鄭桂梅 朱丹華 許夏燕 王振興 歐陽愛云 曹偉靈

深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室，廣東深圳 518000

糖尿病是由于機體糖代謝紊亂而引發(fā)的一種臨床上常見的內(nèi)分泌疾病，同時也是慢性終身性疾病[1]。糖尿病在我國的發(fā)病率正在日益增長，2010年我國糖尿病的發(fā)病率達到了11.6%，意味著我國約1.5億人口患有糖尿病。糖尿病發(fā)展到后期會引發(fā)多器官的并發(fā)癥而導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身性疾病，對患者的生活質(zhì)量也會造成嚴(yán)重的影響，還會對患者的健康和生命帶來嚴(yán)重的威脅。因此，在糖尿病患者發(fā)病的早期階段，對患者的藥學(xué)服務(wù)采取合適的管理模式至關(guān)重要。目前大多數(shù)醫(yī)院對糖尿病患者的藥物治療都是靠患者的自覺性來服藥，這是遠遠不夠的，以奧馬哈為框架的個性化管理則可以針對患者個體來制定用藥方案，通過護理人員的護理措施來督促患者正確﹑按時服藥，可有效延緩患者的病情，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率[2]。研究結(jié)果顯示通過選用奧馬哈原則對糖尿病患者進行藥學(xué)服務(wù)能夠針對患者的健康管理溝通交流﹑改變患者習(xí)慣行為的教育等活動，提高患者的健保意識，從而降低使用藥品費用，減輕患者家庭及社會的經(jīng)濟負擔(dān)。本文主要比較奧馬哈系統(tǒng)為框架的個性化管理與常規(guī)管理在糖尿病患者早期用藥中的應(yīng)用效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年5～10月收治的糖尿病患者100例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意后將其隨機分為兩組，每組各50例，分別標(biāo)記為觀察組和對照組。觀察組50例患者中男28例，女22例，最低年齡35歲，最高年齡73歲，平均（45.1±2.5）歲；病程最短1年，最長12年，平均（5.3±2.1）年。對照組患者中男29例，女21例，最低年齡36歲，最高年齡76歲，平均（46.6±2.9）歲；病程最短2年，最長10年，平均（4.7±2.3）年。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）由WHO制定的糖尿病診斷準(zhǔn)則確診為糖尿?。唬?）無嚴(yán)重精神疾病或意識障礙，能溝通交流者；（3）自愿參加本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重的全身性疾病，如肝腎疾病﹑心腦血管疾病等；（2）糖尿病晚期已出現(xiàn)較多并發(fā)癥患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者用藥過程采取常規(guī)管理模式，由護理人員每天告訴患者用藥劑量﹑時間和療程等。觀察組患者用藥過程采取以奧馬哈系統(tǒng)為框架所構(gòu)建的個性化管理模式，由護士長﹑主治醫(yī)師和臨床藥師共同組成問題分類系統(tǒng)和評價系統(tǒng)，其中臨床藥師的作用最為重要，因為對于患者的具體用藥主要由臨床藥師制定[4]。由臨床藥師和護士共同組成干預(yù)系統(tǒng)，首先護士長﹑主治醫(yī)師和臨床藥師對護理人員日常給患者進行藥物護理的工作及患者藥物服用的具體情況提出需要改進的問題，然后由臨床藥師針對提出的問題制定解決的方案，包括患者服用哪種藥物最合適，在什么時候服用最合適，服用的劑量為多少最合適等；每個科室的配備專業(yè)的臨床藥師，臨床藥師對本科室的護理人員進行一定的培訓(xùn)，包括本科室常見疾病的用藥注意事項等，首次用藥指導(dǎo)為臨床藥師制定，并由臨床藥師對患者進行用藥交代，其余時間交由護理人員對患者實施，最后由臨床藥師﹑護士長和主治醫(yī)師評價干預(yù)后患者的臨床療效改善情況[5]。一般來說，個性化管理要求臨床藥師對患者的用藥情況有非常熟悉的掌握，包括什么時候患者應(yīng)該用什么藥，用藥劑量為多少，而不是由護理人員簡單的告訴患者某種藥每日用藥劑量和療程。針對一些用藥依從性差的患者則由臨床藥師利用其專業(yè)的知識親自向其耐心解釋藥物治療的重要性，主動與其多溝通交流，讓其積極配合治療。

1.3 療效評判與觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者的臨床療效﹑治療前后空腹血糖﹑餐后2h血糖﹑用藥依從性和并發(fā)癥發(fā)生率及成本-效果分析。臨床療效評判標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者的血糖水平有顯著下降，用藥依從性良好，無并發(fā)癥發(fā)生；有效：患者的血糖水平有所下降，用藥依從性一般，無并發(fā)癥發(fā)生；無效：患者的血糖水平無明顯下降甚至升高，用藥依從性差，有并發(fā)癥發(fā)生[6]。治療成本指治療過程中所消耗的所有成本之和，包括檢查費用﹑護理費用﹑藥品費用等。因為本研究的研究對象均為2型糖尿病患者，藥物控制一般采用二甲雙胍，阿卡波糖，格列齊特，DPP-4抑制劑，胰島素等，檢查費用是針對社區(qū)的所有患者統(tǒng)一監(jiān)測血糖，因此對照組和觀察組在藥物成本和檢查給用方面沒有顯著差異。對照組和對照組干預(yù)后新出的并發(fā)癥不一樣，治療費用也不一樣，但是這部分費用沒有辦法進行預(yù)估，我們按照統(tǒng)一治療費用標(biāo)準(zhǔn)進行衡量的話，制定并發(fā)癥的治療費用為1萬/人進行研究對比；本研究中主要考察干預(yù)前后對照組和觀察組患者占用醫(yī)務(wù)人員的時間成本。醫(yī)生的勞務(wù)成本按照醫(yī)生付出的勞動時間計算，每小時按照50元補貼，占用醫(yī)務(wù)人員的時間成本：對照組：435h×50元/h，成本為21750元；觀察組：786h×50元/h，成本為39300元。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組及對照組患者用藥后的臨床總有效率分別為96.00%﹑72.00%，兩組患者的臨床療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后空腹血糖、餐后2h血糖比較

干預(yù)后空腹血糖值為（5.8±0.3）mmol/L，與對照組干預(yù)后比較下降更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組干預(yù)后餐后2h血糖與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

表2 兩組患者空腹血糖、餐后2h血糖比較（± s， mmol/L）

表2 兩組患者空腹血糖、餐后2h血糖比較（± s， mmol/L）

組別 n 空腹血糖 餐后2h血糖干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 50 7.6±0.23 5.8±0.3 11.2±1.2 6.2±0.3對照組 50 7.4±0.2 6.6±0.4 12.0±1.6 7.8±0.4 t 0.43 2.21 0.31 2.37 P 0.67 0.03 0.76 0.02

2.3 兩組患者用藥依從性和并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者的用藥依從率為100.00%，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%；對照組患者的用藥依從率為80.00%，并發(fā)癥發(fā)生率為14.00%。兩組患者的用藥依從性和并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的用藥依從性和并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者治療的成本-效果分析

我們采用成本與效果的比值來分析成本-效果，對照組患者治愈率為72.00%，觀察組患者治愈率為96.00%。成本與效果比值的具體結(jié)果見表4。

表4 觀察組和對照組成本-效果分析

3 討論

隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展和居民生活水平的提高，人們的飲食中含糖量也在不斷升高，而現(xiàn)代人工作壓力的繁重和飲食的不規(guī)律等都導(dǎo)致了糖尿病的發(fā)病率正在逐年提升且發(fā)病人群也有年輕化的趨勢，2010年我國糖尿病的發(fā)病率達到了11.6%，意味著我國約1.5億人口患有糖尿病。糖尿病發(fā)展到后期會引發(fā)多器官的并發(fā)癥而導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身性疾病，對患者的健康與生命安全造成嚴(yán)重的威脅，且由于糖尿病患者在飲食和活動方面均會受到較大的限制，對患者的生活質(zhì)量也會造成嚴(yán)重的影響[7-8]。目前大多數(shù)醫(yī)院對糖尿病患者的藥物治療都是靠患者的自覺性來服藥，這是遠遠不夠的，以奧馬哈為框架的個性化管理則可以針對患者個體來制定用藥方案，通過臨床藥師指導(dǎo)護理人員來督促患者正確﹑按時服藥，可有效延緩患者的病情，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率[9-10]。

奧馬哈系統(tǒng)（Omaha System）是由北美護理協(xié)會認可的美國標(biāo)準(zhǔn)化護理語言之一，它由問題分類系統(tǒng)﹑干預(yù)系統(tǒng)和結(jié)果評價系統(tǒng)所組成，主要是先針對患者的臨床癥狀提出在對患者進行藥物護理的過程中需要改進的問題，然后通過干預(yù)措施來解決提出的問題，最后對患者臨床癥狀的改善效果作一個總體的評價[11-12]。奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于糖尿病患者藥學(xué)服務(wù)中的原則是臨床藥師必須嚴(yán)格控制患者的服藥質(zhì)量，在規(guī)定的時間內(nèi)服用規(guī)定的藥物，不能出現(xiàn)任何忘記服藥﹑服藥劑量不夠或超出的現(xiàn)象[13]。

本研究的研究對象中，其中一例患者王某，女，47歲，治療期間因糖尿病引發(fā)的多飲﹑多食﹑多尿等癥狀導(dǎo)致其情緒暴躁，高額的治療費用使其心理負擔(dān)大，每天定時的藥物治療也讓其不能很好的配合，一度導(dǎo)致其病情控制效果不是很好。在由我院臨床藥師的耐心宣教下，使其明白藥物治療對其病情控制的好處，加上護理人員的心理疏導(dǎo)，大大提高了其用藥依從率，一個月后，其血糖水平也較之前有顯著改善[14]。本文的研究結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床總有效率為96.00%，而對照組患者的臨床總有效率為72.00%，可見在對患者的藥學(xué)服務(wù)中應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)為框架的個性化管理能顯著提高患者的臨床療效。后期觀察組患者僅出現(xiàn)2例并發(fā)癥，肝腎疾病和心腦血管疾病分別1例，而對照組患者出現(xiàn)了7例并發(fā)癥，肝腎疾病3例，心腦血管疾病4例，并發(fā)癥發(fā)生率分別是4.00%和14.00%，可見應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)為框架的個性化管理還能顯著降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，除此之外，觀察組的用藥依從率也顯著高于對照組患者[15-16]。

雖然我們成本-效果研究方面初步得出了奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于糖尿病患者藥學(xué)服務(wù)中效果更佳，經(jīng)濟成本更低的結(jié)論，但是在我們的研究中僅關(guān)注了醫(yī)務(wù)人員干預(yù)過程中的成本和并發(fā)癥的成本，沒有計算用藥成本，檢查費用費用等，成本計算不全面，有待于進一步的提高和完善。

因此，筆者認為以奧馬哈系統(tǒng)為框架所構(gòu)建的個性化管理在糖尿病患者藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用具有很好的臨床效果，且能有效提高患者用藥的依從性并降低藥物并發(fā)癥發(fā)生率，降低使用藥品費用，減輕患者家庭及社會的經(jīng)濟負擔(dān)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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