閔宇懿，林 菁，馬丙南，龍 濱

(廣州市第八人民醫(yī)院a.兒科； b.婦產(chǎn)科 廣州 510000)

隨著我國二胎政策開放，高齡產(chǎn)婦比例明顯升高，早產(chǎn)兒的數(shù)量也逐年增加。據(jù)統(tǒng)計我國每年早產(chǎn)兒的發(fā)生率約占所有妊娠的5%～15%[1]。早產(chǎn)兒由于多器官發(fā)育成熟不足，自身免疫力低下，易產(chǎn)生多種并發(fā)癥。其中嚴重并發(fā)癥之一的呼吸窘迫綜合征(RDS)是由于肺部發(fā)育成熟差及肺泡表面活性物質(zhì)生成減少所致，表現(xiàn)為出生后進行性呼吸困難至呼吸衰竭[2]。若處理不及時，可導致早產(chǎn)兒早期死亡及影響遠期預后，給社會及家庭帶來沉重的負擔。有研究[3]報道，對于可能有先兆早產(chǎn)風險的孕產(chǎn)婦，產(chǎn)前應該使用糖皮質(zhì)激素促進胎兒肺部發(fā)育及肺泡表面活性物質(zhì)生成，降低RDS的發(fā)生率，提高早產(chǎn)兒存活率。但多療程或重復使用糖皮質(zhì)激素對母兒產(chǎn)生不良影響，增加圍產(chǎn)期并發(fā)癥。因此，本文通過對不同胎齡的早產(chǎn)孕婦產(chǎn)前使用地塞米松，探討產(chǎn)前單療程應用地塞米松對早產(chǎn)兒死亡率和圍產(chǎn)期主要并發(fā)癥的影響，為促進早產(chǎn)兒的救治策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年5月在廣州市第八人民醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩、胎齡為28～36+6周的單胎早產(chǎn)兒100例，按早產(chǎn)孕婦產(chǎn)前是否單療程應用地塞米松干預分為治療組(52例)和對照組(48例)。2組早產(chǎn)兒再根據(jù)胎齡(28～32周、32+1～34周、34+1～36周、36+1～36+6周)分為4個亞組。各組均排除產(chǎn)前感染、先兆子癇、嚴重妊高征、妊娠期糖尿病、胎兒發(fā)育異常、先天畸形的病例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，并經(jīng)早產(chǎn)兒家屬同意，均簽署知情同意書。

1.2 干預方法

治療組早產(chǎn)孕婦產(chǎn)前1周內(nèi)應用地塞米松(廣州白云山天心制藥天心制藥股份有限公司)6 mg肌內(nèi)注射，q12 h，連續(xù)用藥4次。4次為一療程，7 d內(nèi)不重復療程；對照組早產(chǎn)孕婦產(chǎn)前未應用地塞米松。

1.3 觀察指標

1)一般情況：2組早產(chǎn)兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、母親年齡；2)2組早產(chǎn)兒出院前的死亡率、圍產(chǎn)期主要并發(fā)癥[包括呼吸窘迫綜合征(RDS)、腦室內(nèi)出血(IVH)、敗血癥、新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)及孕產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎]的發(fā)生率；3)2組早產(chǎn)兒出生后1 min和5 min Apgar評分。

1.4 主要并發(fā)癥的診斷標準

1)RDS：新生兒生后6 h內(nèi)發(fā)生進行性呼吸困難，呼吸音減弱，經(jīng)胸部X線片特征性改變診斷為NRDS。2)IVH：經(jīng)頭顱超聲檢查提示存在IVH。3)NEC：有腹脹、嘔吐、便血及全身感染癥狀，經(jīng)腹部X線片診斷為NEC。4)敗血癥：伴有全身感染癥狀，血細菌培養(yǎng)陽性。5)絨毛膜羊膜炎：無其他系統(tǒng)感染證據(jù)，但孕產(chǎn)婦出現(xiàn)發(fā)熱，體溫≥38 ℃；心率≥100 次·min-1；同時胎心基線偏快，胎心率≥160 次·min-1；白細胞計數(shù)>15×109L-1，并出現(xiàn)核左移；病理診斷絨毛膜羊膜炎。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組早產(chǎn)兒一般資料比較

2組早產(chǎn)兒在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、母親年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 2組早產(chǎn)兒一般資料比較

2.2 2組早產(chǎn)兒死亡率和圍產(chǎn)期主要并發(fā)癥比較

治療組早產(chǎn)兒的死亡率和RDS的發(fā)生率均明顯低于對照組(均P<0.05)。其他主要并發(fā)癥NEC、IVH和敗血癥、孕產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎2組比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 2組早產(chǎn)兒死亡率和圍產(chǎn)期主要并發(fā)癥比較

2.3 2組不同胎齡早產(chǎn)兒1 min和5 min Apgar評分的比較

治療組胎齡不足34周的早產(chǎn)兒出生后1 min和5 min Apgar評分均明顯高于對照組(均P<0.05)；2組胎齡大于34周早產(chǎn)兒出生后1 min和5 min Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 2組不同胎齡早產(chǎn)兒1 min和5 min Apgar評分的比較 ±s，分

3 討論

早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不足37周終止者。早產(chǎn)是產(chǎn)兒科需共同面對的難題，是導致圍產(chǎn)期圍產(chǎn)兒出現(xiàn)相關并發(fā)癥甚至死亡的主要原因。據(jù)統(tǒng)計，70%新生兒疾病都是由于早產(chǎn)造成的[4]。其中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥RDS是由于呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟、肺泡表面活性物質(zhì)缺乏引起，是早產(chǎn)兒嚴重并發(fā)癥之一，可導致早產(chǎn)兒早期死亡。近年來，隨著我國醫(yī)學技術的不斷進步，早產(chǎn)兒的救治技術也日益成熟，如機械通氣及肺泡表面活性物質(zhì)的廣泛運用，早產(chǎn)兒的救治成功率大大提高，明顯降低了圍產(chǎn)期早產(chǎn)兒的死亡率。但目前RDS仍是造成早產(chǎn)兒死亡的常見病因。

肺泡表面活性物質(zhì)主要由二棕櫚酰卵磷脂組成，是肺泡Ⅱ型細胞合成和分泌的一種脂蛋白，主要分布于肺泡表面，降低肺泡表面張力，增加肺的順應性，維持大小肺泡容積的相對穩(wěn)定，防止肺不張及肺水腫[5]。產(chǎn)前應用糖皮質(zhì)激素能夠刺激肺泡Ⅱ型細胞分化，促進早產(chǎn)兒肺泡成熟，降低胎兒出生后并發(fā)癥和死亡率[6]。

地塞米松是一種糖皮質(zhì)激素，通過結合肺泡Ⅱ型細胞上的特異性受體,從而產(chǎn)生與糖皮質(zhì)激素相關的多種蛋白,促進肺泡Ⅱ型細胞合成及分泌更多的肺泡表面活性物質(zhì),維持肺泡的順應性及通氣功能，防止肺泡萎縮。同時阻止肺泡毛細血管中液體向肺泡內(nèi)濾出，防止肺水腫，降低RDS的發(fā)生。其次地塞米松能促進肺部組織抗氧化酶系統(tǒng)的發(fā)育與成熟，維持肺部正常功能[7]。由于地塞米松具有脂溶性強、分子量小、能快速透過胎盤等特點，是目前臨床上應用最廣泛促胎肺成熟的藥物[8]。產(chǎn)前規(guī)范化使用單療程地塞米松可有效減少RDS的發(fā)生，降低圍產(chǎn)兒死亡率，且對早產(chǎn)兒智力發(fā)育、認知、遠期身高、體質(zhì)量等生長指標均無明顯影響[9]。因此，地塞米松是一種相對安全、有效的促進胎肺成熟藥物。2014年中華醫(yī)學會產(chǎn)科學組發(fā)表的“早產(chǎn)臨床診斷與治療指南”，提出對于胎齡介于28～34周的先兆早產(chǎn)孕婦產(chǎn)前應給予單療程的地塞米松治療[10]。2016年美國國立衛(wèi)生院專家委員會也制定了“產(chǎn)前應用糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟指南”，建議胎齡介于23～34周或在未來1周有可能先兆早產(chǎn)的孕婦給予單療程地塞米松促肺成熟[11]?？梢姡a(chǎn)前應用地塞米松促胎兒肺成熟，在產(chǎn)科已經(jīng)達成共識，但對母兒的影響及不同胎齡應用地塞米松的效果方面尚有不同的觀點。

本研究中，治療組早產(chǎn)兒的RDS發(fā)生率和死亡率明顯均低于對照組(均P<0.05)，表明產(chǎn)前單療程應用地塞米松能促進胎肺成熟，改善肺的順應性，降低RDS的發(fā)生，降低圍產(chǎn)兒的死亡率。產(chǎn)前重復或多療程使用糖皮質(zhì)激素潛在的不良反應是增加圍產(chǎn)期感染率，如產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎及新生兒敗血癥等。本研究結果顯示，2組圍產(chǎn)期主要并發(fā)癥NEC、IVH和敗血癥、孕產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎比較差異均無統(tǒng)計學意義，表明產(chǎn)前單療程應用地塞米松，對母兒均無明顯影響，而且也沒有增加圍產(chǎn)期感染率。2組不同胎齡早產(chǎn)兒出生后1 min和5 min Apgar評分比較顯示：與對照組比較，治療組胎齡不足34周的早產(chǎn)兒出生后1 min和5 min Apgar評分均明顯升高(均P<0.05)；2組胎齡大于34周早產(chǎn)兒出生后1 min和5 min Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。這表明新生兒出生后Apgar評分一般隨著胎齡增加而提高，因而對于可能先兆早產(chǎn)的孕婦應盡可能將其胎齡延長至34周以上。然而對于胎齡小于34周且可能先兆早產(chǎn)的孕婦，產(chǎn)前應使用單療程地塞米松治療以促進胎肺成熟，提高早產(chǎn)兒出生后1 min和5 min Apgar評分，減少RDS的發(fā)生，提高早產(chǎn)兒的存活率。 綜上所述，產(chǎn)前單療程應用地塞米松治療能降低早產(chǎn)兒死亡率以及RDS的發(fā)生率，對母兒無明顯不良影響，此外還能提高胎齡小于34周早產(chǎn)兒的Apgar評分，對提高胎齡小于34周早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量具有重要的意義。