邱麗君，朱劍芳

(1.南豐縣人民醫(yī)院超聲科，江西 南豐 344500； 2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，南昌 330006)

近年來(lái)，出現(xiàn)妊娠早期出血癥狀的孕婦越來(lái)越多，有些是因生理性著床出血，有些是因孕婦自身孕酮水平低下，或合并宮頸息肉、陰道炎等，或胎兒本身染色體異常，而導(dǎo)致無(wú)法繼續(xù)生長(zhǎng)從而出現(xiàn)早期的出血或自然流產(chǎn)[1]。妊娠時(shí)母體與胎盤(pán)的血供交通是胎兒唯一獲取營(yíng)養(yǎng)的渠道，而胎盤(pán)的供血主要來(lái)源于母體的子宮動(dòng)脈。早期胚胎發(fā)育不良與胎盤(pán)供血、子宮動(dòng)脈血流變化的關(guān)系引起了很多學(xué)者的關(guān)注。彩色多普勒超聲(彩超)可獲取子宮動(dòng)脈頻譜，發(fā)現(xiàn)各類胎兒發(fā)育時(shí)母體子宮動(dòng)脈頻譜的變化，對(duì)胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育狀況進(jìn)行更早提示。有研究[2-3]認(rèn)為，妊娠早期子宮動(dòng)脈頻譜S/D及RI值增高，提示胎兒缺血缺氧致先兆流產(chǎn)的可能；也有學(xué)者[4-5]提出，早期妊娠(8周以前)子宮動(dòng)脈頻譜S/D及RI值與正常未孕子宮的子宮動(dòng)脈頻譜S/D及RI值并沒(méi)有明顯的差異性。

本研究根據(jù)子宮動(dòng)脈頻譜的舒張?jiān)缙谇雄E的特點(diǎn)，研究妊娠早期(孕8周以前)出現(xiàn)與未出現(xiàn)先兆流產(chǎn)征象時(shí)，孕婦子宮動(dòng)脈頻譜類型的分布差異，并利用S/D、RI值探討早期自然流產(chǎn)結(jié)局時(shí)子宮動(dòng)脈頻譜的變化規(guī)律。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1—6月在南豐縣人民醫(yī)院進(jìn)行超聲檢查的妊娠早期(孕周<8周)并期望繼續(xù)妊娠的孕婦為孕婦組(n=84)，隨訪至妊娠12周末，對(duì)孕12周以前孕婦出現(xiàn)腹痛及出血等癥狀進(jìn)行記錄。根據(jù)隨訪結(jié)果，其中繼續(xù)妊娠無(wú)先兆流產(chǎn)征象的孕婦49例(A組)、有先兆流產(chǎn)征象14例(B組)，有或無(wú)早期出血的難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)或胚胎停止發(fā)育的孕婦21例(C組)。另選取43例未孕、無(wú)婦科疾病、子宮正常婦女為對(duì)照組(D組)。入組人員年齡20～40歲，平均28.8歲，均未合并全身基礎(chǔ)疾病及明顯的婦科疾病。4組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 彩超檢查及觀察指標(biāo)

利用Philips HD11XE彩超成像儀，經(jīng)陰道超聲探頭，頻率7.5～10.0 MHz，經(jīng)腹探頭，頻率3.5～5.5 MHz。D組：己婚者常規(guī)經(jīng)陰道二維超聲檢查，未婚者常規(guī)經(jīng)腹二維超聲檢查，測(cè)量子宮及卵巢的各個(gè)徑線大小，確定子宮形態(tài)、回聲及雙側(cè)卵巢及附件區(qū)均未見(jiàn)明顯異常。其他3組(妊娠<8周時(shí)獲取)：均經(jīng)尿早早孕及血HCG檢驗(yàn)確認(rèn)妊娠狀態(tài)，并均常規(guī)經(jīng)陰道二維超聲檢查宮內(nèi)是否有孕囊，測(cè)量孕量的大小，觀察孕囊的位置、形態(tài)、其內(nèi)有無(wú)卵黃囊、宮腔內(nèi)有無(wú)積液等情況，并根據(jù)孕囊大小或胚芽大小估測(cè)孕周。

4組于子宮頸、體部?jī)蓚?cè)顯示子宮動(dòng)脈的彩色多普勒血流信號(hào)，調(diào)整彩色多普勒增益適中，調(diào)整掃描速度，取樣容積2 mm，取樣線盡量與血流方向一致(角度<60°)，流速調(diào)至5～9 cm·s-1，獲取5個(gè)以上連續(xù)穩(wěn)定、形態(tài)一致的子宮動(dòng)脈血流頻譜圖像后，觀察子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)，并根據(jù)舒張?jiān)缙谇雄E的有無(wú)進(jìn)行分型(有切跡歸為Ⅰ型，無(wú)切跡為Ⅱ型)，測(cè)量收縮期峰值與舒張末期峰值血流速之比(S/D)及阻力指數(shù)(RI)，并記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組S/D、RI比較

4組子宮動(dòng)脈頻譜S/D、RI均值比較見(jiàn)表1。C組S/D、RI均明顯低于其他3組，其他3組S/D、RI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示正常早期妊娠和先兆流產(chǎn)時(shí)及未孕子宮動(dòng)脈血流并沒(méi)有明顯的改變，而流產(chǎn)時(shí)子宮動(dòng)脈S/D值及RI值均明顯降低，血供豐富，血流速增快。

表1 4組S/D、RI比較 ±s

2.2 4組子宮動(dòng)脈頻譜分布

Ⅰ型頻譜(圖1A)主要分布于A組(94%)、B組(93%)、D組(93%)；Ⅱ型頻譜(圖1B)主要分布于C組(64%)，C組Ⅱ型頻譜分布率高于其他3組(P<0.05)，見(jiàn)表2、圖2。提示當(dāng)胎兒處于難免流產(chǎn)狀態(tài)時(shí)，子宮動(dòng)脈血供更加豐富，血管彈性減低，而出現(xiàn)舒張?jiān)缙谇雄E的消失。而正常早孕或先兆流產(chǎn)妊娠時(shí)，子宮動(dòng)脈的血供并沒(méi)有受到很大的影響，舒張?jiān)缙谇雄E仍存在，基本與正常未孕的子宮無(wú)明顯變化。

3 討論

3.1 正常子宮動(dòng)脈解剖及彩超血流頻譜

子宮動(dòng)脈由髂內(nèi)動(dòng)脈(腹下動(dòng)脈)的前干分支，在腹膜后沿骨盆側(cè)壁向下前行，于頸管徑內(nèi)口水平2 cm處與輸尿管交叉達(dá)子宮側(cè)緣分為上下兩支，下支供應(yīng)子宮頸及陰道上部。上行支(又稱子宮體支)沿子宮側(cè)緣上行達(dá)子宮角并分出輸卵管支，子宮體支沿子宮上升的同時(shí)沿兩側(cè)分出弓狀動(dòng)脈，并在肌層外1/3層內(nèi)形成血管網(wǎng)，由此網(wǎng)垂直分出放射狀動(dòng)脈達(dá)到內(nèi)膜與肌層交界處轉(zhuǎn)為螺旋動(dòng)脈供應(yīng)子宮內(nèi)膜，從而形成子宮內(nèi)膜網(wǎng)管[6]。

正常子宮動(dòng)脈的血流在健康育齡婦女的彩超顯示率為100%[7]。通常于子宮頸、體交界處的兩側(cè)可探測(cè)到子宮動(dòng)脈，呈紅藍(lán)相伴的彩色血流束。其血流動(dòng)力學(xué)頻譜特點(diǎn)為中高流速的高阻型雙峰波動(dòng)脈連續(xù)頻譜，并表現(xiàn)為舒張期流速降低，以及舒張?jiān)缙诖嬖诙虝r(shí)間的流速下降，稱舒張?jiān)缙谇雄E，舒張?jiān)缙谇雄E形成主要是主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉及動(dòng)脈的彈性回縮引起。

子宮動(dòng)脈頻譜舒張?jiān)缙谇雄E消失主要由子宮動(dòng)脈擴(kuò)張、供血增多、管壁回縮減弱引起，有研究[4,8]表明其可見(jiàn)于妊娠中晚孕子宮、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、盆腔炎癥等婦科疾病的婦女。

本研究中正常未孕子宮D組43例的子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)有40例為Ⅰ型(有切跡型)，占93%，只有3例為Ⅱ型(無(wú)切跡型)。該3例患者最后隨訪結(jié)果：1例為陰道炎急性期，1例為宮頸炎急性期，1例為右卵巢內(nèi)網(wǎng)格狀囊性回聲團(tuán)(術(shù)后證明是出血性黃體)。提示當(dāng)婦女合并婦科疾病時(shí)，子宮動(dòng)脈頻譜也會(huì)出現(xiàn)一定的變化。有研究[9]提示宮頸炎女性子宮動(dòng)脈血流RI較正常孕婦明顯減低。

3.2 妊娠時(shí)子宮動(dòng)脈血流生理

子宮動(dòng)脈作為子宮-胎盤(pán)-胎兒血流的主要供血來(lái)源，它的血流一直備受學(xué)者們的關(guān)注。子宮螺旋動(dòng)脈是子宮動(dòng)脈的末端分支，是營(yíng)養(yǎng)子宮內(nèi)膜的主要血管[9]，妊娠期受到底蛻膜滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕，管壁被破壞，喪失了肌彈力纖維，加上血流量不斷增強(qiáng)，管腔進(jìn)行性擴(kuò)張，頻譜呈現(xiàn)低阻力、高舒張期血流速度的特征，可以使更多的血液無(wú)阻礙地流入絨毛間隙，絨毛間隙是胎兒與母體血流、營(yíng)養(yǎng)及物質(zhì)交換的最重要場(chǎng)所，保證胚胎生長(zhǎng)[10]。這也是正常早孕血供的生理特點(diǎn)。

但子宮動(dòng)脈的順應(yīng)性主要在妊娠8～16周增加，之后緩慢增加至妊娠26周[11]。在早孕8周前，母體與絨毛間隙之間的血液交換通過(guò)細(xì)胞間曲折的血流網(wǎng)絡(luò)，血供有限，隨后主要由直血管組成的血管網(wǎng)形成，直到11～12周毛細(xì)血管才會(huì)完全形成[12]。所以在整個(gè)血管網(wǎng)形成之前，子宮動(dòng)脈主干血流參數(shù)并不會(huì)有明顯變化。妊娠10周以后彩超可見(jiàn)隨著孕周增加子宮動(dòng)脈逐漸變直增粗，管腔擴(kuò)大，血流速度增快，尤以舒張期明顯，子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)RI及S/D逐漸下降，舒張?jiān)缙谇雄E逐漸變淺甚至完全消失[13]。

本研究正常妊娠A組與正常未孕子宮D組,無(wú)論在子宮動(dòng)脈頻譜類型分布或S/D與RI的比較上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證明了上述子宮血流動(dòng)力學(xué)改變。妊娠8周前子宮動(dòng)脈受到滋養(yǎng)細(xì)胞的浸蝕比較少，未引起子宮動(dòng)脈血流的明顯變化。胚胎在早期著床、絨毛種植內(nèi)膜時(shí)并不需要太多的血供，滋養(yǎng)細(xì)胞深入子宮內(nèi)膜形成絨毛間隙，如果早期進(jìn)入絨毛間隙的血流異常豐富，由于血流的沖刷，導(dǎo)致絨毛不容易種植，反而不利于胚囊著床。而在孕囊種植穩(wěn)定后，胎兒需要更多的營(yíng)養(yǎng)來(lái)促進(jìn)他的生長(zhǎng)發(fā)育，滋養(yǎng)細(xì)胞逐漸侵蝕子宮動(dòng)脈，迂曲子宮動(dòng)脈變直增強(qiáng)[14]，血流量增多，導(dǎo)致RI降低，更多血液進(jìn)入絨毛間隙，保證胎兒的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。

先兆流產(chǎn)B組與正常妊娠A組無(wú)論在子宮動(dòng)脈頻譜類型分布或S/D與RI的比較無(wú)差異，頻譜仍保持與正常子宮頻譜一樣。B組孕婦都是早期有出血癥狀但卻繼續(xù)妊娠，提示該組孕婦雖然早期有出血癥狀，但有可能是生理著床的出血或孕酮水平的低下引起的，可予積極保胎治療。

3.3 病理妊娠的血流分析

二維超聲檢查結(jié)果提示A組49例妊娠囊都位于宮腔內(nèi)，形態(tài)規(guī)則，胚胎或胎芽有胎心搏動(dòng)。B組14例妊娠囊都位于宮腔內(nèi)，形態(tài)規(guī)則，胚胎或胎芽有或無(wú)胎心搏動(dòng)。C組21例中3例孕婦隨訪至其正常月經(jīng)來(lái)潮宮內(nèi)外始終未見(jiàn)妊娠囊回聲；12例孕婦妊娠囊形態(tài)不規(guī)則，未見(jiàn)胚胎組織或胚胎組織未見(jiàn)心血管搏動(dòng)，或合并宮腔積液；6例孕婦宮腔可見(jiàn)雜亂回聲團(tuán)，考慮為不全流產(chǎn)。C組S/D、RI都明顯低于3組(P<0.01，P<0.05)，此結(jié)果與雷小瑩等[9]研究結(jié)果一致。

頻譜形態(tài)分布C組以Ⅱ型為主，A組以Ⅰ型為主。異常早孕時(shí)，胚胎死亡枯萎時(shí)，胎盤(pán)區(qū)有較大血竇及血流，頻譜多普勒為低阻高速血流，提示螺旋動(dòng)脈因不良侵蝕而破裂，蛻膜出血，胎盤(pán)缺血壞死，形成血腫或血竇[15-16]。流產(chǎn)孕婦宮內(nèi)不良絨毛組織與螺旋動(dòng)脈的血供關(guān)系還在，宮腔內(nèi)可顯示殘留組織的實(shí)性低回聲團(tuán)及周邊異常螺旋動(dòng)脈血流束，色彩明亮。放射狀動(dòng)脈與團(tuán)塊血流相連，異常子宮動(dòng)脈顯示為低阻力高舒張期血流特征[17],呈現(xiàn)Ⅱ型頻譜。

A組出現(xiàn)的3例和B組出現(xiàn)的1例Ⅱ型頻譜，隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)2例孕婦妊娠己8周以上，提示當(dāng)妊娠8周以上，滋養(yǎng)細(xì)胞己經(jīng)在逐漸侵蝕螺旋動(dòng)脈，而出現(xiàn)Ⅱ型動(dòng)脈頻譜的變化；另2例隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)孕婦既往有痛經(jīng)史，考慮合并腺肌癥可能，與子宮腺肌病[17]、子宮肌瘤[18]患者高速低阻子宮動(dòng)脈頻譜(無(wú)切跡頻譜)相符。但一些隱匿型的子宮腺肌癥與早孕時(shí)子宮肌壁回聲欠均勻，有時(shí)難以區(qū)別，易導(dǎo)致誤診。C組4例Ⅰ型頻譜中2例是完全流產(chǎn)，沒(méi)有殘留；2例為空孕囊。雷小瑩等[9]認(rèn)為，完全流產(chǎn)及空孕囊時(shí)，宮腔內(nèi)無(wú)異常螺旋動(dòng)脈，子宮肌壁各段血流逐漸恢復(fù)趨于非孕期子宮血流狀態(tài)。

彩超頻譜可以很好地采集子宮動(dòng)脈頻譜，并進(jìn)行分型。本研究結(jié)果提示，正常8周以前妊娠子宮動(dòng)脈頻譜與正常未孕子宮，動(dòng)脈頻譜沒(méi)有差異性。當(dāng)妊娠8周前陰道出血，子宮動(dòng)脈頻譜提示為Ⅰ型(有切跡)，結(jié)合正常早孕的二維超聲圖像，孕婦可以接受保胎治療。當(dāng)8周以內(nèi)妊娠時(shí)S/D及RI降低，出現(xiàn)Ⅱ型(無(wú)切跡型)子宮動(dòng)脈頻譜，結(jié)合二維超聲妊娠囊不規(guī)則、空孕囊、宮腔積液等聲像圖特點(diǎn)，提示臨床胎兒難免流產(chǎn)。彩超頻譜可觀察子宮動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)變化，S/D及RI對(duì)分析8周以內(nèi)妊娠自然流產(chǎn)的結(jié)局有一定的指導(dǎo)意義。

單靜[19]對(duì)過(guò)期流產(chǎn)子宮動(dòng)脈血流分析結(jié)果與本研究基本一致，因?yàn)樽訉m動(dòng)脈頻譜受影響因素比較多，應(yīng)注意區(qū)別頻譜改變的最主要因素。另外，在正常妊娠8周以前，主要是5周、6周、7周、8周的子宮動(dòng)脈頻譜，均屬于文中的Ⅰ型頻譜有一個(gè)切跡深淺的變化，表現(xiàn)在切跡指數(shù)上，提示子宮動(dòng)脈頻譜變化是個(gè)漸近的過(guò)程，但本研究樣本量較少，在這兩型子宮動(dòng)脈頻譜形態(tài)中是否存在中間過(guò)度型的頻譜，其發(fā)生的意義如何，期待今后有大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，以探討妊娠各種情況的出現(xiàn)與子宮動(dòng)脈頻譜的關(guān)系。

總之，彩超血流成像具有分辨率高、患者容易接受、診斷速度快等特點(diǎn)，其超聲診斷簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)且直觀。利用子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化的彩超特征可對(duì)早孕時(shí)妊娠結(jié)局進(jìn)行評(píng)價(jià)。