范華榮

山東省濱州市沾化區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，山東濱州 256800

剖宮產產后疼痛是常見的臨床表現(xiàn)，輕度疼痛一般可自行緩解，但如果出現(xiàn)持續(xù)性的疼痛，會使產婦焦慮﹑煩躁不安，情緒，從而影響產婦泌乳以及產后恢復情況[1]。因此，如何控制剖宮產產后疼痛成為了一項臨床需要解決的問題。右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜作用。舒芬太尼（sufentanil，SUF）主要作用于μ阿片受體，為強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。本研究采取右美托咪啶復合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛對剖宮產產后的鎮(zhèn)痛效果分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院2015年3月～2017年3月行剖宮產并自愿采取術后鎮(zhèn)痛的產婦124例，其中年齡20～35歲，平均（27.5±3.1）歲；體重60～83kg，平均（71.5±7.2）kg，孕周 37～ 40+2周，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師（ASA）體格情況分級為Ⅰ～Ⅱ級[2]。所有產婦均為初產婦，無其他并發(fā)癥，無藥物過敏史。將124例產婦編號，隨機分為對照組單用舒芬太尼和實驗組右美托咪啶復合舒芬太尼，每組62例。兩組產婦在一般資料中比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者均知曉本研究目的﹑過程及意義，簽署知情同意書，本研究得到我院倫理委員會支持。

1.2 麻醉方法

所有產婦均采取硬腰聯(lián)合麻醉下行剖宮產術。使用硬膜外和腰椎聯(lián)合穿刺包（江蘇華星，國藥準字2013第3660260號）在產婦左側位下行L2～3或L3～4進行硬膜外穿刺，穿刺成功后，向蛛網膜下腔注入0.89%的羅哌卡因 （宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，H20103636）2mL，并進行硬膜外置管調節(jié)麻醉平面。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

手術結束前接PCIA泵，對照組單用舒芬太尼0.04μg/（kg·h）和實驗組右美托咪啶（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，H20110097）0.04μg/（kg·h）聯(lián)合舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，H20054256）0.04μg/（kg·h），向患者介紹 PCIA使用方法和注意事項，若鎮(zhèn)痛效果不明顯，可自行按鍵給藥，每次時間為15min。

1.4 觀察指標

于手術結束后 2﹑6﹑12﹑24﹑48h 內監(jiān)測：（1）采用舒適評分（bruggrmann comfort scale，BCS），0 分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸時亦無痛；4分為咳嗽時亦無痛。（2）視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）：該法比較靈敏，有可比性。在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。（3）Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準，1分為煩躁不安；2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應敏捷；4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分為入睡，對呼叫反應遲鈍；6分為深睡，對呼叫無反應[3]。（4）記錄患者自行按PCIA鍵給藥的次數(shù)。（5）記錄術后48h的不良反應，如惡心﹑嘔吐﹑心動過緩以及尿潴留。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組產婦產后鎮(zhèn)痛評分比較

在術后 2﹑6﹑12﹑24﹑48h，研究組鎮(zhèn)痛效果要比對照組鎮(zhèn)痛舒適度更好（P＜0.05），見表1；并且隨著時間延長，鎮(zhèn)痛舒適度評分逐漸增加，鎮(zhèn)痛效果評分逐漸降低（P＜0.05），見表2。

表1 兩組產婦舒適評分比較（± s，分）

表1 兩組產婦舒適評分比較（± s，分）

組別 n 2h 6h 12h 24h 48h對照組 62 0.52±0.40 0.87±0.55 1.08±0.38 1.25±0.42 2.12±0.57研究組 62 1.05±0.52 1.24±0.67 1.49±0.55 1.99±0.69 2.58±0.88 t 1.789 1.889 1.777 2.009 2.121 P 0.038 0.036 0.037 0.034 0.031

表2 兩組產婦疼痛視覺模擬評分比較（± s，分）

表2 兩組產婦疼痛視覺模擬評分比較（± s，分）

組別 n 2h 6h 12h 24h 48h對照組 62 2.95±0.68 2.28±0.45 1.58±0.47 1.24±0.42 1.01±0.62研究組 62 2.64±0.57 2.01±0.44 1.16±0.35 0.81±0.33 0.55±0.39 t 1.689 1.690 1.722 1.814 1.998 P 0.048 0.045 0.043 0.036 0.035

2.2 兩組產婦術后鎮(zhèn)靜Ramsay效果評分比較

兩組產婦術后鎮(zhèn)靜Ramsay效果評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3 兩組產婦產后自主按PCIA鍵次數(shù)比較

對照組PCA鍵按壓次數(shù)為（28.6±6.8）次，研究組按壓次數(shù)為（19.5±3.1）次，研究組按壓次數(shù)明顯少于對照組（t=7.215，P=0.00），見表 4。

表3 兩組產婦術后鎮(zhèn)靜Ramsay效果評分比較（± s，分）

表3 兩組產婦術后鎮(zhèn)靜Ramsay效果評分比較（± s，分）

組別 n 2h 6h 12h 24h 48h對照組 62 2.44±0.58 2.84±0.57 2.71±0.55 2.60±0.29 1.47±0.18研究組 62 2.57±0.54 2.98±0.58 2.79±0.48 2.51±0.36 1.58±0.37 t 0.689 0.515 0.560 0.678 0.775 P 0.078 0.089 0.085 0.077 0.071

表4 兩組產婦產后自主按PCIA鍵次數(shù)比較（± s，次）

表4 兩組產婦產后自主按PCIA鍵次數(shù)比較（± s，次）

組別 n PCA鍵按壓次數(shù)對照組 62 28.6±6.8研究組 62 19.5±3.1 t 7.215 P 0.000

2.4 兩組產婦產后48h的不良反應比較

對照組產婦出現(xiàn)惡心7例，嘔吐9例，要多于研究組的惡心 1例（χ2=5.915，P=0.035），嘔吐 4例（χ2=4.4101，P=0.042），而對照組產婦出現(xiàn)心動過緩有1例，而實驗組出現(xiàn)了7例，兩組比較有統(tǒng)計學意義（χ2=6.101，P=0.035）。見表 5。

表5 兩組產婦產后48h的不良反應比較[n（%）]

3 討論

剖宮產產后疼痛是臨床上常見的癥狀，而產后疼痛又是影響產婦產后恢復的一個重要因素。產婦發(fā)生產后疼痛的因素主要是由于剖宮產手術，對產婦肌肉組織造成損傷，使得產婦麻醉蘇醒后出現(xiàn)傷口疼痛；其次，產婦產后體內縮宮素和前列腺素水平增高，促進子宮肌纖維收縮而出現(xiàn)持續(xù)性的疼痛[4-8]。那么如何來減輕剖宮產產后疼痛已經成為了產科醫(yī)師高度關注的問題[9]。PCA是一種新型鎮(zhèn)痛藥給藥裝置[10]?；颊吲鍘л斠嚎刂蒲b置，當意識到疼痛時，通過控制器將一次鎮(zhèn)痛藥物注入體內，從而達到止痛目的。PCA是現(xiàn)代疼痛治療的較好方法，是術后疼痛治療的重要手段。PCIA是利用PCA裝置經靜脈途徑用藥，操作容易，起效快，適用范圍較廣。右美托咪啶是α2-腎上腺素受體激動劑，通過激動突觸前膜α2受體，抑制了去甲腎上腺素的釋放，并終止了疼痛信號的傳導；通過激動突觸后膜受體，右美托咪定抑制了交感神經活性從而引起血壓和心率的下降；與脊髓內的α2受體結合產生鎮(zhèn)痛作用時，可導致鎮(zhèn)靜及焦慮緩解[11-12]。舒芬太尼主要作用于μ阿片受體。其親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過血腦屏障，與血漿蛋白結合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小，雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強，因而不僅鎮(zhèn)痛強度更大，而且作用持續(xù)時間也更長[13-15]。聯(lián)合應用右美托咪啶以及舒芬太尼，可以起到起效快，鎮(zhèn)痛效果佳的目的。本實驗結果表明聯(lián)合應用右美托咪啶以及舒芬太尼來進行剖宮產產后鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于單用舒芬太尼（P＜0.05），且鎮(zhèn)靜效果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），同時，與對照組相比，聯(lián)合應用右美托咪啶以及舒芬太尼的PCA鍵按鍵次數(shù)明顯減少（P＜0.05），這表明，聯(lián)合應用右美托咪啶以及舒芬太尼可能具有疊加或者相輔相成的作用，以此來減少剖宮產產后疼痛的發(fā)生，且沒有過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生，對于解決剖宮產產后疼痛提供了新的思路。對照組產婦出現(xiàn)惡心，嘔吐要多于研究組（P＜0.05），而對照組產婦出現(xiàn)心動過緩要低于實驗組（P＜0.05）。這可能是右美托咪定在某方面起了作用，但是兩組都未出現(xiàn)嚴重不良反應。

綜上所述，聯(lián)合應用右美托咪定以及舒芬太尼可以減少產婦剖宮產產后疼痛，且對鎮(zhèn)靜作用無影響，同時，右美托咪定可以減輕產婦術后的惡心嘔吐等癥狀，雖然其也會減弱心率，但不會出現(xiàn)嚴重不良預后。

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