊、脫落。若患者出現(xiàn)出汗、尿量減少、煩躁不安、脈搏加速等低血容量性休克早期癥狀，或出現(xiàn)切口滲血量較多、引流量超過100 mL·h-1的情況，應(yīng)及時向醫(yī)生匯報。待患者麻醉效果消失后，應(yīng)檢查、詢問患者的肢端血運(yùn)及感覺是否存在異常，若發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷應(yīng)及時告知醫(yī)生。

2)體位護(hù)理：術(shù)后搬運(yùn)患者的過程應(yīng)輕柔，保證患髖處于外展中立位?；颊咝g(shù)畢當(dāng)日回病房后應(yīng)取仰臥位，并將頭部偏向一側(cè)，可用軟墊將下肢抬高約10°，以減輕患者髖臼的壓力，這樣有助于關(guān)節(jié)囊的修復(fù)，每2 h幫助患者進(jìn)行1次翻身。在麻醉蘇醒過程中應(yīng)避免患者肢體的劇烈活動?；颊哂帽闩钑r應(yīng)保證臀部處于足夠的高度。

3)功能鍛煉：正確合理的早期功能鍛煉有助于骨折的早期愈合，應(yīng)在手術(shù)后第1天即指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行靜止性收縮訓(xùn)練以改善肌肉狀態(tài)。5 d后指導(dǎo)患者取半坐臥位進(jìn)行關(guān)節(jié)被動活動鍛煉，2周后指導(dǎo)患者進(jìn)行抬高患肢鍛煉，3周后鼓勵患者進(jìn)行床旁無負(fù)重行走鍛煉。待X線片檢查表明骨折已痊愈后，方可進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

4)并發(fā)癥護(hù)理：①切口感染。手術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測患者的體溫及切口疼痛，注意保持切口敷料的干燥及清潔。換藥時護(hù)理人員應(yīng)保證無菌操作，若切口處出現(xiàn)紅、腫、異味或分泌物應(yīng)及時處理。應(yīng)監(jiān)督患者按時飲水，并告知患者應(yīng)注意會陰部的清潔，避免泌尿系統(tǒng)發(fā)生感染。指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽、深呼吸、擴(kuò)胸等肺功能鍛煉以避免肺部的感染。②坐骨神經(jīng)損傷。術(shù)后應(yīng)詢問患者是否存在患肢麻木癥狀，觀察患者足踝背伸的情況以確認(rèn)患者是否存在坐骨神經(jīng)損傷。若發(fā)現(xiàn)損傷，應(yīng)指導(dǎo)患者用丁字鞋固定，并在其膝處墊軟枕，保證膝關(guān)節(jié)輕微屈曲、坐骨神經(jīng)松弛，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢背伸鍛煉。③下肢深靜脈血栓。髖臼骨折患者臥床時間久，下肢靜脈血流緩慢，且術(shù)后靜脈內(nèi)輸入刺激性強(qiáng)的藥物，易發(fā)生靜脈內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致凝血酶激活、血小板聚集，血液處于高凝狀態(tài)，容易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的發(fā)生。首發(fā)癥狀通常表現(xiàn)為患肢的疼痛與腫脹。若患者術(shù)后存在患肢腫脹，術(shù)后將患肢抬高約30°，以保證靜脈血液的正?；亓鳌Ｗo(hù)理人員每天對患者的測量雙腿周徑，檢查患肢的疼痛、腫脹情況，皮膚的溫度、顏色及感覺，并對監(jiān)測肢端動脈搏動。定期幫助患者按摩足部和小腿，以疏通靜脈血流淤滯。本組有3例存在下肢靜脈血栓形成的危險，于術(shù)前3 d和術(shù)后7 d為患者皮下注射低分子肝素，1次·d-1，1 次0.4 mL，注意應(yīng)密切觀察患者是否有皮下或牙齦出血傾向，并注意觀察糞便、尿液顏色的變化(經(jīng)護(hù)理，本組患者均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓)。

1.3 觀察項(xiàng)目及評價指標(biāo)

比較2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、抑郁情況、焦慮情況、生存質(zhì)量和對護(hù)理的滿意程度。

1)抑郁情況評價采用SDS評分，抑郁程度根據(jù)評分劃分為3個不同等級：重度抑郁(72分及以上)、中度抑郁(63～72分)和輕度抑郁(53～62分)。2)焦慮情況評價采用SAS評分，焦慮程度根據(jù)評分劃分為3個不同等級：重度焦慮(70分及以上)、中度焦慮(60～69分)和輕度焦慮(50～59分)。3)護(hù)理干預(yù)后的生存質(zhì)量評價采用GQOLI-74生活質(zhì)量綜合評定問卷，患者的分?jǐn)?shù)越高，表明生存質(zhì)量越好。4)采用院方自制調(diào)查問卷調(diào)查患者對護(hù)理工作的滿意程度，問卷為百分制，根據(jù)總分?jǐn)?shù)劃分為4個不同等級：非常滿意(90分及以上)、滿意(75～89分)、一般滿意(60～74分)和不滿意(低于60分)。滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/調(diào)查總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0版軟件處理和分析數(shù)據(jù)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

護(hù)理干預(yù)后觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

*P=0.03(χ2=4.55)與對照組比較。

2.2 2組患者護(hù)理前后抑郁及焦慮情況比較

2組患者護(hù)理干預(yù)前SAS及SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，護(hù)理干預(yù)后觀察組的SAS及SDS評分均顯著低于對照組(均P<0.01)，見表3。

表3 2組患者護(hù)理前后抑郁情況及焦慮情況對比 ±s，分

2.3 2組患者護(hù)理后的生存質(zhì)量比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者生存質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)得分均顯著高于對照組(均P<0.01)，見表4。

表4 2組患者護(hù)理后的生存質(zhì)量比較 ±s，分

2.4 2組患者對護(hù)理工作的滿意情況比較

觀察組患者對護(hù)理工作的評分和滿意度均高于對照組(P<0.01,P<0.05)，見表5。

表5 2組患者對護(hù)理工作的滿意情況比較

3 討論

作為高能量損傷的一種，髖臼骨折出血量較多[8]，病情容易加重，且手術(shù)難度大。選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路對于手術(shù)過程中患處暴露、固定以及復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。K-L入路可以暴露坐骨神經(jīng)和髖臼后部結(jié)構(gòu)，適用于雙柱骨折、“T”型骨折、橫行伴后壁骨折以及前柱伴后半橫行骨折。K-L入路的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)部位暴露充分、手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單、易于掌握等[9-10]。由于髖臼結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置較深，術(shù)后并發(fā)癥較多[11]。此外，患者骨折后身心均受到重創(chuàng)，易產(chǎn)生不良心理情緒。因此，對采用K-L入路治療髖臼骨折患者治療期間實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，對降低并發(fā)癥，改善臨床治療效果，提高患者治療順應(yīng)性及生活質(zhì)量至關(guān)重要。

常規(guī)護(hù)理干預(yù)對手術(shù)治療髖臼骨折患者效果往往不夠理想，患者的滿意度也不佳。常規(guī)護(hù)理方式是通用性的，缺乏對患者具體年齡特征、病情特征以及心理特征的綜合考慮，缺乏針對性和主動性[12]。因此本研究對K-L入路治療髖臼骨折患者采用綜合護(hù)理干預(yù)措施，從生命體征監(jiān)測、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、皮膚護(hù)理及翻身護(hù)理4個角度進(jìn)行術(shù)前護(hù)理，并從術(shù)后病情觀察、體位護(hù)理、功能鍛煉、并發(fā)癥護(hù)理4個角度進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。結(jié)果顯示：護(hù)理干預(yù)后觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，說明術(shù)后對患者進(jìn)行切口感染護(hù)理、通過丁字鞋固定及墊軟枕保證坐骨神經(jīng)松弛、指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢背伸鍛煉和下肢深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理等手段對降低并發(fā)癥發(fā)生起到了良好的效果。護(hù)理干預(yù)后觀察組的SAS評分及SDS評分均顯著低于對照組，觀察組患者生存質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)得分均顯著高于對照組，提示綜合護(hù)理能夠有效改善患者的不良情緒和提高患者的生存質(zhì)量。髖臼骨折患者不僅需要承受身體上的傷痛，大部分患者由于需長時間臥床、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等原因會出現(xiàn)焦慮、抑郁的情緒，對其實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)可以有效提高其認(rèn)知能力，調(diào)節(jié)負(fù)面情緒[13-14]。護(hù)理人員應(yīng)熱情主動地和患者交流，讓患者敞開心扉，以良好的心態(tài)面對病情，改善術(shù)后生活狀態(tài)，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量。手術(shù)后觀察組患者得到術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)，避免盲目鍛煉造成的不良后果[15]；患者焦慮、抑郁的情緒得到調(diào)節(jié)，提升了戰(zhàn)勝疾病的信心，因此對護(hù)理工作的滿意情況顯著優(yōu)于對照組。

綜上所述，通過對行K-L入路治療的髖臼骨折患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，能夠顯著改善患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、心理狀態(tài)及生存質(zhì)量，并提高護(hù)理工作的滿意度。