孫 妍 楊學(xué)敏 嚴(yán)海燕

廣東省東莞市婦幼保健院，廣東東莞 523000

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是指有剖宮產(chǎn)史孕婦，孕囊或胚胎著床于子宮下段，剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠，也是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。處理不及時﹑不當(dāng)可引起嚴(yán)重出血﹑子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命，因此早期準(zhǔn)確診斷并積極的選擇合適的治療方法至關(guān)重要[2]。本研究對比分析剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠實施超聲引導(dǎo)下聚桂醇剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶局部注射聯(lián)合清宮術(shù)與MTX肌肉注射聯(lián)合清宮術(shù)的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年6月～2017年6月間B超診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療及隨訪資料完整的患者58例，按隨機數(shù)字表法分為聚桂醇組（n=28）和甲氨蝶呤組（n=30）兩組，所有患者均有剖宮產(chǎn)史，患者年齡23～41歲，平均33歲。兩組患者的平均年齡﹑平均停經(jīng)天數(shù)﹑瘢痕部位肌層的厚度﹑術(shù)前血βHCG的水平﹑平均孕次﹑平均體質(zhì)指數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（± s）

表1 兩組患者一般情況比較（± s）

組別 n 平均年齡（歲） 平均停經(jīng)天數(shù)（d） 瘢痕部位肌層厚度（mm） 術(shù)前β-HCG（U/L）聚桂醇組 28 32.00±4.97 45.64±10.15 2.98±1.41 69585.49±73002.13甲氨蝶呤組 30 32.53±3.79 46.53±10.71 2.68±1.46 73079.43±65469.03 t-0.462 -0.324 0.566 -0.192 P 0.646 0.747 0.575 0.848

1.2 方法

所有患者均完善相關(guān)臨床檢查，包括血常規(guī)和凝血功能﹑碘過敏試驗，以及肝﹑腎功能檢查等[3-4]。聚桂醇組給予超聲引導(dǎo)下聚桂醇剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶局部注射聯(lián)合清宮術(shù)治療，術(shù)中在超聲引導(dǎo)下，利用21G一次性穿刺針對患者實施局部穿刺。于孕囊周圍以及周邊肌層實施聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，H20080445）注射，采用多點注射的方式，每點注射劑量3～15mL，總劑量不超過35mL。觀察超聲檢查結(jié)果，如果發(fā)現(xiàn)超聲下孕囊呈現(xiàn)出片狀或者環(huán)狀強化情況，且周圍血流明顯減少，則停止注射[4]。注射后3～24h，對患者實施常規(guī)清宮術(shù)治療[5]。甲氨蝶呤組給予MTX肌肉注射聯(lián)合清宮術(shù)治療。甲氨碟呤（澳大利亞Pfizer(Perth)Pty Limited，H20140207）注射劑量為1mg/kg，同時給予患者口服米非司酮（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20033551），服藥劑量為75mg/d[6]。治療7d，再次對患者實施β-HCG水平檢測，如果水平的下降率低于15%，則再次注射甲氨碟呤，至β-HCG下降率高于15%后對患者實施常規(guī)清宮術(shù)治療。清宮大出血患者及時行子宮動脈栓塞術(shù)補救。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者的術(shù)后1天血β-HCG水平以及住院觀察時間進(jìn)行觀察和統(tǒng)計[7]，并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)使用SPSS19.0軟件進(jìn)行處理，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率形式表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1天血β-HCG水平比較

聚桂醇組術(shù)后1天血β-HCG水平與甲氨蝶呤組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1天血β-HCG水平比較

2.2 兩組患者術(shù)后住院觀察時間比較

聚桂醇組術(shù)后住院觀察時間顯著短于甲氨蝶呤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后住院觀察時間比較（±s ，d）

表3 兩組患者術(shù)后住院觀察時間比較（±s ，d）

組別 n 住院觀察時間聚桂醇組 28 14.02±2.11甲氨蝶呤組 30 23.05±3.15 t 6.102 P 0.041

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠相當(dāng)于一種特殊的異位妊娠，胚胎長在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌肉層上。這些孕婦在懷孕早期一般無明顯不舒服，只有部分人出現(xiàn)陰道的不規(guī)則出血或者腹痛[8]。婦科醫(yī)生在臨床檢查時往往看到患者子宮大小與正常妊娠的子宮并無明顯區(qū)別，宮頸檢查也多無異常，因此很難發(fā)現(xiàn)[9-10]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠隨時可能發(fā)生不可控制的大出血 ，嚴(yán)重危害女性的健康甚至危及生命。為此，需要積極的做好相應(yīng)的診斷和治療。當(dāng)確診為子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠后，要根據(jù)部位﹑孕囊侵入子宮壁的深度及病灶等，以及患者對生育的不同要求來制定適宜的處理方案[11-13]。常規(guī)治療中，甲氨碟呤肌內(nèi)注射聯(lián)合清宮術(shù)治療是應(yīng)用較多的治療方法[14]。近年來，超聲引導(dǎo)下的介入診療以其微創(chuàng)﹑安全﹑高效﹑廉價等優(yōu)點受到患者的歡迎，可作為一種新技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床[15]。以往一些患者通過研究指出，對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，通過對其實施超聲引導(dǎo)下的介入治療可以獲得理想的臨床效果[16]。本次研究結(jié)果顯示，聚桂醇剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶局部注射聯(lián)合清宮術(shù)術(shù)后1d血β-HCG水平顯著高于甲氨蝶呤組，且聚桂醇組術(shù)后住院觀察時間顯著短于甲氨蝶呤組。即提示，超聲介入下聚桂醇注射聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效顯著，較之MTX肌注聯(lián)合清宮術(shù)治療具有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢。分析相關(guān)原因，是因為聚桂醇是一種硬化劑臨床應(yīng)用中，在注射后可直接損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)血栓形成，粘附于注射部位血管內(nèi)，繼而產(chǎn)生無菌性炎性病變和組織纖維化。而且注射劑增大了血管內(nèi)皮的接觸面，延長了接觸時間，可以達(dá)到快速硬化的效果。最終，纖維化條索代替病理性血管，導(dǎo)致病理性血管永久性閉塞，達(dá)到快速﹑有效硬化的目的。超聲引導(dǎo)下聚桂醇剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠多點局部注射后，使孕囊局部的淺表小面積血管產(chǎn)生一定的影響，促進(jìn)其快速硬化[17]。病灶局部血液循環(huán)受阻，繼而獲得理想的壓迫止血效果，減少后續(xù)清宮過程中的陰道出血量，獲得更好的治療效果，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，通過本次研究可以證實，超聲引導(dǎo)下聚桂醇剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶局部注射聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效顯著，較之MTX肌注聯(lián)合清宮術(shù)治療具有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢，該方案在促進(jìn)β-HCG水平的下降與復(fù)常方面具有肯定的效果。效果確切，故值得臨床廣泛應(yīng)用及推廣。但總體分析本次研究的入選病例數(shù)量有限，臨床觀察指標(biāo)較少，觀察時間有限。為此，關(guān)于超聲引導(dǎo)下聚桂醇剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶局部注射聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在臨床中的進(jìn)一步應(yīng)用效果，還有待在今后的研究中不斷增加病例數(shù)量﹑延長觀察時間，以獲得更多的研究結(jié)論。

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