伍惠鳳 陳寶珠 劉興麗▲ 江斯敏

1.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院 （廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）護理部，廣東佛山 528300；

2.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院 （廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）腫瘤科，廣東佛山 528300

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）目前在臨床上廣泛使用，但會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，導(dǎo)管堵塞便是其中之一。文獻報道導(dǎo)管堵塞率為2.4%～7.4%[1-3]。2016年1月下旬，珠三角地區(qū)劇烈降溫，廣州城區(qū)出現(xiàn)有氣象記錄以來第一次降雪[4]。在此期間，我院PICC門診接診的腫瘤患者導(dǎo)管堵塞率明顯升高。天氣因素會否導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞率上升，此前未見報道。利用這次百年難遇的寒潮時機，對寒潮天氣與PICC門診患者導(dǎo)管堵塞的影響及相關(guān)因素進行分析，為低溫天氣下院外PICC患者的護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究包含導(dǎo)管堵塞率的比較和導(dǎo)管堵塞相關(guān)危險因素分析兩方面。

1.1.1 導(dǎo)管堵塞率的比較 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為惡性腫瘤；（2）置管后，每周一次定期到我院PICC門診進行護理；（3）在靜脈化療間歇期。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）未明確診斷為惡性腫瘤；（2）全部化療療程已結(jié)束超過1個月；（3）置管后，曾在外院進行過PICC護理；（4）未定期進行PICC護理。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，按患者就診的時間分為三組：寒潮前期組﹑寒潮期組和寒潮后期組。《寒潮等級》國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 21987-2008）將寒潮定義為：使某地的日最低（或日平均）氣溫24h內(nèi)降溫幅度≥8℃，或48h內(nèi)降溫幅度≥10℃，或72h內(nèi)降溫幅度≥12℃，而且使該地日最低氣溫≤4℃的冷空氣活動。根據(jù)中國氣象數(shù)據(jù)網(wǎng)的數(shù)據(jù)，順德2016年1月22 ～ 24日的72h內(nèi)最低氣溫由12℃降至0℃，符合寒潮的定義。至28日順德地區(qū)最低氣溫才回升至12℃以上。由于患者進行PICC護理的最長間隔為7d，因此本研究將從1月22日～ 2月3日接診的患者納入寒潮期組，共11個工作日（每周6天工作制）。相應(yīng)的，1月22日前11個工作日，即1月9日～ 1月21日接診的患者納入寒潮前期組；2月3日后11個工作日，即2月4日～ 2月22日接診的患者納入寒潮后期組。

三個組共納入患者422例。寒潮前期組136例，其中男79例，女57例，年齡21～82歲，平均（60.8±12.4）歲；疾病類型：結(jié)直腸癌38例，肺癌32例，乳腺癌18例，胃癌14例，淋巴瘤13例，鼻咽癌6例，食管癌6例，卵巢癌5例，其他腫瘤4例；置管靜脈：左貴要靜脈 26例，左正中靜脈 13例，左頭靜脈 7例，右貴要靜脈63例，右正中靜脈 21例，右頭靜脈6例；導(dǎo)管型號：巴德 4Fr 42例，美德康4Fr 94例。寒潮期組114例，其中男70例，女44例，年齡15～90歲，平均（57.8±13.7）歲；疾病類型：肺癌31例，結(jié)直腸癌26例，乳腺癌12例，淋巴瘤11例，胃癌9例，鼻咽癌8例，食管癌7例，卵巢癌7例，其他腫瘤3例；置管靜脈：左貴要靜脈19例，左正中靜脈3例，左頭靜脈11例，右貴要靜脈59例，右正中靜脈15例，右頭靜脈7例；導(dǎo)管型號：巴德 4Fr 34例，美德康 4Fr 80例。寒潮后期組172例，其中男98例，女74例，年齡30～86歲，平均（59.1±12.6）歲；疾病類型：肺癌43例，結(jié)直腸癌39例，乳腺癌22例，淋巴瘤15例，食管癌12例，卵巢癌12例，鼻咽癌10例，胃癌10例，其他腫瘤9例；置管靜脈：左貴要靜脈 33例，左正中靜脈16例，左頭靜脈16例，右貴要靜脈 72例，右正中靜脈 21例，右頭靜脈14例；導(dǎo)管類型：巴德 4Fr 70例，美德康 4Fr 102例。三個組在性別﹑年齡﹑疾病類型﹑置管靜脈和導(dǎo)管類型方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.1.2 導(dǎo)管堵塞相關(guān)危險因素分析 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入上述寒潮期組；（2）兩周內(nèi)在我院進行過凝血功能及血流變學(xué)試驗的檢驗；（3）能夠完成隨訪調(diào)查中的項目。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無凝血功能及血流變學(xué)試驗結(jié)果；（2）調(diào)查過程中無法聯(lián)系。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，進入研究的患者共53例。發(fā)生導(dǎo)管堵塞的18例患者為病例組，男9例，女9例，年齡30～68歲，平均（52.6±11.1）歲。未發(fā)生導(dǎo)管堵塞的35例患者為對照組，男22例，女13例，年齡28～80歲，平均（55.3±13.0）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 導(dǎo)管堵塞率 導(dǎo)管堵塞的定義為不能同時滿足導(dǎo)管回抽回血順利和推注液體順利兩個條件。由于存在同一患者在不同時期均有PICC護理記錄的情況，如患者發(fā)生導(dǎo)管堵塞，則計入發(fā)生堵塞時所在的組；如患者未發(fā)生導(dǎo)管堵塞，則在不同組會被重復(fù)計數(shù)，但在同一組只計數(shù)為1例。

1.2.2 導(dǎo)管堵塞相關(guān)危險因素 從門診護理記錄中獲取性別﹑年齡﹑導(dǎo)管留置靜脈﹑導(dǎo)管類型和導(dǎo)管脫出長度信息；從本院檢驗系統(tǒng)中查詢患者最近兩周內(nèi)血流變試驗中血漿粘度﹑紅細(xì)胞壓積﹑紅細(xì)胞聚集指數(shù)的數(shù)值和凝血功能檢驗中的凝血酶原時間﹑纖維蛋白原﹑D-二聚體的數(shù)值。每日導(dǎo)管接口暴露冷空氣中的大概次數(shù)﹑家中有無使用暖氣的信息，病例組患者在發(fā)生導(dǎo)管堵塞時，進行面對面的調(diào)查；對照組患者進行電話調(diào)查。

1.3 研究方法

導(dǎo)管堵塞率的研究對寒潮前期組﹑寒潮組和寒潮后期的導(dǎo)管堵塞率進行比較。導(dǎo)管堵塞相關(guān)危險因素的研究對寒潮期組內(nèi)的病例組和對照組患者進行調(diào)查，將調(diào)查內(nèi)容中的諸多因素進行多因素分析，篩選出相關(guān)的危險因素，然后再對這些危險因素進行單因素分析以進一步確認(rèn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

寒潮前期組﹑寒潮組和寒潮后期導(dǎo)管堵塞率的比較采用χ2檢驗，并進行組間兩兩比較。任意兩個組的發(fā)生率兩兩比較采用基于χ2分割法的修正ɑ'=a/（2k）+1，其中（2k）=k（k-1）/2，（2k）=k（k-1）/2K 為分組數(shù)（k=3），ɑ=0.05，因此 ɑ'=0.0125，相應(yīng)的χ2=6.24，即三組中任意兩組的發(fā)生率進行比較時，若χ2＞6.24，則P＜ɑ'，兩者發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義[5]。導(dǎo)管堵塞相關(guān)危險因素分析中，以導(dǎo)管堵塞的有無為因變量，其余觀察指標(biāo)為自變量，具體賦值見表1。采用Logistic回歸分析的方法進行多因素分析。Logistic回歸分析采用逐步前進法，步進概率為ɑ入=0.05，ɑ出=0.10。篩選出的相關(guān)危險因素再進行單因素分析，連續(xù)變量采用t檢驗，分類變量采用χ2檢驗。使用SPSS19.0進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 導(dǎo)管堵塞相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析中變量賦值

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管堵塞率比較

多組間的比較顯示，三個組導(dǎo)管堵塞發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。采用χ2分割的方法進行兩兩比較顯示寒潮期導(dǎo)管堵塞發(fā)生率均高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 三組患者PICC導(dǎo)管堵塞率的比較[n（%）]

表3 三個組導(dǎo)管堵塞率的兩兩比較

2.2 導(dǎo)管堵塞相關(guān)危險因素分析

2.2.1 多因素分析 采用二元Logistic回歸進行分析，所得模型系數(shù)檢驗結(jié)果P=0.000，廣義決定系數(shù)R2=0.345。最后納入模型中的因素是導(dǎo)管脫出長度（P=0.001，OR=1.987，95%CI：0.967 ～ 4.080），OR值大于1，為危險因素，見表4。

表4 導(dǎo)管堵塞相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析

2.2.2 單因素分析 病例組導(dǎo)管脫出程度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。導(dǎo)管脫出程度與導(dǎo)管堵塞的發(fā)生呈線性關(guān)系（線性檢驗χ2=13.368，線性檢驗 P=0.000），見表 5。

表5 導(dǎo)管脫出長度的單因素檢驗[n（%）]

3 討論

3.1 寒潮時PICC門診腫瘤患者導(dǎo)管堵塞率升高

極端天氣對社會生產(chǎn)﹑生活等各方面產(chǎn)生巨大的影響，也同樣影響PICC并發(fā)癥的發(fā)生率，如高溫天氣可導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生率增加[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，寒潮天氣時，PICC門診接診的化療間歇期腫瘤患者導(dǎo)管堵塞率高于寒潮來臨前和結(jié)束后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。當(dāng)寒潮來臨時，需要采取相應(yīng)的護理措施，預(yù)防化療間歇期的腫瘤患者發(fā)生導(dǎo)管堵塞。

3.2 寒潮時導(dǎo)管堵塞與導(dǎo)管脫出有關(guān)，脫出程度越嚴(yán)重，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率越高

對寒潮期發(fā)生導(dǎo)管堵塞患者的相關(guān)危險因素進行多因素和單因素分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管脫出程度與導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率有關(guān),見表4，線性檢驗提示隨著導(dǎo)管脫出程度的增加，導(dǎo)管堵塞率增加（線性檢驗P=0.000，見表5）。說明在寒潮時，導(dǎo)管堵塞的高危人群是有導(dǎo)管脫出的患者，且脫出程度越嚴(yán)重，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率越高，尤其是導(dǎo)管脫出＞6cm的患者，其發(fā)生率高達87.5%。

3.3 導(dǎo)管脫出導(dǎo)致堵塞率上升的機制探討

腫瘤患者在治療間歇期，留置的PICC無法接受像住院期間一般的持續(xù)護理，只能每周返院護理1～2次，存在導(dǎo)管堵塞率升高的風(fēng)險[2]。有研究報道，導(dǎo)管堵塞的發(fā)生與導(dǎo)管留置時期﹑血液高凝狀態(tài)﹑封管方法﹑封管間隔﹑輸注藥物﹑血管腔內(nèi)壓力增高等因素有關(guān)[2，7-8]。而本研究三個組的患者均在我院PICC門診定期進行護理，因此不考慮是由護理本身的原因引起。通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，患者的血液學(xué)狀態(tài)，如血液粘度和凝血功能，也未對寒潮期患者導(dǎo)管堵塞的發(fā)生產(chǎn)生影響。三個組的PICC導(dǎo)管類型均為無瓣導(dǎo)管，無法得出導(dǎo)管瓣的存在是否有影響，但Johnston等[9]進行的一項隨機試驗顯示，三向瓣導(dǎo)管的使用與否并不影響導(dǎo)管堵塞率的發(fā)生。

導(dǎo)管堵塞主要是由于導(dǎo)管腔內(nèi)的血液成分形成栓塞。動物研究發(fā)現(xiàn)，將大鼠置于低溫環(huán)境中，去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ分泌增加，導(dǎo)致血壓升高，而且這種升高不能立即恢復(fù)正常[10]。在人群中的研究也發(fā)現(xiàn)氣溫與血壓呈負(fù)相關(guān)[11]。由于珠三角地區(qū)并沒有集中供暖，絕大部分患者也沒有使用暖氣。因此推測氣溫驟然下降的極端寒潮天氣使患者內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，血壓上升；同時由于導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管尖端向鎖骨下靜脈回縮，離開血流相對穩(wěn)定的區(qū)域。在兩種因素的作用下，導(dǎo)管尖端所受壓力上升，血液易回流至體外導(dǎo)管，而體外導(dǎo)管的溫度較體內(nèi)明顯下降，使血液成分易凝結(jié)成塊，使導(dǎo)管容易發(fā)生堵塞。

3.4 預(yù)防措施

根據(jù)上述結(jié)果，寒潮時預(yù)防導(dǎo)管堵塞的措施主要是盡量避免導(dǎo)管脫出。當(dāng)寒潮天氣來臨時，可利用有效的健康管理方式進行健康教育，如叮囑患者避免劇烈運動或活動牽拉導(dǎo)管；定時返院進行護理等[12-14]。

研究資料顯示，未來我國南方地區(qū)寒潮冷空氣活動可能會增多[15]。珠三角地區(qū)未來仍可能出現(xiàn)氣溫急劇變化的寒潮天氣。當(dāng)出現(xiàn)氣溫驟然下降時，需盡量減少導(dǎo)管的脫出，從而降低導(dǎo)管堵塞率。

[1] Bertoglio S，F(xiàn)accini B，Lalli L，et al.Peripherally inserted central catheters (PICCs) in cancer patients under chemotherapy:A prospective study on the incidence of complications and overall failures[J].J SurgOncol，2016，113（6）：708-714.

[2] 余春華，李俊英，符琰，等.腫瘤患者PICC導(dǎo)管堵塞的影響因素及護理干預(yù)[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（32）：3873-3875.

[3] 吳紅娟，陳雪峰，張美英，等.腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析[J].中華護理雜志，2008，43（2）：134-135.

[4] 段昊書.“Boss級”寒潮影響究竟有多大[N].中國氣象報，2016-01-28(1).

[5] 孫振球，徐勇勇.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)[M].第3版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：121-123.

[6] 趙紅.高溫時期PICC置管患者靜脈炎的預(yù)防[J].中國臨床護理，2012，4（2）：122.

[7] 相學(xué)園，周婧，宮靜萍，等.PICC導(dǎo)管堵塞的原因及護理進展 [J].全科護理，2015，13（8）：683-685.

[8] 徐義鳳.PICC導(dǎo)管堵塞的相關(guān)因素分析及防治措施[J].護理實踐與研究，2009，6（18）：57-59.

[9] Johnston AJ，Streater CT，Noorani R，et al.The effect of peripherally inserted central catheter (PICC) valve technology on catheter occlusion rates--the 'ELeCTRiC'study[J].J Vasc Access，2012，13（4）：421-425.

[10] 張夏琨，周驥，張書余，等.模擬寒潮對高血壓疾病的影響實驗研究 [J].氣象，2014，40（6）：754-758.

[11] 王淑琴，劉德義，高興斌.高血壓病患者血壓的季節(jié)性變化與氣象因素相關(guān)性的前瞻性研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（6）：1570-1574.

[12] 范愛飛，李九群，丁小容，等.PICC門診帶管患者常見護理問題原因分析與處理[J].國際護理學(xué)雜志，2010，29（5）：786-788.

[13] 包滿珍，邰安婷.PICC置管患者出院后并發(fā)癥的原因分析及對策 [J].護理學(xué)報，2013，20（8B）：58-60.

[14] 鄭艷，張慶慶，唐英，等.網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康管理在腫瘤化療間歇期PICC帶管患者中的應(yīng)用研究[J].護理學(xué)報，2015，22（9）：9-12，13.

[15] 朱晨玉，黃菲，石運昊，等.中國近50年寒潮冷空氣的時空特征及其與北極海冰的關(guān)系[J].中國海洋大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2014，44（12）：12-20.