李 敏，陶玲玲

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液透析室，南昌 330006)

品管圈(quality control circle，QCC)作為全面品質(zhì)管理工具，是指具備同一場所相同工作性質(zhì)的人員，為了達到某一目標而自發(fā)組成團體，針對現(xiàn)存的問題，全體成員通力合作，集思廣益，對自己工作場所不斷進行持續(xù)改善的活動[1]。中心靜脈留置導(dǎo)管是各種血液凈化療法的血管通路之一，常用于有透析指征的急性腎損傷(急性腎衰竭)、急性藥物或毒物中毒需要急診進行血液凈化患者，內(nèi)瘺成熟前、內(nèi)瘺栓塞或感染需要血管通路臨時過渡患者，腹膜透析、腎移植需要行血液透析患者等。感染是中心靜脈留置導(dǎo)管留置過程中常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為5.0%[2]。因此，如何做好導(dǎo)管長期維護，預(yù)防導(dǎo)管感染的發(fā)生，護理工作至關(guān)重要[3]。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心自2017年4月起實施QCC質(zhì)量改進工具，取得了很好的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—10月在本院血液凈化中心行中心靜脈留置導(dǎo)管血液透析患者260例。納入標準：1)均為維持性血液透析，血液透析時間>6個月；2)血液透析方案、流程一致；3)患者對置管及血液透析知情并同意。排除肝肺功能不全、心腦血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病、凝血機制障礙、皮膚感染及不配合等患者。將QCC活動實施前(1—3月)收治的115例設(shè)為對照組，其中男65例、女50例，年齡28～76(36.5±7.4)歲；QCC活動實施后(4—10月)收治的145例設(shè)為觀察組，其中男85例、女60例，年齡18～82(25.6±45.7)歲。2組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

QCC活動成員9人，年齡25～54歲，平均(38.7±13.4)歲。其中副主任護師1人，副主任醫(yī)生1人，主管護師5人，護師2人。

1.2 護理方法

對照組血液透析中開展常規(guī)中心靜脈留置導(dǎo)管管理，按照醫(yī)院、科室制定的標準和規(guī)定進行管理，包括常規(guī)宣教、導(dǎo)管護理、體位指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防等方面。觀察組血液透析中實施QCC質(zhì)量改進活動，按照PDCA程序擬定了詳細活動計劃，活動時間為2017年1—10月，1—3月為成立小組、主題選定、現(xiàn)狀調(diào)查、目標設(shè)定、原因分析及對策擬定；4—6月組織實施及確認效果；7—9月效果驗收與標準化，對成果進行改進并推廣。具體如下。

1)小組成立：基于自愿原則，結(jié)合靜脈輸液臨床護理需要建立QCC小組，并設(shè)圈長1名，圈員9名，均有豐富臨床經(jīng)驗和扎實理論知識，可迅速學(xué)習(xí)和接受新鮮事物，且具備較強的應(yīng)變能力。圈長負責(zé)并組織好圈內(nèi)各項活動。邀請質(zhì)控專家對小組成員進行系統(tǒng)培訓(xùn)，包括品管圈活動原則、方式方法、因果分析等。

2)主題選定：為了降低導(dǎo)管感染發(fā)生率，同時能夠提升透析患者使用導(dǎo)管滿意度，全體圈內(nèi)成員應(yīng)用“頭腦風(fēng)暴法”在圈員會議時進行熱烈討論，確定圈名，最終確立“降低血液透析導(dǎo)管感染發(fā)生率“為活動主題。

3)現(xiàn)狀調(diào)查：調(diào)查QCC活動前在本中心經(jīng)中心靜脈留置導(dǎo)管行血液透析治療患者115例，其中16例發(fā)生了導(dǎo)管感染，感染率為13.9%，根據(jù)80/20原則，確定醫(yī)護人員未嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、健康宣教不到位、未設(shè)置專用置管室、患者不注意個人衛(wèi)生為改善重點。

4)目標設(shè)定：按照QCC目標值公式，目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)，得出目標值為5.6%。

5)原因分析：運用魚骨圖，從護理、醫(yī)生、患者、置管、病區(qū)環(huán)境5個方面進行分析導(dǎo)致科室導(dǎo)管感染率發(fā)生高的原因，見圖1。

6)制定措施及實施：全體圈員收集資料，分析導(dǎo)致導(dǎo)管感染的要因，針對要因提出改進策略，依據(jù)自主性、可行性、效果性、經(jīng)濟性等進行評價，并對主要對象進行實施。具體包括：①加強理論知識學(xué)習(xí)：對護士進行中心靜脈留置導(dǎo)管感染預(yù)防與控制及安全護理知識培訓(xùn)等。②加強無菌技術(shù)操作：所有操作者必須樹立無菌觀念，堅持六步洗手制度。規(guī)范靜脈導(dǎo)管換藥流程，換藥嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，督促醫(yī)生置管時按照SOP標準操作規(guī)程，置前前嚴格六步洗手法，穿手術(shù)衣、戴手套、口罩、帽子。③加強健康宣教的力度：完善科室健康宣教材料，科室制定統(tǒng)一宣教材料發(fā)放給每一位患者，由責(zé)任護士對患者進行一對一教育，重點做好導(dǎo)管居家的自我護理，尤其注意個人衛(wèi)生以及導(dǎo)管安全護理知識，對于依從性差的患者，交待家屬導(dǎo)管日常維護及注意事項，充分發(fā)揮家屬的參與；責(zé)任護士每周對病人自我護理知識掌握情況評估并給予針對性指導(dǎo)。④定期考核：對護理人員進行中心靜脈留置導(dǎo)管的護理培訓(xùn)并進行考核，對于新入科室的護理人員進行關(guān)于導(dǎo)管護理方面的專題講座并進行考核，要求人人過關(guān)。⑤改善血液透析室環(huán)境：增加專門置管室，置管室每日空氣消毒機消毒，上、下午各1次，每次30 min，置管時禁止家屬隨意走動。

7)標準化與改進：本活動實施后，對工作中存在問題進行標準化。①規(guī)范導(dǎo)管換藥操作流程及日常維護，將“無菌技術(shù)操作“納入科室護士每季度考核；②將導(dǎo)管換藥納入新護士培訓(xùn)計劃，并對相關(guān)人員進行不定期考核；③設(shè)置專用置管室，置管前嚴格消毒，每次30 min；④所有置管患者發(fā)放導(dǎo)管維護須知，下次血液透析前進行考核。通過本次QCC活動，對活動中存在不足進行整改并持續(xù)質(zhì)量改進改并持續(xù)質(zhì)量改進。

1.3 觀察指標

比較2組患者中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率與患者護理滿意度，評價QCC小組成立前后成員綜合素質(zhì)能力評分?；颊咦o理滿意度采用問卷調(diào)查進行評價，包括護理操作、護理質(zhì)量、護理安全、健康宣教、工作態(tài)度等方面，總分100分，>90分為很滿意，80～90分為滿意，70～79分為一般，<70分為不滿意?；颊咦o理滿意度=(很滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。QCC小組成員綜合素質(zhì)能力包括應(yīng)用能力、合作意識、主動意識、問題意識、改進意識、溝通協(xié)調(diào)能力等方面，每項5分，評分越高表示綜合素質(zhì)越強。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率比較

對照組發(fā)生16例中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染，發(fā)生率為13.3%(16/115)；觀察組發(fā)生10例，發(fā)生率為6.4%(10/145)。觀察組中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率較對照組顯著降低(χ2=11.290、P=0.001)。

2.2 患者護理滿意度比較

觀察組患者護理滿意度較對照組顯著升高(96.8%比89.5%，χ2=5.123、P=0.024)，見表1。

表1 2組患者護理滿意度比較 例

2.3 QCC小組成員綜合素質(zhì)能力評分比較

QCC小組成員QCC應(yīng)用能力、合作意識、主動意識、問題意識、改進意識、溝通協(xié)調(diào)能力評分均較QCC小組成立前顯著提高(P<0.01)，見表2。

表1 QCC小組成員綜合素質(zhì)能力評分比較 ±s，分

3 討論

3.1 中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染原因分析及對策

中心靜脈留置導(dǎo)管在血液凈化治療中應(yīng)用非常廣泛，其在需要緊急或短期進行血液凈化治療而又未建立永久性血管通路的患者治療中發(fā)揮著重要作用[4-5]，感染是中心靜脈留置導(dǎo)管常見的并發(fā)癥，發(fā)生感染不僅耽誤治療，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，甚至對患者生命造成威脅。根據(jù)感染中存在的原因，QCC成員采用頭腦風(fēng)暴法，運用魚骨圖最終確定醫(yī)護人員未嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、健康宣教不到位、未設(shè)置專用置管室、患者不注意個人衛(wèi)生是導(dǎo)致留置導(dǎo)管感染的主要原因[6-7]。根據(jù)主要原因，制定了QCC實施對策表，通過對護理人員培訓(xùn)、加強患者教育、改善環(huán)境等方面進行針對性的改進，結(jié)果顯示，在實施QCC活動后(觀察組)，血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率由實施前的(對照組)13.9%下降到6.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。此外，觀察組患者護理滿意度達到96.6%，顯著高于對照組的89.6%(P<0.05)。表明通過QCC活動可有效減少導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生，提升護理質(zhì)量和患者護理服務(wù)滿意度。

3.2 QCC圈員綜合素質(zhì)能力提升

QCC活動開展初期，很多護士、醫(yī)生對此不理解，認為平時工作已經(jīng)很繁重，不必搞這種形式化，個別護理人員甚至排斥。但經(jīng)過幾個月QCC活動后，通過對QCC成員不斷宣傳、反復(fù)培訓(xùn)，QCC成員均由之前不愿意，到現(xiàn)在均能接受并自愿接納、宣傳這種工作模式，且綜合素質(zhì)能力明顯提升[8-10]。本研究結(jié)果顯示，本次QCC活動的開展，QCC圈員的各項綜合素質(zhì)能力均明顯提升(P<0.01)，這與楊家禎等[11-12]研究結(jié)果一致。

3.3 QCC活動有利于規(guī)范護理行為

本次品管圈活動的實施，對科室中心靜脈留置導(dǎo)管宣教材料進行進一步完善，對各層級護士進行針對性培訓(xùn)，規(guī)范了中心靜脈置管護理及換藥操作流程，優(yōu)化宣教理念，使原來單一、無序的健康教育模式轉(zhuǎn)變?yōu)閭€性化、針對性的教育模式，規(guī)范的護理行為是護理質(zhì)量提升的關(guān)鍵[13]，QCC活動將PDCA循環(huán)貫穿于整個臨床護理工作，在規(guī)范員工工作的同時調(diào)動了員工的積極性，使護理質(zhì)量進入良性循環(huán)[14-15]，并不斷持續(xù)改進護理質(zhì)量，實現(xiàn)良好效果，進而提升患者及家屬的護理滿意度，同時有助于調(diào)動護理人員的工作積極性、主動性，護理效能提高了，最終使患者受益。